2021年ESC心衰药物治疗指南

2021年ESC心衰药物治疗指南近年来，基于循证的国内外心力衰竭管理指南进行了更新，但指南指导的药物治疗GDT）在临中仍得充分用。多患并没使用标剂量的物，致心治疗足，中一重要原因低血、心、肾能下降及高血症关的受性题导药物有按指南荐剂使用慢性肾病是主要障碍因为达50%的心衰患合并慢性脏病。外，估计肾小滤过率（eGFR）在心衰病程中也会发生动态变化，导致缓解充血和神经激素调节药物的不恰当减量甚至停用。在临床中，如何根据患者情况来确定最合适的心衰药物滴定方案呢？近日，欧洲心脏病学会心力衰竭协会ESC-HFA）发表了一份共识文件，对心率<60bpm或>0bpm、房、症性低压、eGR<0或>30mLmin1.73m²以及钾血等不情况合了细的讨，提了9种更个化的药方案可供们临参考。射血数降的心（HFrEF）治疗药在过去年中不发展，疗法得到新证据支持。前指南荐的治药物主包括血管紧素转换酶抑制（ACEI）、血紧张素体阻剂（ARB）、血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受阻滞剂（BB）、盐皮激素体拮抗（MRA）、伊伐雷、高以利剂此，钠-葡糖同运白2抑剂（SGLT2i）、维立西呱、羧基麦芽糖铁以及Omecamtivmecrbil，均已被证明能够降低HFrEF者的死率和/或心衰住院率，些药物被纳入2021ESC心衰管理指南等新版指南或共识。表1指南指导的药物治疗GDT）用表2用的影响指南指导的药物治疗对心衰患者的死亡率和心衰再住院率有重大影响，应尽一切努力启动和提高基础治疗。然而，在临床中使用上述药物会面临一些复杂的情况，部分药物会对血压、肾功能和血钾水平产生影响，患者可能无法耐受所有药物。此外，心衰患者多为老年人，存在多种合并症需要接受药物治疗，因此不良反应和药物相互作用的可能性显著增加。在心衰治疗过程中患者的eGFR可能会下降，但在两种情况下停用或减少利尿剂和神经激素调节药物是不恰当的：1）伴随着持续利尿和急性心衰中心衰状态的改善出现的eGFR下降；（2）慢性心衰GDMT滴定间eGFR下降。实际上，合并CKD的患者可能从神经激素阻滞剂治疗中获益最大。如果在RAAS抑制剂滴定期间出现肾功能恶化，血肌酐升>100%，或高至>5L加mg/dL，eGFR>25mL/min1.73 m²，可减少RAAS抑制剂量。议在不良应缓解后重新用。需注，eGFR随着年龄的增长而下降，在心衰和糖尿病患者中尤为明显。在年龄超过50岁心患中，eGFR每年下降2-3过岁的尿患中，eGFR每年下降5mL/min/1.73 m²。在开始RAAS制治，eGFR水平预期会下降，但并不说明患者预后较差。事实上，尽管eGFR较低，但接受RAAS抑制治疗心衰者死亡率较低。在开始用SGLT2制剂患者也观到eGFR下降，但这种下降与肾功能障碍恶化无关。相反，这类药物已被证明对心衰/或糖尿病和/或CKD患者具有肾脏保护作用。个体化的心衰治疗方案心衰患者存在较大的异质性，并不是所有的患者都能耐受各类心衰治疗药物，临床中制定治疗方案也不一刀切。结合临床特征、生物标志物和成像技术对心衰患者进行分层，有助于确定个体化的治疗方案。生物标志物可以用于评估毒性、确定剂量范围、患者分层和治疗监测组学、人工智能和机器学习方法将在未来发挥重要作用。心衰治疗的核心药物包括ACEI/ARB/ARN、β受体阻滞剂RA和SGLT2抑制剂。所有心衰患者都应开始使用这些药物。存在充血的患者，应使用利尿剂以达到正常血容量状态。除SGLT2抑制剂之外的所有核心疗法都会影响血压、心率或血钾水平，并且需要调整剂量和逐渐加量。血压、心率、房颤、慢性肾脏病、高钾血症以及高血压是心衰患者考虑药物治疗时的重要特征。