2012年严重全身性感染与感染性休克指南

众所周知，2002年，多位世界知名专家共同发表了巴塞罗那宣言，倡议开展全球拯救全身性感染运(survivingsepsiscampaign)。2004年，拯全身性染运动布了重全身感染与染性休的治疗南，并于2008进行第一次订。年来，随临床基础研的不深入有关重全身感染感染休克的断与疗也得了新进展有鉴此，指委员于2012年再次对指南进行了更新，并于近期发表。与2008年南相比，2012年南具更加广的代表：指南员会由69全球知名家组成，引用636文，且了29际共一012年指南对全身感染感染性克诊治某些关措施提了重要修改意见。本文旨介绍2012年南进行重要订及其由，以便读者好地理这一指。初始复苏治疗与感染相关问题.初始复苏治疗1.对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥4定量复苏方案进行治疗。6小时复苏治疗目标包括（推荐级别仍维持1C）：a.维持中心静脉压(CVP)8–12mmHgb.平均动脉压(MAP)≥5mHgc.尿量≥0.5L/kg/hrd.中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥70或65%2008年指南：我们推荐对感染性休克患者根据治疗方案进行复苏治疗。感染性休克定义为组织低灌注（初始液体复苏治疗后持续低血压或血乳酸水平≥4L入U而延误治疗。在复苏治疗的最初6小时内，感染诱发低灌注的初始复苏目标应当包括以下所有内容，并作为治疗方案的一部分：中心静脉压(CVP)8–12mmHg平均动脉压(MAP)≥65mmHg尿量≥0.5l/kghr中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70，或混合静脉血氧饱和度≥6%C)说：中多究及8个IU的314严重身性染患28天病死率下降%率%.,p=)。。C活酸≥4L的感染者病率为46.%，与Ris的EGDT研中告的46.6%的病死率相似尽管该计划中部分医院将严重全身性感染患者开始复苏治疗的乳酸阈值降低但并未经过随机临床试验的验证。共识小组建议，应当使用CVP及S2指管CP的一若CP低通提容负试结阳。断续测饱度可接。复治的初6小内，如果体苏充后存在织灌注且ScvO2<7%或S2<5%，量20m//i红积()≥%证O2或S2初6苏持P>8gO2>70%，但目前临床资料显示，这一目标并未称为标准治疗。国际SSC行为改进计划的早期结果表明，初始复苏期间CVP和Scv2的依从性很低。据CP和IU室P态全。2.对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐级别为2C）。2008年指南：未提及说明：患者最初表现为低血压和乳≥4mmol/，或仅表为低血压或仅有乳≥4mmolL比别为1.%，4.%和%。酸≥4L达%酸≥4L的重全性感患者病死率有升，分为36.7和30%。如果无法测定SO2。将SO2心RCT对将降作单治目，将酸低且SvO2正作治目进了。一研发，据酸除率(>10%)进行早期复治疗与以ScvO2≥70为目标的复苏治疗结果相似。意向治疗分析包括300例者，实际要纠正ScvO2或乳清除患者很少(n=30)。第二研入选了348例乳≥3L初8时的疗目除ScvO2每2降≥%试降%7.,p=,R,I3 –,p=)。2008年指南：.我们建议在严重全身性感染或感染性休克最初6小时复苏治疗中，如果经过液体复苏达到CVP目标值，但ScvO2或SvO2无法达到70或65，应输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30和（或）输注多巴酚丁胺（最大剂量20mgkg/in）以使ScvO2或SvO2达标()说：2012年指南予以删除B.全身性感染的筛查及治疗改进1.推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗（推荐级别为1）。2008年指南：未提及说明：早期诊断全身性感染，以及早期实施循证治疗能够改进临床预后，降低全身性感染相关的病死率。缩短诊断严重全身性感染的时间是降低全身性感染合并多器官功能不全患者病死率的重要措施早期未能识别全身性感染是影响全身性感染集束化治疗措施实施的主要障碍。全身性感染筛查措施已用于ICU患者的监测，且这些措施的实施能够降低全身性感染相关病死率。2.应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后（未确定级别）。2008年指南：未提及说明：针对全身性感染的治疗改进能够改善患者预后。针对严重全身性感染的治疗改进计划，其目的在于通过提高全身性感染治疗指标的依从性，从而达到治疗过程的改进。全身性感染的治疗需要多学科团队（医生，护士，药师，呼吸治疗师，营养师和管理人员）的参与以及多个专科（内科，外科和急诊科）的协作，以争取最大的成功几率。对改变流程进行评估，要求持续教育，方案的制定与实施，数据收集，指标测定以及信息反馈，以利于治疗的持续改进。持续教育可以将临床指标的依从性进行反馈，有助于发现需要改进的不足之处。除了通过传统的医学继续教育将指南引入临床工作外，近年来知识转化也逐渐成为促进依据高质量证据改进医疗行为的工具。治疗方案的实施结合继续教育和行为反馈，能够改变医生的行为，并改善严重全身性感染患者的预后和成本效益比。拯救全身性感染行动的第三阶段与医疗健康改进研究所合作，在医院环境下监测行为以及临床预后的变化，致力实施一组核心推荐治疗策略（集束化治疗）。拯救全身性感染行动指南和集束化治疗可作为为针对全身性感染的治疗改进计划的基础。