气管插管术后咽喉痛的预防和治疗

气管插管术后咽喉痛的预防和治疗安洁;邓晓明【摘要】术后咽喉痛(POST)是全身麻醉气管插管术后高发并极易被忽视的常见并发症,疼痛较重时影响患者吞咽与进食,降低生活质量及住院满意度,延长患者住院时间•临床上可以通过非药物和(或)药物等方式治疗、预防和减少POST的发生，减轻疼痛程度.其中非药物预防方法主要与气管导管的置入、种类、维持和拔除相关;而药物的预防和治疗涉及药物的种类、给药方式等因素.为实现舒适化医疗及促进术后康复,POST的预防及治疗仍是今后麻醉领域的研究重点.期刊名称】《医学综述》年(卷),期】2018(024)014【总页数】5页(P2807-2811)【关键词】术后咽喉痛;全身麻醉;药物;防治;气管插管【作者】安洁;邓晓明【作者单位】中国医学科学院整形外科医院麻醉科,北京100144;中国医学科学院整形外科医院麻醉科,北京100144【正文语种】中文【中图分类】R614.2术后咽喉痛(postoperativesorethroat,POST)是全身麻醉气管插管患者术后较常出现的并发症，发生率高达30%~70%[1]。患者全身麻醉拔管后会出现不同程度的咽喉部不适，但以往却是临床上极易被忽视的常见并发症。随着全身麻醉气管插管手术患者日趋增多，舒适化医疗和促进术后恢复的快速发展，POST的预防和治疗得到麻醉医师越来越多的关注。导致POST的相关危险因素包括女性、年龄偏小、长时间麻醉、既往有肺部疾病、使用双腔气管导管、拔管时导管带有血迹等［2］。临床上可采用多种方式来预防和减少POST的发生，其中非药物预防方法主要与气管导管的各项操作相关；而药物的预防和治疗涉及药物的种类、给药方式以及作用的部位等因素。现对气管插管POST的预防和治疗进行综述，为降低POST的发生率提供参考。POST的非药物防治1.1气管导管的种类和置入气管导管的材质及型号均会对POST的发生率产生影响。Jeon等［3］研究发现，普通气管导管（聚氯乙烯材质）的POST发生率高于加强丝导管（硅胶材质）。一项包含509例女患者的系统性Meta分析显示，应用较小型号6号气管导管能明显降低女性POST的发生率［4］。在气管插管工具的选择上，多项研究显示，应用视频喉镜、光棒或纤维支气管镜插管的POST发生率均低于直接喉镜组［5-6］。麻醉前对气道进行充分评估，麻醉医师熟练进行插管操作，在镇静、镇痛及肌肉松弛药物充分起效的情况下进行插管，避免暴力插管以减少引起POST的相关影响因素。麻醉师操作不熟练或对一个患者反复多次进行插管，均可增加咽喉部损伤概率。而一项包含21606例患者的回顾性研究证实，经验丰富的麻醉师与初级麻醉师插管操作的POST发生率差异无统计学意义［7］。气管导管的套囊因素通过对气管套囊进行充气，来防止漏气导致的通气不足或吸入麻醉药外逸，并同时减少误吸的可能。但套囊压力过高引起的机械性压迫亦可导致气管黏膜低灌注、局部缺血、溃疡和疼痛。因此，专家共识建议成人气管导管套囊内压应维持在34cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以下［1］。而韩国一项多变量分析研究发现，套囊压力＞17cmH2O是POST的危险因素，低于先前报道的20~30cmH20的气囊内压力阈值［8］。还有研究证实，通过套囊压力计调整初始套囊的压力以及应用低阻力注射器，在充气结束后继续顶住气囊阀口，在注射器栓停止移动后测得的套囊压力均明显低于麻醉医师凭经验触诊调整后的套囊压，并可明显降低术后喉咙痛、声音嘶哑、咳嗽咳痰的发生率及气管黏膜损伤程度［9］。而应用术中间断监测及调整套囊压力以及应用压力容积闭环［10］随时调整术中套囊压力的方式，也可以降低POST的发生率和严重程度。成浩等［11］研究显示气管套囊内注射生理盐水可有效防止氧化亚氮引起的套囊压力过度增高。一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究发现，气管导管带管时间＞180min较带管时间＜180min组拔管后24h内POST和痰中带血的发生率高［12］。胡静宜等［13］研究发现，腹腔镜手术时导管套囊的压力和气道峰压的增加均与手术时间呈正相关，而开腹手术则无明显变化，且腹腔镜POST评分也明显高于开腹手术。气管导管的拔除拔管前的吸痰对患者是一种较强的外在刺激，在次数过于频繁或吸痰操作不当时，可能导致或加重气管黏膜损伤，加重POST。需选择合适规格和质地的吸痰管并正确把握吸痰时机及方法。浅麻醉拔管时，气管导管有可能刺激气管和喉黏膜，导致呛咳。而此时头颈部的活动，还可导致气道刺激和套囊压力变化。目前研究已证实，拔管呛咳也是POST的危险因素之一，故拔管时正确吸痰及减少呛咳有助于减少POST的发生［8］。POST的药物预防和治疗肌肉松弛药与使用肌肉松弛药气管插管相比，非肌肉松弛状态下的气管插管可以增加POST的发生率［14］。