肥胖、血脂异常对冠心病的影响及治疗幻灯片

肥胖、血脂异常对冠心病的影响及治疗姚海木郑州大学第一附属医院他们都死于冠心病心脏的血管（冠状动脉）分布冠状动脉分布模式图冠状动脉分布图冠状动脉分布图正常动脉血管粥样斑块(1)粥样斑块(2)粥样斑块(3)阻塞:0%30%65%90%动脉粥样硬化血栓形成(1)从粥样斑块到血栓(4)正常冠状动脉的造影图像正常冠状动脉的造影图像病变血管冠脉内不稳定斑块的破裂郑大一附院需血量供血量冠心病的其他临床类型

无症状心肌缺血：又称隐匿型，无症状，但心电图等检查却发现有心肌缺血。动脉粥样硬化心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死无症状心肌缺血心血管病主要危险因素1、高血压2、血脂异常3、吸烟4、低HDL-C(＜1.04mmol/L，40mg/dl)5、肥胖(BMI≥28kg/m2)6、早发缺血性心血管病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）7、年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）8.糖尿病

HDL-C可降低心血管疾病发病危险，也称为保护性因素，当个体的HDL-C大于1.55mmol/L(60mg/dl)，综合危险评估时其他危险因素的数目减1。肥胖的判断超重或肥胖：BMI≥25Kg/㎡BMI（体重指数）＝体重（公斤）÷身高（米）²18.5以下体重偏低18.5-25健康体重（20－22为最佳）25-30超重30-39严重超重40及40以上极度超重55正常超重肥胖

具备以下三项或三项以上即称为代谢综合症：①腹部肥胖：腹围男性≥90cm，女性≥85cm;②血TG≥1.7mmol/L（150mg/dl);③血HDL-C＜1.04mmol/L(40mg/dl)；④血压≥130/85mmHg;⑤空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史。有代谢综合征者患冠心病的风险是无代谢综合征者的2倍。因此，有代谢综合征者应属于高危，必须积极治疗代谢综合征的危害--六大杀手臃肿的杀手——肥胖甜蜜的杀手——高血糖无声的杀手——高血压油腻的杀手——高血脂（血脂紊乱）粘稠的杀手——高血液粘稠度共同的杀手——胰岛素抵抗美国ATPⅢ称代谢综合症为

藏在下面的、主要的重大的、和正在呈现出来的“危险因子。藏在下面的CVD危险因子是肥胖（尤其是腹部肥胖）、体力不活动和致动脉粥样硬化膳食；“主要的”危险因子为吸烟、高血压、高LDL、低HDL，早发性冠心病家族史（CHD）和增龄；

正在呈现出来的危险因子包括高甘油三酯、小LDL颗粒、胰岛素抗性、葡萄糖耐量不正常、促炎状态和促凝状态。

ATPIII认为代谢综合征患病率升高主要是由于"肥胖的流行"。肥胖参与高血压、高胆固醇血症、低HDL和高血糖的发生。腹部肥胖是与代谢综合征关联最强的一种肥胖类型。

肥胖与高血压的关联十分强，常见于胰岛素抵抗患者，胰岛素抵抗通过多种机制而升高血压。

胰岛素抵抗一般是由于身体脂肪量增加所致，脂肪促进胰岛素抵抗，导致糖尿病的发生。

过剩脂肪组织释放炎性细胞因子，后者导致CRP水平增高，伴随肥胖的高CRP水平可能表示细胞因子过多和病人处于促炎状态，促进动脉粥样硬的发生

ATIII提出：代谢综合征主要是肥胖的代谢并发症的聚集，腹部肥胖列于首位

肥胖高血压糖尿病促炎状态促凝状态冠心病目前临床测定的脂蛋白TC：血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和，随年龄上升，但70岁后不再上升或有所下降，长期高胆固醇饮食、高饱和脂肪酸摄入可使其升高，遗传因素影响TC。TG：血液中各种脂蛋白所含甘油三酯的总和，受遗传和环境双重因素影响，受饮食和不同时间的影响较大，同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。LDL-C：胆固醇占LDL重量的50%左右，LDL-C升高是动脉样硬件化发生、发展的主要脂质危险因素。HDL-C：能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化的作用，被视为人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。Lp(a)：主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响，通常以30mg/L为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。sLDL：目前认为sLDL有很强的致动脉粥样硬化作用。人体内的胆固醇主要通过吸收食物中的胆固醇和自身合成。除成年动物脑组织和成熟红细胞外，几乎全身各组织均可合成胆固醇，肝脏是合成胆固醇的主要场所，体内胆固醇70%-80%由肝脏合成。动物内脏、皮肤、脂肪中含胆固醇酯较多，其中以肝脏含量最高。胆固醇和胆固醇酯是细胞膜的组成成分，可转化为胆汁酸、类固醇激素和维生素D等，参与物质代谢的调节。

