外科患者营养代谢支持的护理-营养代谢支持的护理

外科患者营养代谢支持概述

患者，男，56岁。食管癌晚期，病人极度衰弱，癌肿导致吞咽困难，无法正常进食。查体:神志清楚，消瘦，贫血，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸运动减弱，移动性浊音阳性。工作任务:1.对该病人进行正确的护理评估并提出护理诊断。2.你如何对病人进行营养支持的护理。一、外科病人代谢特点二、外科病人营养需求三、营养支持途径外科营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。疾病、手术、禁食、进食不足、创伤、感染使机体处于严重分解代谢，导致病人营养不良。1.

禁食、饥饿时的代谢特点：在饥饿状态下，外源性供能已停止。机体糖原的储备仅能供12h之用，肝糖原分解成葡萄糖，形成内源性供能，最多不超过24h。在饥饿初期，蛋白质分解加速，通过糖异生过程来补充血糖来源。在饥饿后期，脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿时重要的供能方式。长期的饥饿，可造成人体代谢紊乱，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，严重者可致患者死亡。2.创伤、感染后的严重创伤或感染时，机体处于应激状态交感神经兴奋增加肾上腺素、去甲肾上腺素、促肾上腺素皮质激素增多，胰岛素分泌减少，机体处于高分解状态。变化特征1.糖原分解和糖异生，形成高血糖2.蛋白质分解加速，出现负氮平衡3.脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但是未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进行4.水、电解质及酸碱平衡失调临床表现：体重减轻、肌肉萎缩、创面扩大、伤口不愈合及低蛋白血症等机体所必须的营养素包括糖、脂肪、蛋白质、维生素、水及无机盐六大类，其中糖、脂肪、蛋白质是生命活动的重要能量来源。主要由食物中糖、蛋白质、脂肪三大营养素提供。正常成人一般每日约需能量7535kJ,主要由食物中糖、蛋白质、脂肪三大营养素提供。糖类：是机体重要能量来源，占所需能量的55%。来源：每日膳食中的淀粉，成人每日生理需要量要至少自外源补给葡萄糖100~150g,人体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内缩合成糖原贮存起来：肝糖原、肌糖原脑组织主要依靠糖氧化提供能量，血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为3.9~6.1mmol/L。蛋白质：是人体结构的主要成分，提供机体的氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成。成人蛋白质需要量应占总热量的10~15%，外科病人应吃高蛋白膳食。每日以150-200g为宜蛋白质生理功能主要包括:①构成组织细胞的主要成分，组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料②产生些生理活性物质：如酶、多肽类激素、神经递质以及免疫球蛋白等③氧化供能脂肪：是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。正常成人每日摄入50g即满足人体需要正常人饥饿、疾病等应缴状态下时，由脂肪供给的能量。禁食1~3日后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。4.维生素包括水溶性和脂溶性两大类水溶性维生素的毒性很低，体内不易储存。必须每日食物中各种维生素的不断补充。脂溶性维生素，鉴于补给过多出现毒性作用，并且脂溶性维生系可在肝脏中储存，因此对于营养状况良好的病人，术后一般的不作额外补充。骨折病人--VitD肝、胆外科病人--VitK

5.无机盐及微量元素

创伤后随着尿氮的丢失，铁、钾、镁、锌、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持续时间的长短，随创伤严重程度而异，术后及康复期皆应注意适应补充。应特别注意血清钾，因为缺钾常见于慢性消耗性疾病、营养不良、胃肠液丟失的病人。包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）肠内肠外选择的依据是：①患者的病情是否允许经肠道进食，禁食本身也是治疗。②胃肠道供给量是否可满足患者需要。③患者胃肠道功能是否紊乱。④患者有无肠外营养支持的禁忌。（一）肠内营养（enteralnutition，EN）是营养支持的首选途径。是指经口或胃肠道置管提供人体代谢所需营养的一种营养支持方法，肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理，也无明显的并发症。凡对不能或不愿经口进食，而胃肠功能良好者，可将喂饲管自鼻腔插入胃内、肠内进行管饲。原则：当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口1.适应证（1）胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入者，如昏迷病人、大面积烧伤、严重感染、大手术后及胃肠道功能正常的危重病人等。（2）意识障碍昏迷、无进食能力者。（3）胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病或肝肾功能衰竭。（4）慢性消耗性疾病。2.禁忌证

