(Word版)老年人多重用药安全管理专家共识

老年人多重用药安全管理专家共识我国是世界上老，的1/5。21纪20年代至40年人以60岁作为长4%以上，2026年将达3.04，239年将达4。，42%的老年人同时患有两种及以上疾病，增高趋势3B研3012%伴%药不免常多加机部会导物-avesedrginteacinAD合物和/或不，）发生药物相互作用的风险，造成严重临床后果甚至残疾和死亡。ADI通常是可以避免或者控的ADI因AI已经发生过若干惨事学吁关重。1 老年人多重用药的现状1.1 老年人多病共存，联合用药比例高献药05岁有28%人超过5%过10种；数80岁老年人用过6用6药物的老占86.4%港65%的老用5种药10%服用10以；国年也存多共，均有6种疾治中药用括其物相均91达6；5%的老年用3，25%用4~6种物。2 生的风险老年人ADI人205年1月瑞中63073年≥5的ADI发。I发生有显用5种药物时I发生率为4.%用67种药为7.4用5种药物时为24%用16~0种药物为400%用1种为45.用5种药物使ADI风险增加50%用8种药加100%国40%老在I危险之中中27%。2 老年人多重用药药物相互作用的原因2.1 老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变体退调降持，因药物在体内的代谢减慢物反也人物的变感如和比增脂物年对的异于统加相致中经良更。2.2 多药合用影响药动学过程内各药最终响血（1物素（CP5转移酶UGT肽S（GST会造成药度（2运多肽1B（1P-白的致。2.3 多效学用方的作（1（2质如-羟胺合（如T的、血管水。老年人神统敏加法素更而β-受应联作良，低迷低呼痹、溶损。3 老年人多重用药的风险管理原则大地药疗给带性。3.1 生（突（。选（学的在疗同的（4。3.2 师（床，疗全者（认审方或嘱潜险年损3向讲发现药物的严重不良反应。3.3 属1治疗相关不良应/（2）、按定量药3意，OC不要轻信“成AD。4 老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置4.1降糖药4..1 甲胍二甲脏CYP450酶代谢。西咪替丁可与二甲双胍竞争T（E能二胍正-（R0n-1（132）1受含碘对比剂二于eGFR介于4·n-1（1.732）1的中度肾功查48h前比剂检查的患者，建议在造影完成至少48h后检测肾功能情况，如果没有恶化即可恢复二甲的。-2 α-酶剂伏格列波糖在胃肠道内几乎不吸收入血主道关。阿卡AU）为1%~在肠道内的代物35%辛吸UC（x（x糖与华林用血际（IR出血风。其应同服。.3 类我国上市的磺脲类药物主要有格列本脲吡嗪和格列脲内经CYP2C9代合使用CYP29制氟康唑、胺碘酮）可能减慢其代谢，增加低血糖风险。合用YP29诱导剂（如卡马西平、可高。4 列类目那经CY2C8和CYP34经CP9和CYP3A4格经Ⅱ相代谢酶T代谢，极少量经9代谢。氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CPC8高.1避合。.5 基（D4剂沙格列汀主要过CYP3A5代谢与CYP3A4/5、不超过2.5mgCY3A45诱合通列的显糖。西格经CYPA4和CP8列汀是P-gp的底物，与地的x，用。能用监。阿格列汀、利列汀和维格列汀在人体内基本不经CP40酶代谢，不存在药物代谢是P-gpP-gpP-gp抑制剂）合用不存在临床意义的相互作用。利格列汀和维格列汀基本不通过CP40酶谢，但均是P-gp的底物与P-gp诱血张抑ACE时管风。6 烷类经C28CYPC8抑如吉非罗齐、氯吡格雷）等能显著减慢此类药物的代谢，升高其血药浓度；CYP2C8强诱导福物效。7 钠-转白2（2剂达经G19代为无活性的达格列净3-O仅经CYP450酶谢。恩格列净在经UGT2B7UTG8UG19，制导CYP40制UGA1作。列有%经CY4制CYP50。害表。4.2 降压药4.2.1 钙离拮剂（B）CCB药（苯平洛平氯平）脏CY34CYPA4够显著减慢这类药物的代谢，从而增强降压效果，可能导致严重低血压；CYP3A4强诱导剂或有P4制与辛伐他汀合用时，辛伐过20mg。2 I和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）I类药物包括卡托普利、贝那普利、福辛普利等，这类药物在体内很少经过CYP40酶代，少生药学相互是AEI；与脑用AI和阿利吉仑，双重阻断肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统，能加重低血压、高血钾和肾功能恶化的风险，应该避免合用。