实施SSC直至2011年9月收了自7家239所近300患。床析对2012指南及集化治的2012版指南删除了24小的化疗施且集化措分图1映。.诊断1.只要不明显延误>5生疗在生留的（别持1应至少留取2少1取1除非该装置为近期<8留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液（推荐级别仍维持1）。2008抗抗为在素应用前至少留取两个血培养其中至少一个血培养应从外周静脉取血并经每个血管通路装置留取血培养除非该装置为近期<8)留置。如果不明显延误抗生素治疗，在抗生素治疗前应当留取其他可能感染部位的培养（如有可能应为定量培养）如尿、脑脊液、伤口、呼吸分泌物或其他体液)：。（>5个形白胞/高镜野，<10细胞/低危他如CP前。药经。2.当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3β-D-葡聚糖（推荐级别2）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测（推荐级别2）。2008年指南：未提及说明：测U。于IU步。3.推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险（如决定转运患者行CT引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床旁检查如超声检查能够避免患者转运（推荐级别从1C改为未确定级别）。2008我即学定染旦的，采，患者病情极不稳定，不能进行某些有创操作或无法进行转运。此时床旁检查如超声检查可能有帮助(1C)D.抗生素治疗1.推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素。备注：尽管证据支持诊断严重全身性感染及感染性休克后立即使用抗生素，但尚未对这一建议的临床可行性进行科学评估。2008年指南我推尽早始脉抗素治，当在诊感性克()和不伴有休克的严重全身性感染()后1小时内应用抗生素。开始抗生素治疗前应留取适当的培养，但不应延误抗生素治疗的时机(1D)说明：大量研究表明，感染性休克时，有效抗生素每延迟1小时，病死率将显著增加。总之，多数资料均支持在严重全身性感染或感染性休克患者尽早应用抗生素。推荐在诊断严重全身性感染及感染性休克后1时内择菌能覆盖原的生。但，这一目的床操作并明。患者期断困程度用过的复性许因均可影该标的现今应展这方的究感染休患无在普病、诊或ICU，均应断后1内用素尽公重身感感染休后1时应抗是理但，经的床据，并为准疗。2a.推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致病菌（细菌和或]真感染部位达到足够的药物浓度（推荐级别仍维持1）。2008年指南：我们推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致病菌（细菌和或真菌）有效，且在可疑的感染部位有足够的药物浓度()说：（3及及混合细菌感染。特殊患者应考虑是否为念珠菌感染、中毒性休克综合征以及非常见的病原体感染。经验性抗感染治疗时应了解社区及院谱怀疑念珠菌血症时，应根据当地最常见的念珠菌种类及近期应用抗真菌药物的情况，选择经验性抗真菌药物（如棘白菌素、三唑类或两性霉素B会于用药物的真前菌药治如感多部。经（3。一阶比素的执素。2b.应由1C提高到1）。2008年指南：我们推荐每日重新评估抗生素治疗方案，以确保疗效，预防产生耐药性，降低毒性，并减少费用(1)说：有试继（敏肠对素敏）选型医。3.患者有全身性感染表现但没有感染证据时，如果降钙素原()或其他生物标志物水平较低，建议临床医生停用经验性抗生素（推荐级别2C）。2008年指南：未提及说明：这一建议是依据大量发表文献作出的，这些文献根据降钙素原水平停用不必要的抗生素。然而，临床经验尚十分有限，仍有造成风险的可能。尚无证据表明这一做法能够减少抗生素耐药或难辨梭状芽孢杆菌导致的抗生素相关性腹泻。近期一项研究表明，每日监测PCT对早期抗生素治疗并无指导作用，且不改善生存率。4a.经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式，覆盖最可能的致病微生物。对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（推荐级别由2D提高到2）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者（推荐级别由2D提高到2），建议联合应用经验性抗生素治疗对于某些伴随呼吸功能衰竭和感染性休克的严重感染患者建议联合使用超广谱β内酰胺和氨基糖甙或氟喹诺酮治疗铜绿假单胞菌菌血症（推荐级别2B）。与此相似，建议联合使用-内酰胺和大环内酯治疗合并感染性休克的肺炎链球菌菌血症患者（推荐级别2B）。2008年指南：我们建议对已知或可疑的假单胞菌感染患者进行抗生素联合治疗(2D。我们建议对粒细胞缺乏的严重全身性感染患者应用抗生素联合治疗)。说高原行能的合括青菌平物。但一试对生较，烯上用并后。4b.对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过3–5的抗生素单药治疗（推荐级别由2D提高到2B）。以下情况例外：氨基糖甙单药治疗（一般应避免，尤其对于铜绿假单胞菌感染）；某些感染性心内膜炎（需要长疗程抗生素联合治疗）。