甘油三酯即脂肪，人体中的脂肪主要有两个来源途径：

（一）食物脂肪消化后大约一半以上的甘油三酯水解为甘油一酯后吸收，极少量的甘油三酯乳化后被直接吸收，小肠粘膜细胞利用消化吸收的甘油一酯及脂酸再合成甘油三酯。（二）肝细胞和脂肪细胞主要以葡萄糖为原料合成脂肪，脂肪组织也可利用从食物脂肪而来的乳糜微粒VLDL中的脂酸合成脂肪。肝脏、脂肪组织和小肠是甘油三酯合成的主要场所，以肝的合成能力最强。脂肪组织是甘油三酯的主要储存场所。甘油三酯的主要作用是为机体提供能量甘油三酯是机体的主要能量储存形式

当禁食、饥饿或交感神经兴奋时，大量的脂肪氧化分解，为机体提供能量；能促进脂肪动员的激素被称为脂解激素，如肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素及促甲状腺激素等；能抑制脂肪动员的激素被称为抗脂解激素，如胰岛素、前列腺素E2等。

LDL-C降幅与逆转动脉粥样硬化斑块密切相关1NissenSE,etal.NEnglJMed.2006;354(12):1253-63.2TardifJC,etal.Circulation.2004;110(21):3372-7.3NissenSE,etal.JAMA2006;295(13):1556-65.4NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-25.5NissenSE,etal.JAMA.2004;291(9):1071-80.†ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%）*ASTEROID和REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。动脉粥样病变体积百分比*的变化（％）病变进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰剂ACTIVATE1安慰剂CAMELOT4安慰剂REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病变消退50瑞舒伐他汀40mg未在中国注册瑞舒伐他汀尚未在中国注册逆转动脉粥样硬化斑块的适应症防治措施合理膳食适量运动戒烟限酒药物治疗合理膳食限酒“四低一高”低热量、低胆固醇、低脂、低糖高纤维素足量矿物质CCEP项目：《高胆固醇与冠心病防治知识手册》脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）CCEP项目：《高胆固醇与冠心病防治知识手册》脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）TLC可获得降低LDL-C的效果膳食成分膳食改变LDL-C下降大致情况主要措施饱和脂肪酸膳食胆固醇减肥选用措施可溶性纤维素植物固醇综合累积效果<7%总热量<200mg/d减轻4.5kg5-10g/d2g/d8%-10%3%-5%5%-8%3%-5%6%-15%20%-30%改善生活方式：增加运动每日运动30分钟每周5天最好是有氧运动防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）改变生活方式：限酒、禁烟减肥药物

抑制食欲的药物：苯丙醇胺、芬特明、安非拉酮等抑制肠道消化吸收的药物:淀粉酵素抑制剂、脂肪分解酵素抑制剂增加能量消耗的药物：二硝基酚、脂解素、二甲双胍其他治疗肥胖的药物调脂药物治疗他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸一、他汀类药物作用机制：

竞争性抑制细胞内胆固醇合成的限速酶3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，抑制胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL分解代谢作用，此外，还可抑制VLDL的合成。他汀类药物常用剂量和最大剂量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用剂量（mg/日）最大剂量*（mg/日）10202010-20405-10

808080408020现有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀洛伐他汀普法他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10404020-4040-805-1039343135-4125-3539-45TWINS

他汀稳定、逆转斑块，降低事件他汀早期、长期用于冠心病患者，对于稳定、逆转斑块是必需的，且最终降低心血管事件。阿托伐他汀可稳定和逆转冠脉斑块——来自TWINS研究的结果低LDL-C水平耐受良好LDL-C低至25-60mg/dL足够满足生理需要。LDL-C<80mg/dL的动物一般不发生动脉粥样硬化。新生儿LDL-C浓度为30mg/dl，提示如此低水平的LDL-C是安全的。家族性低B脂蛋白血症者整个生命期间的LDL-C都非常低，但却能长寿。CityK,etal.JAmCollCardiol2004;43:2142–6大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示肝脏毒性发生迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年他汀对肝脏的影响他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌无力、肌痛、肌炎和横纹肌溶解临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人·年，横纹肌溶解1.6/100,000人·年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处方在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀

他汀对肌肉的影响胆固醇吸收抑制剂

作用机制：作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏释放，促进肝脏LDL受体的合成，加速LDL的代谢。

现有药物为依折麦布，常用量10mg/d，与他汀类药物合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性好，最常见的不良反应为头痛和恶心，CK和ALT、AST升高超过3倍上限的情况仅见于极少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增加55%，两者不宜同时服用，环孢素可增高此药的血药浓度贝特类

贝特类主要用于降低TG，常见的不良反应为消化不良和胆石症等，也可引起肝酶升高和肌病。绝对禁忌症为严重肝肾疾病，应用时也应监测肝酶，以策安全。氯贝特（安妥明）非诺贝特（力平之）苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）益多酯（特调脂、洛尼特）吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）贝特类常用药物（苯氧芳酸类）烟酸烟酸属于B族维生素，当用量超过维生素使用的剂量时，可有明显的降脂作用，其机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关，可增加apoAI和apoAII的合成。烟酸有速释剂型和缓释剂型两种，由于速释剂型副作用大，现临床应用的主要为缓释剂型。常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸和上消化道不适等，绝对禁忌症为慢性肝病和严重痛风，相对禁忌症为溃疡病、肝毒性和高尿酸学症。药物选择

一.高胆固醇血症

-首选他汀类药二.高甘油三酯血症

-首选贝特类药三.低HDL-C血症

-治疗性生活方式改变（TLC），选药待定四.混合型血脂异常