部分患者可能需要减量、停用或加用某些药物。图1血压BP）（HR房（AF）、慢性肾脏病CKD）或高钾血症HK）以压力物的特征1．低高患者在中压尚，是压<90mmHg。对于有冠状动脉疾病的患者，建议收缩>120mmHg。应检查所有非心衰药物，尽可能停用硝酸盐、钙通道阻滞剂和其他血管扩张剂。如果患者血容量正常，可尝试减少或停用利尿剂。只有当患者有症状性低血压时，才需要调整GDMT药或其剂。β是治核心的部分，逐渐滴至目标量或大耐受剂。对于症状性血压的者，在虑停用必要降压药后，可能需要少β受体阻剂剂量停药。种情况，伊伐雷定降低心的优选，为它不响血压平。MA和SGLT2抑制剂对血压的影响非常小，很少需要停药。收缩<100mmHg的患者不建议使用沙库巴曲缬沙坦。对于低血压、高心率的患者，Omecamtivmecarbil是一个治疗选择。2．低血压、低心率的患者仅当患者有症状性低血压时才需要调整GDMT用或其量。MRA和SGLT2抑制剂对血压的影响非常小，因此没有必要停用。如果患者的心<50bpm有症状性动过缓，可能需减少β体阻滞剂量或停。在这些使用有限GDMT的患者中，Omecamtivbl是一选。3．压者应尽变如类钙尔）失。如率<0m动布或暂动率<50m，β剂。4．者的β续（>0m）生于HFrEF患，ACEI/ARB或ARNI应滴定目标剂。对于院患者，出院应考虑始使用立西呱。5．房颤、正常压的患者房颤合并衰患者最佳静心率仍明确，可能在60–80m前没明β体有将β受剂为率<0m与更需超特定。6．的者如，β益减量或高，有影率>70m。MRA和SGL2抑剂压响常，有必停。颤并衰患应行凝疗优择维素K抗剂类服凝（NOAC），除非有禁忌证。7．慢性肾脏病患者只有当肌酐增加>100%或达到>3.5g/L，或eGF<20L/in1.3²时，才应用ACEI/ARB/ARN。R在30 mL/min/1.73 m²以上的患者，可安全地使用β受体阻剂；可使用MRA，前提是血≤5.0mEq/，高钾血症风险低。应在开始使用MRA或增加剂量后第1周和第4周检测血钾，此后定期复查R在30 mL/min/1.73 m²以上的患者，可以使用沙库巴曲沙坦。达格列净和恩列净已被实可以全有效地善eGFR>2-25L/mi/1.7m²患者的心血管肾脏终点并且有据表明eGFR<20L/mi/1.7m²的患者也可从达格列净疗中获益开始S2抑制剂治疗后最初几天R的降和Ovl可于eG>5mm/3²和>0Ln.m²的。体炎能肾能恶应避。合（Parer和环酸）出心衰并CKD患者血清钾的功效，但仍然没有证据表明它们对预后有积极影响。8．出院前的患者30的心衰住院患者在出院时仍有残留充血表现，尤其是三尖瓣关闭不全、糖尿病及贫血的患者。如果这些患者未接受β受体阻滞剂治疗，或此时未服用β受体阻滞剂，则不应将其作为一线治疗，因为充血患者开始β受体阻滞剂治疗可能会导致临床恶化。已经接受足量ACEI治疗的患者，若收缩压超过90或100mmH，应使用ACEI或ARN；即使在充血或低血压患者中，启动MRA和S2抑制剂也是安全的。恩格列净在这些患者中具有良好的耐受性，并降低了60天时心衰恶化、心衰再住院或死亡的复合终点发生率。在因心衰住院的糖尿病患者中，出院前或出院后立即开始使用索格列净降低了心血管死亡、心衰住院和紧急就诊的复合终点发生率。此外，经选择的患者在出院前可使用Omecamtivmecarbil和维立西呱，因为它们已被证明可以减少事件。这些药物有助于缓解充血，最终允许更安全地启动β受体阻滞剂。9．尽管接受GDMT，但仍高压的者对于血患者重要是保没服任何能增加压药，例如非体抗炎、皮激或支管张剂必确保者药的依从性，且在使更高推剂量如患者最剂量的GDMT下仍在高血压则应合使硝酸山酯和苯哒来控。文献引：GiusepeMC