2008我们建议经验性抗生素联合治疗不应超过3至5应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗(2D)说明：素察，染患合改善全区率的疗取本治不同为-对感的青尚喹善观一研究支持在某些合并特殊感染的患者（如肺炎球菌感染，多重耐药革兰阴性菌感染），初始治疗时应采取抗生素联合治疗，但是，目前尚缺乏随机临床试验证实联合用药优于单药治疗，除非是死亡风险很高的感染患者。在某些临床情况下，尽管证据并不支持联合治疗改善预后，但在生物学尚似乎是合理的选择，且临床可能有效。怀疑或确诊铜绿假单胞菌或其他多重耐药革兰阴性菌感染时，在获得药敏结果前，联合治疗可以增加覆盖病原体的可能性，从而改善预后。5.建议抗生素疗程通常为7–0天以情可能要长抗素疗，括床应缓、染无法流金色萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）（推荐级别由1D提高到2C）。2008年指南：推荐抗生素的疗程为7–10天；临床反应缓慢，感染灶无法引流，或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）患者可以使用更长疗程(1D)6.对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗（推荐级别2）。2008年指南：未提及说明：对于抗病毒治疗的推荐意见包括1)对于疑或确重症感患（病情重、杂感、情迅进展或需住院疗）尽早用抗毒治2)对于流感并发症高危或已有并发症的疑诊或确诊流感患者尽早进行抗病毒治疗3)对于29H1甲毒)或或流。毒(C)及病感重尚时重抑V血见(15-35%)中VV抑尚身病。7.对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使用抗感染药物（推荐级别由1D改为未确定级别）。2008年指南如果确临床表为非感染因导致我们推立即停抗感染疗，以少耐药细感染或现药物关副作用的可能(1D。E.感染灶控制1.推荐尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后2小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1）。2008我尽确除紧制感坏膜性，炎或肠坏死(1C)，上述工后6小时内完成()。我们进一步推荐对所有严重全身性感染患者评估可能采取感染控制措施的感染灶，如脓肿或局部感染灶的引流，感染坏死组织清创，拔除可能感染的装置，或针对持续微生物污染源的确切控制(。2.如果确认胰腺周围坏死为可能的感染灶，建议最好推迟采取确切的干预措施，直至存活与坏死组织之间的分界清晰（推荐级别仍维持2）。2008年指南建议当确认胰腺周围坏死为可能的感染源时最好推迟采取确切的干预措施，直至存活与坏死组织之间的分界清晰(2B)说明：一项随机对照试验表明，胰腺周围坏死时，与早期外科干预相比，延迟手术者预后更好；此外，另一项随机研究发现，对于坏死性胰腺炎患者，与开腹手术清除病灶相比，采用创伤最小、逐步处理的策略患者耐受性更好，病死率更低。3.当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）（推荐级别由1D改为未确定级别）。2008年指南：需要采取感染控制措施时，我们推荐采用对生理影响最小的有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）()4.当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时，应当在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（推荐级别由1C改为未确定级别）。2008年指南当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时我们推荐建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置(1C)F.感染预防1a.建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD)，并进行相应研究以减少呼吸机相关肺炎()；已经证实其疗效的医疗机构及地区应当实施这一感染控制措施（推荐级别2B）。2008年指南：未提及说明：近期uringSpsCpin已全身感患者理方的问进行综，建在治过程应采取细的染控从30年前首次提出D，D如SD口用萄必太[CHG]）一直是争论的话题。尽管多项meta析及对临床试得到阳性结果，是SDD疗效、全性、防或导抗生素药，及成本益比仍在争议资料显，呼吸相关肺炎显减少，但部研的殊群对死影并一除分究现多献非对性染者SDD效研。1b.建议严重全身性感染的U患者使用洗必太(CG)进行口咽部去污染，以降低P的危险（推荐级别2）。2008年指南：未提及说明：口腔使用CHG对单能够降低医院获得性感染的风险并避免SDD导致的抗生素耐药这一措施仍然存在相当大的争议，尽管近期资料显示目前的SDD方案并未显著改变抗生素耐药情况OD及CHG的推荐别为2B尽管CHG的相研少于SD，但CHG险更，更易接。血流动力学支持治疗与辅助治疗G.严重全身性感染的液体治疗1.严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液(1B)2008年指南：推荐使用天然人工胶体或晶体液进行液体复苏治疗。尚无证据表明任何一种液体优于其他液体()说：与体且荐感患时体液。2.严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀粉(HES)(1B)2008年指南：未提及说明：近期发表的三项多中心s了6%ES1/4溶液(tsrs)中CAS染用HES或0.9%生理盐水进行复苏病死率差异(31%vs.25.