心电图诊断要点与分析

心电图诊断要点与分析第1页，课件共107页，创作于2023年2月

第一节

临床心电图的基本知识

第2页，课件共107页，创作于2023年2月心脏特殊传导系统示意图第3页，课件共107页，创作于2023年2月R心脏除、复极与心电图关系示意图第4页，课件共107页，创作于2023年2月（一）心电图导联国际通用导联体系，称为“标准导联”，共包括12个导联。1、肢体导联：包括双肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。2、胸前导联：属单极导联。探查之正电极应放于胸前固负极均为设定的“无干电极”。第5页，课件共107页，创作于2023年2月心电图导联第6页，课件共107页，创作于2023年2月导联位置Vl：胸骨右缘第四肋间隙V2：胸骨左缘第4肋间隙V3：V2与V4的连线中点V4：左锁骨中线第五肋间V5：左腋前线与V4同一水平V6：左腋中线与V4同一水平锁骨中线腋前线腋中线V1V2V3V4V5V6第7页，课件共107页，创作于2023年2月第二节心电图的检测内容和正常数据第8页，课件共107页，创作于2023年2月（一）各波段时程与心率、振幅纸速：25mm/s，0.04s（即40ms）/mm，每分钟内的心动周期数，可根据60(s)除以每一心动周期的时距(s)（可取P-P或R-R间距）计算出来。定标电压：1mV，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。一、心电图图形描绘和检测第9页，课件共107页，创作于2023年2月常规心电图的波形组成和测量示意图第10页，课件共107页，创作于2023年2月二、心电图的测量：1，心率测量：次/分（1）心律齐时：HR=60（s）/P-P间期或R-R间期（s）HR=1500（小格）/P-P间期或R-R间期（小格）（2）心律不齐时：HR=6秒钟内心搏数*10HR=10秒钟内心搏数*6第11页，课件共107页，创作于2023年2月2、波形及波段的测量：(1)振幅（电压）：mv，以基线为准。正向波：测高度，从基线上缘测到波形顶端。负向波：测深度，从基线下缘测到波形底端。第12页，课件共107页，创作于2023年2月(2)时限（时间、宽度）：s，从波形（或波段）起点的内侧缘测至终点的内侧缘第13页，课件共107页，创作于2023年2月传统的单导联心电图的时限测量P波：选择P波最宽大的导联测量P波起点到终点。QRS波：选择QRS波最宽大的导联测量QRS波起点到终点。P-R间期：选择P波起点到QRS波起点最长的导联测量。Q-T间期：选择QRS波起点到T波终点最长的导联测量。第14页，课件共107页，创作于2023年2月（二）平均心电轴的检测每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。（目测法、作图法、查表法）第15页，课件共107页，创作于2023年2月平均心电轴的目测法第16页，课件共107页，创作于2023年2月二、正常心电图波形与正常值P波：a:ⅠⅡAVF直立，AVR倒置

b:电压在0.25MV以下，时限在0.10秒以内P-R间期：正常时限为0.12-0.20秒QRS波群：正常在0.10秒以内，Q波小于1/4R，小于3mm,时间小于0.04秒，不应有切迹。V1V2呈rS,不应有Q波.V5V6呈qR波ST段:正常情况下肢导联上移0.5-1.0mm，胸导联可上移2mm，凹面向上T波

1、方向2、振幅Q-T间期U波第17页，课件共107页，创作于2023年2月1、P波：（正常窦性P波）意义：代表两心房除极的电位变化。方向：PⅠ、Ⅱ、V4、V5、V6直立，PaVR倒置。形态：钝圆形，可有小切迹，其峰距<0.04s。时间（时限、宽度）：<0.12s振幅（电压、高度）：肢体导联，P<0.25mv

胸导联，P<O.20mv第18页，课件共107页，创作于2023年2月2、P-R间期：P波起点至QRS波起点。意义：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。时间（长度）：0.12~0.20s，随年龄、身材、心率变化。年龄增长、身材高大、心率减慢等，P-R延长，最长<0.22s。第19页，课件共107页，创作于2023年2月3、QRS波群：意义：代表两心室肌除极的电位变化。时间（时限、宽度）：*QRS时限：0.06~0.10s,形态：*QRS波命名原则：*QRS波形态特点：左室导联，右室导联，过渡导联，Q波等。第20页，课件共107页，创作于2023年2月QRS波的命名原则Q波（q波）