由于琥珀胆碱可以导致咽肌纤维成束收缩产生肌肉疼痛，用于气管插管有可能增加POST。但Mencke等［15啲随机对照研究发现，使用琥珀胆碱和罗库溴铵进行气管插管，POST的发生率和严重程度并无明显差异。局部麻醉药局部麻醉药能阻断神经冲动的产生与传导，对局部组织产生麻醉作用，用于防治POST的常用药物有酰胺类的利多卡因和脂类的丁卡因。临床上最常用于防治POST的局部麻醉药物是利多卡因。麻醉诱导时静脉注射利多卡因或在气管导管套囊及前端涂抹复方利多卡因胶浆，是否可以有效防治POST尚有争议。多项临床研究表明，气管导管套囊及前端涂抹利多卡因胶浆或乳膏可以降低POST发生率［16-17］。Tanaka等［18］对1940例全身麻醉患者进行Meta分析显示，整体分析外用和全身利多卡因治疗可能降低POST的发生风险，但只对其中高质量的研究进行分析时，利多卡因降低POST风险并不明显。而Lee等［19］研究认为，在梭型套囊上涂抹利多卡因凝胶的POST发生率高于盐水组。另有研究显示，气管导管套囊内注入利多卡因或碱化利多卡因（2%利多卡因与7.5%碳酸氢钠混合液）可以有效预防术后全身麻醉气管插管患者咽喉痛、声音嘶哑及呛咳的发生［20］。脂类的丁卡因具有较强穿透力，局部作用时间较长，一项随机对照研究显示涂抹丁卡因凝胶组术后各时点咽喉痛的发生率及严重程度均显著低于涂抹0.9%氯化钠溶液组和石蜡油组［21］。糖皮质激素糖皮质激素有快速、强大而非特异性的抗炎作用，其在抑制炎症的同时能够减轻症状，起到抗炎及止痛的作用。使用地塞米松和布地奈德对全身麻醉POST的预防和治疗效果良好。Zhang等［22］针对2685例患者的研究证实，预防性应用糖皮质激素不仅能有效降低术后咽喉肿痛、声音嘶哑的发生率，减轻疼痛程度，还能降低喉部水肿和再插管的发生率。Yang等［23］在甲状腺切除术的研究显示，诱导前静注地塞米松10mg可降低术后24h内POST的发生率及严重程度。Sun等［24啲Meta分析表明，静脉注射地塞米松剂量＞0.1mg/kg可降低术后24h咽喉痛的发生率和疼痛程度。虽然糖皮质激素全身用药可减少POST发生及其严重程度，但同时也抑制了患者自身的免疫系统功能，增加了围术期感染并发症的发生率。所以糖皮质激素类药物在局部亦应用广泛，主要用于涂抹气管套囊表面及术前术后分别雾化吸入，从而对POST进行预防和治疗。套囊及其前端涂抹曲安奈德乳膏组POST的发生率和疼痛程度显著低于涂抹氯己定凝胶剂组［25］。同样，另两项研究显示0.05%倍他米松凝胶分别较2%利多卡因凝胶［26］、氯胺酮漱口水［27］及空白对照组均降低了POST的发生率和严重程度。此外，术前吸入丙酸氟替卡松［28］和布地奈德［29］也同样可以降低POST的发生率和严重程度。而术后麻醉恢复室内早期雾化吸入布地奈德混悬液减轻双腔支气管插管术后的声带充血和声门水肿的效果也优于返回病房后再进行的雾化治疗［29］。非甾体抗炎药非甾体抗炎药是一类不含有甾体结构的抗炎药，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，能使炎症的红、肿、热、痛反应减轻或消退。其抗炎机制与抑制外周环氧化酶合成有关。相关研究证实氟比洛芬酯或帕瑞昔布钠等非甾体抗炎药类静脉制剂用于预防或治疗POST疗效确切。研究显示术前静脉注射50mg氟比洛芬酯能明显减少声带POST的严重程度［30］。麻醉诱导过程中给予帕瑞昔布钠40mg，相较使用0.9%氯化钠注射液的对照组，术后1、2、6、8h各时点咽喉痛的发生率及程度亦明显降低［31］。但国外一项研究显示，静脉注射双氯芬酸与空白对照组对比POST的发生率及严重程度差异无统计学意义［32］。局部常用的非甾体抗炎药是苄达明，同时具有抗菌作用。有研究显示苄达明漱口水［33］和苄达明凝胶［34］均可以降低POST的疼痛评分。另有研究发现，麻醉前应用5%酮咯酸氨丁三醇喷雾剂组与喷水组对比，可有效降低气管插管引起喉咙痛的发生率及严重程度［35］。N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂具有镇痛和抗炎作用，其中氯胺酮和镁剂可以减轻POST的相关症状。常崇甫等［36啲Meta分析显示，局部应用氯胺酮的术后0~1h,4h及24h咽喉痛的发生率显著降低。Yadav等［37］和Chattopadhyay等［38］研究分别发现，术前硫酸镁喷雾较盐水组，硫酸镁漱口水较阿司匹林漱口水组POST的发生率及严重程度均降低。王密周等［39］研究还发现，麻醉开始前30min吸入等渗7.5%的硫酸镁溶液5.0mL较盐水对照组可有效降低术中患者气道压，同时降低术后的咽喉痛评分。a2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定是a2肾上腺素受体激动剂，用于行全身麻醉手术患者气管插管和机械通气时的镇静和镇痛，具有剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感作用，在临床已广泛应用。