%,p=037)，但该究测出6的病死率差别的把握度不够；一项斯堪的纳维的多心究（6S研），入了组病情重的染患。结果现，乳酸格氏液比，用6%HS10/.4患加(%.,p=)CHET研究将住ICU的异性患者为两组分应用6%S3/4及张水苏，发两组90天病死率无差(8%vs.7%,p=.2)，但S（%.;相度]1.21,95%可信区间[CI]1.00-1.45;p=0.0）。6、S。3（704严感染/感染性休克患）未发羟乙基淀粉(hetatarc,hexatarh,pntatarc)与其他液体疗的病率存在异(RR=1.1,9%CI0.95–1.39,ranomefec,I2=0%)。然羟基淀显增性脏伤险(RR=6,5CI26–.4,I2=%)。根据6SHEST究及荟分析的果，做了较级别的荐，在重全身感染及染性休患者反应用HES其。CRYSTAL另一项胶体和体进行比的大模观察床研，将为HES液体苏的问提供更证据。3.如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白(2C)2008年指南：未提及说明：SAFE研究提示，白蛋白是安全的，且与晶体液同样有效。近期的meta分析总结了比较白蛋白及其他液体的17随床试验纳入1977严全性染/感染性克者白白组961中29死，其液组1016患者中33例，白死低(R=,I7–,I2=较(7，n=)，白蛋组死显著降低(OR=08,9CI02–0,2=)。1项多心随机床试入选794名感染性克患者，究比较了脉输注20%白蛋白20gq8hx3天与静脉输注生理盐水的疗效。这项研究显示，白蛋白治疗组28天率降2.2%(2.3%vs.24.1%)，但统计学无差异因此白蛋白用于感染感染性克患者的荐级别低。2008年指南：.推荐液体复苏治疗的最初目标为CVP≥8mHg（机械通气患者为12mmHg）。经常需要进一步的液体治疗(1C)说明：2012年指南予以删除4.如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐初始快速输液时输注晶体液>30mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大（参见初始复苏治疗的推荐意见）)2008年指南：3b.对于怀疑低血容量的患者，推荐开始进行快速输液时应在0分钟内输注至少1000ml晶体液或300–500ml胶体液。若存在全身性感染诱发的组织低灌注,可能需要更快的输注速度和更大的输液量（参见初始复苏治疗的推荐意见）()5.进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）。2008年指南：3a.推荐采用快速输液治疗，只要血流动力学指标（如动脉压，心率，尿量）持续改善，应继续进行输液治疗(D)说：近验治。测或腿量的反收异()、变异()及每异(S)与速加PP搏数/心关析了29共685名危重患者，分析发现，用脉压差变异及每搏量变异判断液体治疗效果的R为56（14项研究95%CI23.88-150.0）27.345项研究95%CI3.46-55.5）。但在房颤、自主呼吸及呼吸支持条件低的患者，脉压差变异及每搏量变异的应用受限。这些技术通常需要镇静。200年指南：3c.当心脏充盈压（CVP或肺动脉嵌顿压）升高,而血流动力学指标无改善时，我们推荐应大幅下调输液速度(1D)说明：2012年指南予以删除H.升压药物1.推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP)65mmHg(1C)2008年指南：推荐维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg1C)说明：需注意诊断感染导致低血压的MP平(<70mmHg)与该荐见的P同(≥65mmHg)2.推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B)2008年指南：推荐首选去甲肾上腺素或多巴胺（经中心静脉导管给药），以纠正感染性休克时的低血压()说：大压物/升应者原表7比了多胺去甲肾上腺在感性克治作用相临床验的GRADEpro总结感染性休时，去肾上腺素多巴胺能有效纠低血压多巴胺在收功能障碍者可能其有效，更容易致心动过，比去肾上腺素心律失作用更强同时多巴还有可通过下5（n=3，2不支持在感染性休克患者常规应用多巴胺去甲肾上腺组感染性休克患者短期病死的相对危险度为01I0;fixed;I2=0%)。近期的一项荟萃分析显示与去甲肾上腺素相比，多巴胺可使患者死亡风险增(RR,1.10[1.01-1.20];p=0.035；其中两项记录了心律失常的研究发现应用多巴胺患者较应用去甲肾上腺素患者更易出现心律失(RR,2.34[1.46-3.77];p=0.001。23.当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）()2008年指南：对去甲肾上腺素或多巴胺反应不佳的感染性休克患者，建议首选肾上腺素(2)说：尽物素作酸床导预后甲替，4甲腺验(n=540)未能现亡风险在著异(RR=.;9%I.7–1.1,fixedfc,I2=0%)。肾上腺素通过刺骨骼肌β2-肾上腺素受体使有乳酸产生增加从而限了乳清除率指导苏中的用。4.在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素(≤0.03U/min，使MP达标或减少去甲肾上腺素用量（未确定级别）2008年指南：建议肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的初始升压药物()。