----起始向下的波；R波（r波）

----第一个向上的波；S波（s波）

----继R波后向下的波；R’波（r’波）----继S波后向上的波；S’波（s’波）----继R’波后向下的波；QS波----QRS波全部向下。第21页，课件共107页，创作于2023年2月第22页，课件共107页，创作于2023年2月⑤、q波:V1、V2无Q波,其他导联可有q波。一般胸导联q波自V3--V5可依次增大。

aVR可有Q波或呈QS型，III导联有时可有Q波，吸屏后减小正常q波符合以下条件

(1)V1、V2无Q波。

(2)时间：<0.04s(3)振幅(深度):<同导联中R波的1/4第23页，课件共107页，创作于2023年2月振幅:RⅠ<1.5mv

,RⅡ、Ⅲ、aVF<2.0mv,RaVR<0.5mv,

RaVL<1.2mv,RV1<1.0mv,RV5、V6<2.5mv,

左室综合电压:RV5+SV1<4.0mv(男),<3.5mv(女)

右室综合电压:RV1+SV5<1.05~1.2mv第24页，课件共107页，创作于2023年2月高电压：任一导联电压高于正常值。低电压:各肢体导联QRS波振幅（正向波与负向波的绝对值相加）

<0.5mv,或各胸导联QRS波振幅<0.8mv。第25页，课件共107页，创作于2023年2月急性肺栓塞第26页，课件共107页，创作于2023年2月4、S-T段：QRS波终点至T波起点间的线段。

意义：代表心室缓慢复极过程。

位置：一般在等电位上缓慢向上移行与T波前肢相连。正常人可有轻微向上或向下移位，*向上移位（抬高）<0.1mv，V1-V2<0.3mv，V3<0.5mv。*向下移位（压低）<0.05mv。第27页，课件共107页，创作于2023年2月第28页，课件共107页，创作于2023年2月5、T波：

意义：代表心室的快速复极过程的电位变化。

形态：圆钝高大，前后双肢不对称，前肢长、缓升，后肢短、陡降。振幅：一般在R波为主的导联上，T波应大于R

波的1/10。Tv5>Tv1。

第29页，课件共107页，创作于2023年2月方向：在R波为主的导联上，T波与QRS波主波方向一致。

TⅠ、Ⅱ、V4、V5、V6直立，TaVR倒置。

TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立，

TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。第30页，课件共107页，创作于2023年2月6、Q-T间期：QRS波起点至T波终点。意义：代表心室复极全过程的时间。时间：随心率改变，心率快时Q-T缩短。

Q-Tc正常值≤0.44s。第31页，课件共107页，创作于2023年2月7、u波：T波后0.02~0.04s出现的小波。意义：产生机制不明，多认为是心室舒张期

膜电位震荡的后继电位。方向：一般与同导联T波方向一致。振幅：低于同导联T波。

U波明显增高-------血钾过低U波倒置------高血钾和心肌缺血等第32页，课件共107页，创作于2023年2月第33页，课件共107页，创作于2023年2月*正常窦性心律示例*第34页，课件共107页，创作于2023年2月第三节心房、心室肥大第35页，课件共107页，创作于2023年2月一、左房扩大诊断要点

1.Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，超过0.11秒；2.P波多呈双峰型，峰间距大于0.04秒；3.V1导联中P波电压增高，超过2毫米，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中P波终末电势(PTF-V1)增大。第36页，课件共107页，创作于2023年2月二、右房扩大诊断要点

1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波异常高尖，电压超过2.5毫米；2.Ⅰ、aVL导联中P波低平或倒置；3.V1、V2导联中P波形态不定，多高尖耸立，少数呈现低平或倒置；4.P波时间仍在正常范围内。

第37页，课件共107页，创作于2023年2月三、左室肥厚的诊断要点

1.QRS波群电压的改变

(1)RV5或RV6电压超过25毫米；

(2)RV5+SV1综合电压超过40毫米(女性超过35毫米)

(3)RⅠ电压超过15毫米；

(4)RⅠ+SⅢ综合电压超过25毫米；

(5)RaVL电压超过12毫米或RaVF电压超过25毫米2.QRS间期及室壁激动时间的变化

(1)QRS间期延长超过0.10秒；

(2)V5或V6的室壁激动时间延长，超过0.05秒；3.ST-T改变

(1)V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超过0.50毫米，T波低平、双向或倒置；

(2)TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10；

(3)V1导联ST段上移，T波多高耸或直立；4.QRS电轴常显示电轴左偏，大多在-100以上

第38页，课件共107页，创作于2023年2月第39页，课件共107页，创作于2023年2月四、右室肥厚的诊断要点1.QRS波群电压的改变(1)RV1电压超过10毫米；

