第六章-巩膜病课件

第六章巩膜病川北医学院眼科教研室第一节概述巩膜解剖学眼球后5/6外层，质地坚韧、呈乳白色。外面由眼球筋膜包裹，前面被结膜覆盖，四周有眼外肌肌腱附着。前部与角膜相连。后部稍偏内有视神经穿出，形成多孔的筛板。巩膜组织学表层，由疏松结缔组织构成。基质层，由致密结缔组织和弹力纤维构成，棕黑板层，结缔组织纤维束细小、弹力纤维显著增多。巩膜的生理特点除表层有血管外，深层血管、神经极少，代谢缓慢，故炎症时不如其它组织急剧，但病程迁延。巩膜各处厚度不同。视神经周围最厚约为1mm，但视神经穿过的筛板处最薄弱，易受眼内压影响，在青光眼形成特异性凹陷，称青光眼杯。赤道部约厚0.4--0.6mm，在直肌肌腱附着处约为0.3mm。由于巩膜致密、坚韧、透明，故对维护眼球形状、保护眼球不受损伤及遮光等具有重要作用。一、结节性表层巩膜炎（nodularepisleritis）最常见。以局限性结节样隆起为特征。结节直径约2～3毫米，可1～数个，呈暗红色。病变处结膜充血和局限性水肿。其上结膜可自如推动。疼痛及压痛。病人可有轻度的刺激症状。常合并有轻度虹膜炎。每次发病大约经过4～5周，炎症渐行消退。预后良好，但易复发。与泡性结膜炎进行鉴别。结节性表层巩膜炎二、周期性表层巩膜炎（periodicepiscleritis）又称一时性表层巩膜炎（transientepiscleritis）。多发生在妇女月经期。病变部位的巩膜表层与球结膜呈弥漫性充血和水肿，而呈紫红色。呈周期性发作，每次发作时间短暂，常数小时或数天即愈。复发不限定于一眼或同一部位。一般常发生前巩膜区，无局限性结节形成。可伴有神经血管性眼脸水肿。偶而可并发瞳孔缩小，睫状肌痉挛与暂时性近视。表层巩膜炎治疗自限性疾病。局部可用0.5%可的松等糖皮质激素眼药水点眼。也可同时结膜下注射强地松龙混悬液0.2毫升或地塞米松2.5毫克。口服消炎痛或糖皮质类固醇等。第三节巩膜炎

（scleritis）巩膜炎是巩膜基质层的炎症，比表层巩膜炎严重，破坏性也更大。好发于２０～６０岁。女性多见。５０％为双眼发病。类型前巩膜炎：结节性、弥漫性、坏死性。后巩膜炎病因全身感染性疾病：结核、麻风、梅毒、带状疱疹。自生免疫性结缔组织疾病。代谢性疾病其他原因：感染扩散一、前巩膜炎（AnteriorScleristis）病变位于赤道前方的巩膜。常见于青年人，女性多于男性。双眼可先后发病。自觉眼部疼痛十分剧烈，有刺激症状。如病变发生在眼外肌附着处，眼球运动时疼痛更甚。巩膜浅层和深层可呈弥漫性或局限性紫红色充血、隆起，有压痛，结膜可以移动与巩膜无粘连。可并发葡萄膜炎、角膜炎、白内障、继发性青光眼。分三种类型。结节性前巩膜炎（nodularanteriorscleritis）占巩膜炎的44%。病变区巩膜充血、炎症浸润、肿胀而形成结节。结节压痛。弥漫性前巩膜炎（diffuseanteriorscleritis）占巩膜炎的40%。相对良性。巩膜弥漫性充血，球结膜水肿。坏死性巩膜炎（nacrotijingscleritis）占巩膜炎的14%。破坏性大、常常引起视力损害。开始表现为局部病灶者，眼疼明显。随病情急剧发展，巩膜外层血管可发生闭塞性脉管炎。在病灶上及其周围出现无血管区。病灶可局限化或蔓延扩展，最终融合、坏死，暴露出脉络膜。或在巩膜上首先出现无血管区和灰黄色结节。随着病情的发展，巩膜组织发生软化、坏死和穿孔，故又名穿通性巩膜软化（scleromalaciaperiorans）。坏死性巩膜炎二、后巩膜炎（posteriorscleritis）病变位于赤道后方的巩膜。此型少见，占巩膜炎的2%。因眼前部无明显变化，故在诊断上有一定困难。多为单眼发生。女性多于男性。常和前巩膜炎联合发生。患者常有类风湿性关节炎。后巩膜炎的临床表现剧烈眼疼，眼睑水肿，眼球轻度突出，球结膜水肿明显。由于眼外肌受侵，眼球运动受限而发生复视。一般视力尚好，如合并脉络膜炎、玻璃体混浊、球后视神经炎及渗出性视网膜脱离时，则视力减退。该病亦可并发白内障和青光眼。B超、CT、MRI显示后部巩膜增厚。后巩膜炎的鉴别诊断与眼眶蜂窝组织炎鉴别，后者的表现是眼球突出明显，球结膜水肿比后巩膜炎轻。本病与眼球筋膜囊炎的鉴别困难，两者可同时发生，称为巩膜筋膜囊炎（sclerotenonitis）。但眼球筋膜囊炎早期即出现眼外肌麻痹。巩膜炎治疗

巩膜炎可能是全身胶原性疾病的眼部表现。治疗原则病因治疗，参考内科对胶原性疾病的处理抗炎治疗：糖皮质激素眼药，消炎痛口服，激素口服。坏死性巩膜炎巩膜穿孔可行巩膜移植术。并发症处理。第四节巩膜色调异常正常巩膜颜色为瓷白色。少年时代的巩膜呈兰白色调、随着年龄的增长，巩膜可逐渐变为黄白色调。黄色巩膜是黄疸的主要体征。巩膜色素斑（pigmentarypatchesofsclera）在巩膜前部表面、睫状前静脉通过处出现的一些棕色或兰紫色、黑色的色素斑。偶而前巩膜表面有边界清楚、无一定形状、不隆起、形似地图状黑色大理石的色素斑，称巩膜黑变病（scleramelanosis）。这种色调可以是进行性的，也可以是静止不变。有些病人具有遗传性。临床上无特殊意义，一般无视功能障碍。巩膜色素斑褐黄病（qchronosis）巩膜上可出现棕灰色的圆形斑点，在巩膜暴露区特别明显。最早的体征是在睑裂区有色素沉着，随年龄增至30～40岁时，色素沉着变得肉眼可以看见。组织学上，色素斑可散布在角膜、巩膜和结膜上。蓝色巩膜（bluesclera）由于巩膜变薄而透见下面的葡萄膜的颜色所致。全部或部分巩膜呈青兰色调，故称兰色巩膜。视功能一般无大障碍。常伴有先天性异常，如结缔组织特别是胶原纤维紊乱而并发的骨发育异常，如关节松弛容易脱臼、细长指等蓝色巩膜巩膜黄染（yellowsclera）巩膜黄染系胆汁的产生或排泄发生障碍，以致胆汁进入血液循环，遍及全身，引