张辉等［40］研究显示静脉滴注小剂量右美托咪定术后24h咽喉痛发生率明显低于对照组，可有效预防全身麻醉POST的发生。张干等［41］研究亦发现小剂量右美托咪定可明显减轻双腔支气管插管全身麻醉单孔胸腔镜下肺大泡切除术患者的应激反应，并同时降低苏醒期躁动和咽喉痛发生率。而钟剑平和何绍旋［42］在手术结束前半小时予患者右美托咪定0.6pg/kg于10min内泵入，发现此方法也能明显降低POST的发生率。阿片类药物阿片类药物作用于阿片受体后，引起膜电位超极化，使神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺、多巴胺及P物质等神经递质减少，从而阻断神经冲动的传递而产生镇痛等各种效应。临床中常用于预防POST的阿片类药物为舒芬太尼及地佐辛，两者均可使POST发生率明显降低。麻醉停药前30-40min给予舒芬太尼0.25~0.5pg/kg［43］,以及缝皮前停止输注麻醉药后缓慢静脉注射地佐辛5mg［44］分别与对照组比较均能明显降低术后24h的咽喉疼痛发生率。2.8甘草制剂甘草为多年生草本植物，其内一些成分具有抗炎和镇咳作用，所以在传统医学和现代医学中被广泛应用。Agarwal等［45］研究认为，0.5g甘草溶于30mL水中术前5min漱口，较纯水对照组术后1,2,4,24h各时点POST的发生率降低，除术后24h夕卜其他各时点POST的严重程度亦降低。Ruetzler等［46］研究发现甘草漱口还可以使双腔气管插管POST的发生率降低约50%，术前甘草漱口不失为一种防止全身麻醉气管插管常见并发症的简易法。其他防治方法针刺镇痛是我国特有的一种民族医疗方法，通过舒经活络、调和阴阳等以实现活血行气、止痛消肿等作用。现代医学研究表明，针刺穴位可通过内源性阿片类物质发挥镇痛作用，还可以使脑内具有镇痛作用的递质增加。相关研究发现全身麻醉气管插管术中辅以合谷穴和内关穴经皮穴位电刺激可有效降低POST的发生率及严重程度［47］。此外，还有相关报道指出，应用重组人碱性成纤维细胞生长因子雾化吸入［48］、导管热软化预处理［49］、颈皮肤贴敷酮洛芬等方法亦可减轻POST。联合用药为了达到更好的预防和治疗效果，减轻单一用药的不良反应，临床上常采用两种或两种以上药物同时或先后应用于预防和治疗POST。此外，临床上治疗POST的给药途径亦多样化，其中常见的给药途径有静脉注射、口服、药剂喷雾、漱口水、雾化吸入、气管套囊表面涂抹及囊内注射药物等。所以合理的联合用药及给药方式，能够在提高疗效的同时降低相关药物的不良反应发生率。近年来随着POST相关研究的不断深入，更多的药物剂型给临床使用带来了更多的便利，麻醉医师需根据药物性质及药物间相互作用，合理选择用药搭配及给药方式。5小结随着经济水平和医疗技术的不断提高，舒适化医疗的发展突飞猛进，POST受到医患双方越来越多的关注与重视，麻醉医师可以采取药物和（或）非药物等多种方式来减少POST的发生。局部麻醉药、糖皮质激素、非甾体抗炎药、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、a2肾上腺素能受体激动剂、阿片类等药物均有良好的治疗效果。临床上应同时规避POST的相关风险因素并辅以非药物防治等各种方法，以期减少POST的发生、减轻疼痛程度、加快康复速度，提高患者的舒适度和满意度。对于POST的预防及治疗仍是今后的研究重点，麻醉医师在应用现有防治措施的同时，应积极关注和开发POST干预的新模式，以期实现更好的围术期舒适化医疗服务。参考文献相关文献】岳红红，董锡臣,高寅秋，等•气管插管术后咽喉痛影响因素及治疗研究进展J].中国中西医结合外科杂志,2017,23(6):696-698.El-BoghdadlyK，BaileyCR，etal．Postoperativesorethroat:Asystematicreview[J]．Anaesthesia，2016，71(6)：706-717．JeonJ，LeeK，AhnG，etal．Comparisonofpostoperativesorethroatandhoarsenessbetweentwotypesofdouble-lumenendobronchialtubes:Arandomizedcontrolledtrial[J]．JCardiothoracVascAnesth，2015，29(1)：121-125．HuB，BaoR，WangX，etal．Thesizeofendotrachealtubeandsorethroataftersurgery:Asystematicreviewandmetaanaly-sis[J]．