(2)RV1+SV5综合电压超过12毫米；

(3)R1R/S大于1，V5R/S小于1；

(4)V1呈qR波形；

(5)显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形（6）RaVR电压超过5毫米；

(7)aVR导联R/S大于1；2.QRS间期及室壁激动时间的变化

(1)QRS间期多正常，右室壁显著肥厚者，QRS间期可超过0.10秒；

(2)V1室壁激动时间延长超过0.03秒；3.ST-T改变(1)V1、V2、V3导联中ST段下移超过0.5毫米，T波倒置；

(2)Ⅱ、Ⅲ导联亦多出现ST段下移及T波低平或倒置；

(3)V5导联ST段上移及T波高耸直立；4.QRS电轴常显示电轴右偏，大多在+1100以上第40页，课件共107页，创作于2023年2月（3）II、III、aVF、V1-V3导联T波倒置；诊断：右心室肥大伴劳损第41页，课件共107页，创作于2023年2月第四节心肌缺血典型缺血型ST段压低近似缺血型ST段压低J点压低型ST段变化损伤型ST段抬高缺血型T波变化第42页，课件共107页，创作于2023年2月

1、典型缺血型ST段改变：水平型、下垂型、下斜型压低≥0.05mv。第43页，课件共107页，创作于2023年2月

2、近似缺血型ST段改变：

------近似水平型ST段压低第44页，课件共107页，创作于2023年2月3、J点压低型ST改变：J点压低，迅速回升至基线。也可见于正常人。第45页，课件共107页，创作于2023年2月4、损伤型ST段改变：ST段弓背抬高，与直立T波形成向上的单向曲线。可能是心外膜损伤形成向外的ST向量。常见于变异型心绞痛和急性心肌梗死。第46页，课件共107页，创作于2023年2月5、缺血型T波改变：冠状T：倒置的、双肢对称的T波。可能是心外膜缺血导致复极顺序改变，由心内膜先复极，向心外膜推进，产生与正常相反的心电向量。直立“冠状T”：高大直立的、双肢对称的T波。可能是心内膜缺血时复极延缓，致心外膜复极电量更占优势。第47页，课件共107页，创作于2023年2月第48页，课件共107页，创作于2023年2月（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。二、心肌缺血的心电图表现第49页，课件共107页，创作于2023年2月第50页，课件共107页，创作于2023年2月第五节、急性心肌梗死（AMI）

（AcuteMyocardialInfarction）第51页，课件共107页，创作于2023年2月心肌梗死导致心室复极改变（ST-T）和除极改变（QRS波）。ECG的特征性改变及其演变规律是急性心肌梗死的主要确诊依据，也是反映心肌梗死部位、范围、严重程度、病程进展及推测预后的主要依据。第52页，课件共107页，创作于2023年2月（一）AMI基本图形1、“缺血型”T波：“冠状T”正对病变区导联的图形：心内膜缺血：高大直立的T波，“直立

的冠状T”。

心外膜缺血：“冠状T”。第53页，课件共107页，创作于2023年2月2、“损伤型”ST段：（1）面对损伤区的导联或心外膜损伤：弓背向上的ST段抬高，形成单向曲线。（2）相对于损伤面的导联或心内膜损伤：ST段压低。第54页，课件共107页，创作于2023年2月3、“坏死型”Q波：仅在透壁性梗死时面对梗死区的导联出现。满足于下列任一条（1）Q波时间≥0.04s;（2）Q波深度≥本导联R波1/4。（3）其他：Q波出现切迹；V1出现Q波等。第55页，课件共107页，创作于2023年2月临床意义：1、三种特征性图形改变，单独哪一种改变都不能明确诊断心梗，如三种图形同时出现在同一个ECG上，诊断基本可以成立，但分期要根据临床、心肌酶以及ECG的动态变化。2、某些非心梗病变，也可引起冠状T、ST段抬高、异常Q波等改变。诊断急性心肌梗塞不能靠一次ECG检查结果确定，需动态观察。第56页，课件共107页，创作于2023年2月三、心肌梗塞的定位诊断IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）第57页，课件共107页，创作于2023年2月第58页，课件共107页，创作于2023年2月第59页，课件共107页，创作于2023年2月第60页，课件共107页，创作于2023年2月陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例第61页，课件共107页，创作于2023年2月第六节心律失常第62页，课件共107页，创作于2023年2月心律失常概念：心脏激动的起源异常和/或传导异常，统称心律失常。最多表现为心率和节律异常。激动起源异常：（1）窦房结发放激动的频率或节律异常；（2）起源点改变：异位心搏或异位心律。激动传导异常：（1）传导速度异常；（2）传导途径异常；（3）意外传导。第63页，课件共107页，创作于2023年2月心律失常分类第64页，课件共107页，创作于2023年2月一、正常窦性心律和窦性心律失常