可在去甲肾上腺素的基础上加用血管加压素0.035.不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压较大剂（超过0.03–4（即应用其他升压药物后，MP仍不达标）（未确定级别）2008年指南：见上。说明：7项试验n=963感染性休克患者）对去甲肾上腺素和血管加压素（或特利加压素）进行比较，结果不支持常规应用血管加压素或其类似物特利加压素，血管加压素的死亡相对危险度为1.12(95%CI,0.96-1.30;fixedeffects;I=0%；去甲上腺可增加室上心律常的险(RR,7.5;95%C,.3-2.9;fixedefec;I2=0%)。6.仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药(2C)2008年指南：未提及7.不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：)去甲肾上腺素引起严重心律失常；b)已知心输出量高而血压持续偏低；c正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗)2008年指南：未提及8.推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能()2008年指南：推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏)9.如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患者留置动脉导管（未确定级别）2008年指南：如果有相应的资源，我们推荐所有需要升压药物治疗的患者应尽快留置动脉导管()I.强心治疗1.若出现以下情况：a)存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低，或b)若血管内容量和MP足够，但仍有持续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺(≤20μg/kg/min或在升压药物（如果已经使用）的基础上加用多巴酚丁胺(1C)2008年指南：如果心脏充盈压升高，心输出量较低，提示存在心肌功能障碍，推荐输注多巴酚丁胺(1C)说明：…如果血管内容量和P。2.反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略()2008年指南：反对采用将心脏指数增加到预先确定的超正常水平的治疗策略(1B)J.皮质激素1.成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若能恢复血流动力学稳定（参见初始复苏治疗的目标），建议不使用静脉氢化可的松。如果血流动力学仍不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松200mg/d(2C)2008年指南：建议静脉氢化可的松仅用于液体复苏和升压药物治疗后血压反应不佳的成年感染性休克患者(2C)对于严重全身性感染或感染性休克患者，出于治疗感染性休克的目的，我们推荐皮质激素剂量不应超过相当于氢化可的松300mg/日的剂量(1A)：近年来，多项系统回顾总结了低剂量氢化可的松在感染性休克的应用，但结果相互矛盾：Annane了2项究果显示时低激治组感性患的28病率显降(R,.8;5%C,.7−.9;p=0.02；l事应用了8项究进荟萃分，其中6项偏倚险小高质量RC，但结果表明患者病死率无显著差异(RR,1.00;95%CI,0.84−1.18)，与Annane的不。两综证低氢可有于纠。的篇激治疗成人感性休克系统回强调他重视研的挑选仅纳了6项高平RC中3的“险”患率低于50%3项究），应氢化可的并不改善后(RR,1.06)。另3研究中对照病死率过60%，试验应用化可松后，死率下降势，无统学差。2.建议不使用AH刺激试验以鉴别需要接受氢化可的松治疗的成年感染性休克患者()2008年指南：建议不使用AH刺激试验来明确成年感染性休克患者是否应当接受氢化可的松治疗(2B)说明：随机皮质醇水平可反映绝对肾上腺功能不全者；但对于感染性休克患者，随机皮质醇水平不能诊断相对肾上腺功能不全（应激反应不足）。免疫法测定皮质醇浓度可能高估或低估皮质醇的实际水平，影响对患者激素治疗反应的判断（有反应或无反应）。尽管临床意义不明确，但目前认为气管插管诱导时应用依托咪酯，可抑制下丘-垂体-肾上腺轴。此外，ORICUS究亚分析显，应用低量激前使用托咪可使28-天病死率增加休克患随机皮醇水平常下降(＜18)应根据统的上腺能不全指南考虑予激素疗。2008年指南：如果有氢化可的松，建议感染性休克患者不使用地塞米松)：2012年指南予以删除2008年指南：如果有化的松且代激没有显盐质素活，议日口氟可松(0mg)。如果使用氢化可的松，则可以用或不用氟氢可的松(2C)说明：2012年指南予以删除3.无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D)2008年指南：当无需升压药物时，建议临床医生将激素逐步减量()说：研克治疗3天或7预无疗荐意。4.全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗()2008年指南：不应使用皮质激素治疗未合并休克的全身性感染。但是，如果患者存在内分泌疾病或长期使用皮质激素，则给予维持剂量或应激剂量激素无禁忌(1D)。