PLoSOne，2013，8(10)：e74467．⑸黄昌云，郑昌健,柳兆芳，等•不同插管方式联合右美托咪定对甲状腺术后咽喉痛的影响J].中国继续医学教育,2017,9(22):104-106.孙鑫,杨雪峰,宋杰.视可尼喉镜与直接喉镜、纤维支气管镜在高位颈椎伤气管插管中的应用比较[J].南通大学学报(医学版),2013,335):441-443.InoueS，AbeR，TanakaY，etal．Trachealintubationbytraineesdoesnotaltertheincidenceordurationofpostoperativesorethroatandhoarseness:Ateachinghospitalbasedpropensityscoreanalysis[J]．BrJAnaesth，2015，115(3)：463-469．LeeJY，SimWS，KimES，etal．IncidenceandriskfactorsofpostoperativesorethroatafterendotrachealintubationinKoreanpatients[J]．JIntMedRes，2017，45(2)：744-752．蔺晓银•不同体位下低阻力注射器气管内导管套囊充气方法的临床研究[D]•延安：延安大学，2015．AlmarakbiWA，KakiAM．Trachealtubecuffinflationguidedbypressurevolumeloopclosureassociatedwithlowerpostoperativecuff-relatedcomplications:Prospective,randomizedclinicaltrial[J]．SaudiJAnaesth，2014，8(3)：328-334．成浩，江漩，须挺•套囊内注射生理盐水在氧化亚氮吸入麻醉中的应用[J]•山东医药,2013,53(48):63-65.刘健慧,郁庆张,晓庆．控制气管导管套囊压力对全麻手术患者气管插管相关性并发症的影响：前瞻性、多中心、随机、双盲研究J].中华麻醉学杂志,2010,30⑸：521-523.胡静宜，耿桂启，李泓，等•妇科腹腔镜手术中气管导管套囊压力对患者术后咽喉痛的影响[J].中华护理杂志,2013,48(3)：222-223．CombesX，AndriamifidyL，DufresneE，etal．Comparisonoftwoinductionregimensusingornotusingmusclerelaxant:Impactonpostoperativeupperairwaydiscomfort[J]．BrJAnaesth，2007，99(2)：276-281．MenckeT，KnollH，SchreiberJU，etal．Rocuroniumisnotassociatedwithmorevocalcordinjuriesthansuccinylcholineafterrapid-sequenceinduction:Arandomized,prospective,controlledtrial[J]．AnesthAnalg，2006，102(3)：943-949．范艳霞，杜金，王东亚，等•复方利多卡因乳膏预防经鼻插管全身麻醉拔管反应的临床观察J].河北医药,2016,38(7)：998-1000．张月玲，李富辉•盐酸利多卡因胶浆用于全麻气管插管时对心血管反应的影响[J].青海医药杂志,2015,45(8)：4-5．TanakaY，NakayamaT，NishimoriM，etal．Lidocaineforpreventingpostoperativesorethroat[J/CD]．CochraneDatabaseSystRev，2015(7)：CD004081．LeeJ，LeeYC，SonJD，etal．Theeffectoflidocainejellyonataper-shapedcuffofanendotrachealtubeonthepostoperativesorethroat:Aprospectiverandomizedstudy:ACONSORTcompliantarticle[J]．Medicine(Baltimore)，2017，96(37)：e8094．GaurP，UbaleP，KhadangaP．Efficacyandsafetyofusingairversusalkalinized2%lignocaineforinflatingendotrachealtubecuffanditspressureeffectsonincidenceofpostoperativecoughingandsorethroat[J]．AnesthEssaysRes，2017，11(4)：1057-1063．刘海恋，黄绍强,王美华•不同气管导管润滑剂对全身麻醉患者术后咽喉痛的影响[J].