第65页，课件共107页，创作于2023年2月第66页，课件共107页，创作于2023年2月第67页，课件共107页，创作于2023年2月第68页，课件共107页，创作于2023年2月第69页，课件共107页，创作于2023年2月第70页，课件共107页，创作于2023年2月二、异位心律失常:非窦性（一）期前收缩（prematurebeat）：早搏,异位的提前激动。产生机制：折返、触发、异位起搏点兴奋性增高等。分类：#根据起源部位分为：室早、房早、交界性#根据起源点数目分为：单源性、多源性第71页，课件共107页，创作于2023年2月#根据早搏数量分为：偶发性、频发性早搏。#根据早搏临床意义分为：良性、恶性（复杂性、高危性）早搏；功能性、器质性；生理性、病理性等。第72页，课件共107页，创作于2023年2月常用的ECG诊断术语：#联律间期(couplinginterval：提前的异位搏动与其前面窦性心搏之间的时距。第73页，课件共107页，创作于2023年2月代偿间期(compensatorypause)：提前的异位搏动前面和后面的窦性心搏之间时距。完全性代偿间期(completecompensatorypause)：代偿间期=2倍窦性周期；不完全性代偿间期(incompletecompensato-rypause)：代偿间期<2倍窦性周期。第74页，课件共107页，创作于2023年2月二联律（bigeminy）：窦性心搏和提前的异位心搏交替出现，连续3对以上形成的心律。第75页，课件共107页，创作于2023年2月三联律（trigeminy）：2个窦性心搏和1个早搏交替出现，连续3次以上形成的心律。第76页，课件共107页，创作于2023年2月1、室性早搏第77页，课件共107页，创作于2023年2月2、房性早搏第78页，课件共107页，创作于2023年2月第79页，课件共107页，创作于2023年2月第80页，课件共107页，创作于2023年2月心房颤动第81页，课件共107页，创作于2023年2月心房扑动诊断要点

1.各导联P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；3.F波的频率一般为250～350次/分；小儿常在300次/分以上；4.F：R比例多为2：1，故心室率一般在140～160次/分；5.QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。

第82页，课件共107页，创作于2023年2月阵发性室上性心动过速1.理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。；2.

QRS波群时间、形态正常或大致正常，心室率160～220次/分；3.逆行型P波可能位于QRS波群之前或其后；4.发作与终止突然

第83页，课件共107页，创作于2023年2月第84页，课件共107页，创作于2023年2月阵发性室性心动过速1.室性早搏连续出现在三次以上；2.QRS波群呈宽大畸形，心室率140～180次/分，很少超过180次/分；但小儿可在200次/以上。3.RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者；4.逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1：1传导或2：1传导，RP间期>0.20秒；5.窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波

第85页，课件共107页，创作于2023年2月第86页，课件共107页，创作于2023年2月第87页，课件共107页，创作于2023年2月尖端扭转性室速1.发作时呈室性心动过速特征；2.增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。3.每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。第88页，课件共107页，创作于2023年2月第89页，课件共107页，创作于2023年2月心室停搏第90页，课件共107页，创作于2023年2月三、传导异常：

1、传导速度异常：干扰、阻滞

2、传导途径异常：旁路

3、意外传导：超常现象等等引起的心律失常。第91页，课件共107页，创作于2023年2月第92页，课件共107页，创作于2023年2月3、房室传导阻滞（AVB，AtrioventricularBlock）：

第93页，课件共107页，创作于2023年2月第94页，课件共107页，创作于2023年2月第95页，课件共107页，创作于2023年2月第96页，课件共107页，创作于2023年2月三度（完全性）房室传导阻滞（thir