与非甾体类抗炎药（NSAID）合用因水钠潴留而减弱降压，伤。ARB过CP40酶谢动互用见ARB与保钾利尿合导钾高尿病患用ARB断RASS恶。3 β-受体阻滞剂脂溶性β-受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔等）体内主要经CYD6P6能比索洛经CYP4代谢与CYP3A4强溶β-受要CY40在。与其他负性药能β-受滞房传阻的险。害表。4.3血脂调节药4.3.1 酶伐他汀过CYP3A44合用显著减慢其代谢，增加横纹肌溶解风险。辛度34抑如胺过20mg不能超过10g。他汀是1与OTP11解症风险与OP1。2 ）吉经T制CYPC经CYP2C8西致对T和CY8没制物用。3 胆酸）物其AU替考药见。4 抑剂依脏CYP40、、避学。血脂调节药相关药物相互作用的潜在危害及处置见表3。4 治药物及CYP40相学用的临用。药危表。4.5 抗血小板及抗凝药4.5.1 林华是-华法和R-华法林的合其中S-华林的活性占75%，在体内主要经过CYP2C9，R-华法林主要经过CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19代谢能够显著抑制CYP2C9出物/弱其抗凝作用。华法林不宜与抗骨质疏松药物、维生素2），华法林和其他药物通检测R目。2 司林阿司匹林是常用的抗血小板药物，体内不经CYP450酶代谢，但是等NAID等D会严重削心在。3氯吡格雷氯吡格雷是前体药物，本身没有活性，在体内经过CYP3A4和CYP2C19和氯吡格争CYP29和YA4小吡经CYPC8制CYP2C8，，。4 格洛替经CYP3A4CYPA4、伊曲导CYPA4和降低其AC，。5 伐班利伐沙班过CYP3ACYJ2和非P依，与CYP34和强沙菌（HV）。6 达比酯是与抑、显的C合他他伐沙班、替格瑞洛）等合用可增加出血风险；长期合用NSAID其。药危表。4.6药单胺氧化酶B（MB）抑制剂司来吉者5，可导致-羟色合严果。治疗帕金森病药相关药物相互作用的潜在危害及处置见表6。4.7 镇静催眠药4.7.1 二类要CYP4与CYP34抑眠拉西泮、奥西需CYP34代谢，直接与葡糖醛酸结合后经肾脏排出发谢互。2 非苯二氮类非苯二氮类镇静催眠药主要有唑吡坦、佐匹克隆。唑吡坦经CYPA4和CYP1A2代谢此CYP3A4强制浓而4强低。镇静催眠药相关药物相互作用的潜在危害及处置见表7。4.8郁/药单酶A（M疗氯贝胺与选择性5羟色胺再摄取制剂（SSR，如氟汀、帕罗西汀、曲林、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞的-羟综临慎。氟西汀和帕罗西汀主要经过CYP6对CYP2D6有较强β导。郁/焦虑药相关药表8。4.9 治疗骨质疏松/骨关节炎/痛风药碳酸钙或其他钙补充剂中的钙离子能够和氟喹诺物AU易染治失败。是与强抑制剂例（如维拉帕米，克拉霉素）合用会导致秋水仙碱肠道的外排减少，显著提高其AC，增加。唑巯呤物赖嘌化谢用慢嘌的谢特抑谨莫重。骨松/骨炎/痛风药相关药物相互作用的潜在危害及处置见表。4.10药大环内酯（对CYP3A4和P-gp强抑作，与YP34底P-gp底物药物（如秋床。碳青霉烯类药物与丙戊酸存在严重的药物相互作用临床应该禁止合用。绝大多数β、碳青霉烯类）和氨基糖苷类药物水溶性强，在体内无需肝脏CYP50酶代，一般存在临床意义的药物相互作用。某些具有甲巯四氮唑（MTT）结构的头孢菌素（如希刻劳）与醇或乙的品藿正）用能“硫样临应避免用。类制CYP1A2著慢碱咖啡经CYP1A2的代谢Ca2+e+、Al3+）会发生络合反应而影响吸收，造成血药浓度降低，抗感染治疗失败。择（M-羟色胺能药麦、罗等SSR致-羟合重生。真细的CYP50酶，类CYP450的C、CP9和CYPC19互。抗感染药相关药物相表10。4.11药物75%~%尿，40%以原型随尿液排出。甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶药用。豆浆、咖啡因、碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝/氢氧化镁等均会影响左甲状腺素钠的吸收，可退。甲状腺疾病治疗药危表1。2 用OC料具的CY40酶诱导作用，也可能具有诱导药物转运