上海医学,2014,37(2)：113-115.ZhangW，ZhaoG，LiL，etal．Prophylacticadministrationofcorticosteroidsforpreventingpostoperativecomplicationsrelatedtotrachealintubation:Asystematicreviewandmeta-analysisof18randomizedcontrolledtrials[J]．ClinDrugInvestig，2016,36(4):225-265．YangC，JungSM，BaeYK，etal．Theeffectofketorolacanddexamethasoneontheincidenceofsorethroatinwomenafterthyroidectomy:Aprospectivedouble-blindedrandomizedtrial[J]．KoreanJAnesthesiol，2017，70(1)：64-71．SunL，GuoR，SunL．Dexamethasoneforpreventingpostoperativesorethroat:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J]．IrJMedSci，2014，183(4)：593-600．ParkS，KimS，LeeS，etal．Applicationoftriamcinoloneacetonidepastetotheendotrachealtubereducespostoperativesorethroat:Arandomizedcontrolledtrial[J]．CanJAnesth，2011，58(5)：436-442．SumathiPA，ShenoyT，AmbareeshaM，etal．Controlledcomparisonbetweenbetamethasonegelandlidocainejellyappliedovertrachealtubetoreducepostoperativesorethroat,cough,andhoarsenessofvoice[J]．BrJAnaesth，2008，100(2)：215-218．ShaabanAR，KamalSM．Comparisonbetweenbetamethasonegelappliedoverendotrachealtubeandketaminegargleforattenuatingpostoperativesorethroat,coughandhoarsenessofvoice[J]．MiddleEastJAnaesthesiol，2012，21(4)：513-519．Tazeh-kandNF，EslamiB，MohammadianK．Inhaledfluticasonepropionatereducespostoperativesorethroat,cough,andhoarseness[J]．AnesthAnalg，2010，111(4)：895-898．叶爱素，郑凤燕,林卫红，等•早期雾化对患者双腔支气管插管术后咽喉痛的影响[J].实用医学杂志,2016,32(14)：2405-2407．夏元华•声带手术麻醉后咽喉痛采用氟比洛芬酯治疗的临床效果分析J]•中外医学研究,2015,13(12)：40-41．胡宝吉，敖翔，唐卫青，等•帕瑞昔布钠对气管插管全麻患者术后声音嘶哑与咽喉痛的影响J].中国临床医学,2017,24(6)：943-945．Thang'aP,KamyaD,Mung'ayiV.Effectsofintravenousdiclofenaconpostoperativesorethroatinpatientsundergoinglaparos-copicsurgeryatAgaKhanUniversityHospital,Nairobi:Aprospective,randomized,doubleblindcontrolledtrial[J].AfrHealthSci，2013，13(4)：999-1006.FaizSH，RahimzadehP，PoornajafianA，etal.Comparingtheeffectofketamineandbenzydaminegarglingwithplaceboonpost-operativesorethroat:Arandomizedcontrolledtrial[J].AdvBiomedRes，2014，3：216.MekhemarNA，El-AgwanyAS，RadiWK，etal.Com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