说明：既往应用激素或肾上腺功能不全患者可能有加用激素的指征，但低剂量激素是否可减少严重全身性感染及感染性休克的发生，不得而知。初步小样本研究发现，应激剂量激素可改善社区获得性肺炎患者的预后。近期RCT提示地塞米松不改善社区获得性肺炎患者预后，但使住院时间缩短。5.使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的给药方式(2D)2008年指南：未提及说明：一些有关感染性休克患者使用小剂量氢化可的松的随机临床试验显示，治疗组高血糖和高钠血症等副作用显著增加。一项小样本前瞻研究显示，重复推注氢化可的松可以导致血糖显著升高，持续输注时则没有上述副作用。而且，推注氢化可的松后血糖水平的个体差异非常大。尽管尚未证实高血糖和高钠血症对患者预后的影响，但良好的临床实践规范应当避免和（或）发现上述副作用。全身性感染的支持治疗K.血液制品输注1.一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白<7.0g时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0–9.0g1B)2008年指南：一旦组织低灌注得以纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀性心脏病或乳酸酸中毒（参见初始复苏治疗的推荐意见推荐应当在成年患者血红蛋白<0L<0)时输注红细胞使血红蛋白达到7.0–00–0))：值7.0g/dL与早目标指导疗方案中求不同，后者在感性休克复苏疗的最初6于O2较低患者求血压积>支值HC＜24%(相当于Hb8g/dL，与阈值HC＜30%(相当于Hb10g/dL没有差别，尽管不太适用于全身性感染的患者。2.推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B)2008年指南：推荐促红细胞生成素不应作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施，但在感染患者具有使用促红细胞生成素的其他原因（如肾功能衰竭诱发的红细胞生成障碍）时可以使用(1B)3.如果没有合并出血或没有进行有创操作的计划，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)2008年指南：如果没有出血或计划进行有创操作，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)说明：尽研评新血重预，组存的子血间、国化部活延有出外创，新血，原轻度无患新血不凝间研纠重异没的获益。4.反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B)2008年指南：反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B)说明：一项大剂量抗凝血酶的III期临床试验显示严重的全身性感染和感染性休克的成年患者28天全因病率无任获益。大量抗凝血酶与素合用时血风险加。尽管后分析亚组分析示严重全身性感和有死高危因素患者使用凝血酶生存率高，在进步临床试证实前不推荐使。5.对于严重全身性感染患者，建议当血小板计数≤10,00/m3(1019/L时，即使没有明显出血，应预防性输注血小板。如果患者有明显的出血风险，当血小板计数≤2,00/mm3(009/L时，应预防性输注血小板。活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平(≥5000/mm3[5010/L])(2D)2008年指南：对于严重全身性感染患者，当血小板计<m3509/L否血数5000–30000/m3(5–30109/L且有明显出血风险时应考虑输注血小板。手术或有创操作时通常要求更高的血小板水平(≥50000/mm3[5019/L])(2D)L.免疫球蛋白1.建议严重全身性感染或感染性休克成年患者不使用静脉免疫球蛋白(2B)2008年指南：未提及说明：一项有关成年患者的大规模多中心RCT(n=624以及一项有关新生儿全身性感染的大规模多国RCT(n=3493均静脉免蛋白(IG)的疗。根述对患推见见第III部分。近期Cochrane协作组的一项meta分中未包最的一meta分析入选了0白(V)临床验(n=1430)以及7含IgM的IVIG临床试验(n=528)。与安慰剂相比IVIG能显著低死率(RR.8,95CI.70–0.83)，且富含IM的IVIG亚组中，与安慰剂相比，治疗组病死率也显著降(RR0.66,95%CI0.51–0.85)。但是，偏倚风险较低的临床试验并未发现多克隆IVIG能够降低病死(RR0.97,95%CI0.81–1.15,5项RCT,n=94)中3隆IG外2含IM的IVIG。这些发现与其他Cochrane者2的a了21项临床试验，结果显示免疫球蛋白治疗的相对危险度0.75I68–)；然，高量研仅涉及763例者相对险度102(CI.4–，d等现IVIG疗著低病率(OR06,5CI053–0.83,p<000)。当仅仅总结高质研究时病死率OR0.96(9%I.71–,p=)2项meta分析采用不甚严格的标准确认偏倚来源或没有讨论研究质量的评价标准这2项研究发现IVIG治疗能够显著改善患者病死率与最新的Cochrane综结含IgM的IVIG的5高质研不Kreymann综了人新生研，果发病率OR.59%I034–.3)。多数IVIG研究为小样本，部分具有方法学错误，仅有的较大规模研(n=624)并未发现IVG含IgM及其他亚组之间存在显著异质性。