严重肠道感染腹泻消化道活动性出血肠梗阻病人3.输入途径：根据病情采用口腔或鼻饲。鼻胃管鼻十二指肠管或鼻肠管胃造瘘空肠造瘘：长期营养支持4、并发症（1）误吸：多发生在昏迷患者或患者有胃潴留，因呃逆、呕吐而致。（2）腹胀、腹泻：与输注的速度、营养液的浓度、温度以及是否污染有关。（二）肠外营养（parenteralnutrition，PN）

对由于不能经消化道摄取营养或长期摄入量不足并处于消耗状态的病人，通过周围静脉或中心静脉插管的输液技术输入每日所需的全部营养素，是营养治疗的一种方法。全肠外营养﹙TPN﹚：当患者被禁食，所需营养素均经静脉途径提供。（二）肠外营养（parenteralnutrition，PN）优点：

该方法不但能提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮的正、负平衡，伤口愈合和体重增加。1、适应证（一）凡需要维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入、超过5～7天或摄入不足的病人。（二）严重腹泻与顽固性呕吐的病人，消化道出血、穿孔和腹内感染。（三）大面积烧伤早期3～5天内，胃肠道功能受抑制，进食量减少；大面积烧伤时代谢率升高明显，丢失大量蛋白质；烧伤后并发胃肠道应激性溃疡、胰腺炎等都可应用肠外营养。1、适应证（四）严重感染、菌血症及大手术后这种病人处于强烈的应激高分解，同时消化功能受到抑制，不能经口进食，甚至出现休克、体液流失过多。急性肠道炎性疾病病人可有厌食、不同程度的发热及腹泻。（五）短肠综合征，因疾病小肠被切除70%以上的病。2、输入途径周围静脉：少于2周中心静脉：锁骨下静脉和颈内静脉置管肠外营养可快速改善营养状况改善蛋白质量能量平衡无误吸危险无胃肠道不耐受影响肠屏障功能易发生高血糖肠内营养符合生理状态保护肠屏障功能感染危险低可调节胰岛素分泌给药方便、费用低能量补充达标慢营养代谢支持的护理外科护理南华大学附属南华医院一、护理评估二、护理诊断/问题三、护理目标四、护理措施五、护理评价六、健康指导（一）健康史对患者的营养状态进行评估询问进食情况营养不良的程度与类型现病史及既往史（二）身体状况1）身高与体重：理想体重（kg）=身高（cm）-1052）三头肌皮皱厚度：脂肪储存情况3）上臂中部周长：肌肉储存情况（二）身体状况4）贫血表现5）水肿表现6）与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢（三）心理社会状况（四）辅助检查1、内脏蛋白测定血浆白蛋白：常用指标：低于35g/L提示营养不良，半衰期为20天。转铁蛋白：半衰期为8天，反应营养不良比白蛋白敏感。正常值为：2.0~2.5g/L。轻度营养不良：1.8~2.0g/L中度营养不良：1.6~1.8g/L重度营养不良：<1.6g/L前清蛋白：半衰期最短（2天），最能及时反应不良或恢复程度。正常值：0.18~0.45g/L。轻度营养不良：0.14~0.16g/L，

中度营养不良：0.10~0.14g/L，

重度营养不良：<0.10g/L（四）辅助检查2、免疫功能测定总淋巴细胞计数：低于1.5×109/L提示营养不良3、氮平衡测定氮平衡（g/d）=24h氮摄入-24h氮丧失量营养不良时呈负氮平衡1.

营养失调：低于机体需要量，与营养物质摄入不足或过度消耗有关。2.活动无耐力：与贫血、器官功能受损有关。3.