另外，对推荐意见进行评级时还考虑到间接性及发表偏倚。低质量证据导致推荐意见评级较低。高质量研究的统计分析结果并不支持多克隆IVIG的有益疗效。我们鼓励进行大规模多中心研究以进一步评价静脉应用其他多克隆免疫球蛋白制剂对严重全身性感染患者的疗效。M.硒1.建议不使用静脉硒制剂治疗严重全身性感染(2C)2008年指南：未提及说明：补硒基于的想法是纠正全身性感染患者明确的硒缺乏，以发挥抗氧化防御的药理作用。尽管已有几项RC，支持静脉补充硒制剂的证据仍很弱。只有一项大规模临床试验研究硒对病死率的影响T示SS、效果R6；9%I，00；P)。。究6间()了249例患者，没有涉及全身性感染的管理规范。一项法国的小样本RCT显要点休的转和终（械气间，ICU死）无异一小本的RT硒剂早期VAP更低(P=)期VP如U这结果与另外2项RCT相。这2项RCT现频下或胱肽氧酶度高但要（脏代疗、ICU死）无。近一更规的RCT图究危症者营中加对剂的剂否使染下及改硒组对患发染有著响(R1；95%C.5-115)6个病死亦受影响(R095I.-2)院的SOFA评分亦不受硒显影响。除了乏证，适的量和药径均知。报的大量案包负荷后予持输注动实验示静推给药更有，然这未在类得证。这悬而决问题要一步验去实我们励大模中心研究一评价重全身性染患应静脉制剂作。这建议排使用剂的硒为全外养的量元之。N.有关重组活化蛋白C的推荐意见的历史1.由于重组活化蛋白C已从全球退市，因此，指南中并无任何推荐意见。2008年指南：对于感染诱发器官功能障碍且为死亡高危的成年患者（多数AEI评分≥5或罹患多器官功能衰竭），如果没有禁忌症，用天内手术患者为2C）。进行决策时也应考虑相对禁忌症。对于死亡风险低的严重全身性感染的成年患（多数EI分<0用)：SK究(n=1696)结果于2011用死率%率%）度9p=)。该药物市场出，因此SSC不再该药的使作出任推荐意见。O.感染诱发急性呼吸窘迫综合征()的机械通气1.对于全身性感染诱发的S患者，推荐临床医生设置目标潮气量为6mL/kg理想体重（与12mL/kg相比，1）。2008年指南：对于ALIADS患者，推荐潮气量目标为6ml/kg理想体重()说：国-的B且度A2≤0，Pa2/iO2≤00，PaO2Fi2≤10mg)对以的ALI和ARDS分级。2.对于被动吸气的AS患者，推荐测定平台压力，初始平台压力上限应≤30cm2O()2008年指南：推荐监测AS患者的平台压力被动吸气患者平台压力上限初始应≤0H2O评价平台压力时应考虑胸廓顺应性(1C)2008年指南：3.对于AS患者如果需降低平压力潮气量推荐许C2留碳许P2升高超过患病前的基础值）(1C)说明：2012年指南予以删除3.推荐应用呼气末正压(E)以避免呼气末肺泡塌陷（剪切力损伤）(1B)2008年指南：设置呼气末正压(PEEP以避免呼气末肺塌陷()4.对于全身性感染诱发的中重度AS患者，建议采用高PP而非低PEEP策略(2C)2008年指南：未提及5.如果全身性感染患者因S发生重度顽固性低氧血症，建议采用肺复张(2C)2008年指南：未提及6.全身性感染诱发的AS患者若P2/FiO2≤100mmHg，建议有经验的单位采用俯卧位通气(2B)2008年指南：对于需要很高FiO2或平台压力的AS患者，如果改变体位没有过高的风险，且治疗单位具有相应的经验，我们建议采取俯卧位通气(2C)说明：针对严重ARDS患的难性氧血目前在多治疗案。暂提跨肺可使陷的泡开从而善气交换但也可使气的单位度牵从而致呼机相肺损和短的低压。暂维持续道正最初改善合但效也是过性的管严低氧症患可从复张合高平PEEP获益但有证支持肺复作为规用所有ARDS者复时应严密察血和氧变化如上指标化应即停肺复。几个样本究和项大本研显示低氧呼吸竭或ARDS患者数对卧有反，氧改善但没任一项验项分显示在复杂氧血症和P2≤0g度。其低有荡道放外，在和的为施。吸入NO不低ARDS者病死，不常规用。7.对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐保持床头抬高30–45，以减少误吸风险，预防呼吸机相关性肺炎()的发生(1B)2008年指南：除非具有禁忌症，推荐机械通气患者保持床头抬高以减少误吸风险，预防呼吸机相关肺炎的发生(1B)建议床头应抬高约30–5度()8.对于少数全身性感染诱发S患者，需要仔细评估无创面罩通气(NIV的益处。如果相信可能的益处超过风险时，建议使用NIV(2B)2008年指南：对于少数轻中度低氧性呼吸功能衰竭（对较低水平的压力支持和PEEP的AS，们议虑无面罩通气(NIV。要求患者血流动力学稳定，舒适，容易唤醒，能够保护气道，自行清除气道分泌物，并预计能够迅速恢复。此时宜放宽气管插管的指征(2B)9.推荐制定脱机方案，当接受机械通气的严重全身性感染患者满足以下标准时，应定期进行自主呼吸试验，以评估终止机械通气的可能性：)可以唤醒；b血流动力学稳定（无升压药物）；c)无新发严重情况；d)通气支持及PEEP水平较低；e面罩或鼻导管能够保证所需FiO2。如果自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管()2008年指南：制定脱机治疗方案，严重全身性感染的机械通气患者满足以下标准时，应定期进行自主呼吸试验，以评价停用机械通气的可能性：a)可以唤醒；b血流动力学稳定（无升压药物）；c无新发严重情况；d呼吸支持及PEEP水平较低；e面罩或鼻导管能够保证所需FiO如果自主呼吸试验成功应考虑拔除气管插（见附录自主呼吸试验可选择低水平压力支持持续气道正压(≈5H2O)或T管()10.