知识缺乏：缺乏外科营养代谢的相关知识。4.潜在并发症：误吸、感染、代谢紊乱、体液失调。1.病人营养状况得到改善，机体抵抗力增强，手术耐受力提高。2.病人治疗期间不发生并发症或发生后得到及时处理。3.病人了解外科营养支持的相关知识。（一）肠内营养支持病人护理1.体位：取合适体位并妥善固定喂养管有意识障碍、胃排空迟缓者或经鼻胃管、胃造瘘管输注营养液的病人喂养时取半卧位，上身及头部抬高15°～30°，喂养后1小时内尽量不搬动病人，以防反流和误吸。经十二指肠营养管或肠造瘘管滴注者可取自由体位。2.营养液使用：在无菌环境下配制，低温保存（<4℃）冰箱内，并在24小时内用完。以防细菌繁殖，引起腹泻及肠道感染。3.配置浓度：用管饲连续滴注时，开始病人常不易适应。应从低浓度开始，营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入，最初为12%浓度，逐日增加，3～4天后达到24%浓度。4.滴注速度：肠内营养液应用初期每小时以40～50ml的速度滴注，以后逐渐加快。一般每小时的进入量不超过l00ml。每天总液体量约2000ml。要避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻。如发生恶心、呕吐可减慢速度，或停止12～24小时。5.营养液的温度：滴注的营养液应恒定在38-40℃左右，如温度低于30℃会引起腹痛与腹泻。操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日6～8次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受操作简单易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐、吸入性肺炎等间断输注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注12～24h小肠内输注:20～40ml/h开始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重患者，空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受活动时间少6、肠内营养的输注方式7.注意事项（1）妥善固定鼻一胃管，防止胃内容物潴留；（2）病人可取半卧位，夜间或睡眠时可停止管饲，以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸；（3）营养液停输30分钟后，若抽液量>150ml，则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻导管灌注；7.注意事项（4）保持鼻胃饲管的通畅，以防任何原因导致的管腔阻塞；（5）输注导管应每天更换，否则易发生细菌污染。1.防治感染

：营养液的配制和保存营养液按无菌操作技术配制；配制的营养液在24小时内输完或保存于4℃冰箱内。TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染。2.置管过程严格无菌操作。3.做好导管护理：TPN导管必须专用，每天消毒静脉穿刺部位、更换敷料；若用3M透明胶布贴封者，胶布表面应标明更换日期观察局部有无红、肿、痛、热等感染征象，一旦发生，应及时拔除导管并常规作细菌培养。输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成。翻身时避免导管受压、扭曲或滑脱。4.保持导管通畅：衔接固定好导管和输液畅通注意防止输液中断、空气进入或接管脱落，否则可能引起气体栓塞。5.加强巡视：按医嘱调整滴注速度。营养液浓度也是由低至高、输入速度由慢到快，使病人在2～3日内逐渐适应。6.并发症的观察和护理（1）技术性并发症的观察及护理并发症：空气栓塞、气胸、血胸等。观察：呼吸情况。表现：主要有胸闷、呼吸困难等。护理：保持输液管密封，严防漏气、走空；空气栓塞时立即置患者于左侧卧位并报告医生处理。6.并发症的观察和护理（2）感染性并发症的观察与护理并发症：包括导管性和肠源性感染观察：高度关注患者的体温及穿刺部位有无红肿，保持敷料清洁干燥。护理：一旦感染发生，先做营养袋内液体及血液的细菌培养，必要时拔管，合并使用抗生素。6.并发症的观察和护理（3）代谢性并发症的观察与护理：最常见是高血糖，另有电解质紊乱、低钾、低磷等。观察：病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症酸中毒。护理：如出现上述情况时，护士应立即报告医生，并遵医嘱进行护理。1.相关知识：告知病人及家属营养支持的必要性，告知喂养管的保养及静脉导管的使用方法，肠外营养不能够随意调节