反对全身性感染诱发ARS患者常规使用肺动脉导管()2008年指南：反对ALIADS患者常规使用肺动脉导管()11.对于全身性感染诱发ARS患者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的输液策略()2008年指南：为缩短机械通气时间和ICU住院日，对于没有组织低灌注的急性肺损伤患者，推荐采用保守的输液策略(1)说：需策确ARDS者其中分者在ICU住期间生休且在有休时积减少液。12.如果没有特殊适应症如气道痉挛，反对使用2激动剂治疗全身性感染诱发的AR(B)2008年指南：未提及说明：全身性感染诱发的ARDS合并管通性增。床前究及期临试数据示β受激动可以速肺水肿的重吸收。2随机临试验究了β受激动在ARDS患者的作。其一试验较了282名ARDS者吸沙丁醇和安慰剂效果后因效而止。受沙胺醇第2心增，且VFD缩的势出前死沙胺组23.%，安慰剂组177%。入该验患一以为源肺源的身感诱的ARDS。静脉用沙胺醇在BALI-2验中证过326例S醇15µg想重或慰组连续7天其中251人诱因是源或肺外性的全性感染丁胺醇组28天病死率增%.R;,3-)，。β2规使的β2体激动剂疗身感染发的ARDS。P.全身性感染时镇静、镇痛与神经肌肉阻滞1.对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐尽可能减少镇静药物的持续输注或间断推注，并调整剂量以达到治疗目标(1)2008年指南：接受机械通气的全身性感染患者需要镇静治疗时，推荐制定镇静治疗方案和镇静目标(1B)说明：制定镇静方案是减少镇静药的一种方法。避免镇静是另一种方法。近期一项对250例危重症患者的观察性研究发现，镇静过深在机械通气的患者中很常见。一项随机对照试验发现静脉推注吗啡比吗啡联合镇静（丙泊酚和咪达唑仑）的患者无机械通气时间明显延长ICU住院日和总住院日均明显缩短然而单用吗啡组谵妄躁动的发生明显增加，。。、U，1，项423科的心按标每组机械日中类物负方治疗。2008年指南：对于接受机械通气的全身性感染患者实施镇静治疗时，推荐间断推注或持续输注镇静药物达到预定终点（如镇静评分），且每日终止镇静药物持续输注以唤醒患者，必要时重新开始镇静治疗()说：2012年指南予以删除。2.推荐未合并AS的全身性感染患者避免使用神经肌肉阻滞剂(NMA)因为即使停药后也存在长期神经肌肉阻滞的危险。如果必须使用NMBAs，可在必要时间断推注，或持续输注并通过四个成串刺激(train-of-four监测阻滞深度(1C)2008年指南：对于全身性感染患者，如有可能，我们推荐避免使用神经肌肉阻滞剂(M)，以减少停药后的长期神经肌肉阻滞。如果必须使用NMBA，应在必要时间断推注或持续输注，并通过train-of-four监测阻滞深度(1B)3.对于全身性感染诱发的早期ARDS患者，当PaO2/FiO2<10mg时，建议短期（≤8小时）使用NMBs()2008年指南：未提及说明：一项针对早期ARDSPaO2/FiO2＜150mmHg的患者的随机临床试验显示，持续静脉输注阿曲库铵与应用安慰剂相比，校正U有trai-of-our监测，安慰剂组一半人接受少一剂A他NMBA也有类似效果，尚不得而知。尽管入选该试验的很多病人符合全身性感染的标准，全身性感染的患者群体是否仍能看到类似结果尚不明确。Q.血糖控制2008年指南：1.入住ICU且罹患高血糖的严重全身性感染患者最初病情稳定后，推荐应用IV胰岛素治疗降低血糖水平()说：2012年指南予以删除。1.对于严重全身性感染的ICU患者推荐根据治疗方案管理血糖当连续两次血糖水平>0mg/dL开始使用胰岛素这一治疗方案应将血糖目标上限设置为≤180mL而非≤110g/L(A)2008年指南：根据经过验证的治疗方案调整胰岛素剂量，血糖目标水平<150mg/dL(2C)说明：继nneG科U及08版后现于胰治疗的RCT和meta分析CT的研究群体包外科ICU和内科IU患者显化胰岛疗不著降低率I-U研究发现病死率增加。所有研究都报导了强化胰岛素治疗组严重低血糖的发病率增加（血糖0m/l）(%-)个分合U受nne人2001年研的响Gisae的分采用间比较方法发外科ICU患采用化胰岛治疗获益(RR.304-.9)Fidrch的采科IU科U患并益(R.982-.)，而且从强胰岛素治中获益的者亦无外科者有趣的是CT究示化岛疗高糖对组(0-0)病当(O0.90731.9)。没有益的体强化岛素疗及中血糖高照组当血糖108-80molL）[OR,114(.02-12)]。见附件6。对＞180L患始素疗标高＜180L于NCSAR研究上述和疗。NICE-SGAR研究迄今为关于ICU患者糖控的最大最有影力的研。病人自多家ICU医院，样量大。国临床分泌医学会，国糖尿学会美国心病学会美国内医师学和危重学会发表关住院病人血糖控的一致明。这声明一把血糖标限定在140-180mg/L之间目前无证表明140-80mgdL与110-10g/L糖(>0)幅是。或。。2.推荐每1–2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定，此后每4小时进行监测()2008年指南：对于应用静脉胰岛素的所有患者，推荐摄入葡萄糖作为热卡来源，每1–2小时监测血糖直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定，此后每4小时进行监测(1C)3.对于使用毛细血管血进行床旁检测所得到的血糖结果，推荐应当谨慎解读，因为这些结果可能不能准确反映动脉血或血浆葡萄糖水平（未明确级别）。2008年指南推荐应谨慎解读使用毛细血管血进行床旁检测得到的低血糖数值，因为此时可能高估动脉血或血浆葡萄糖水平()R.肾脏替代治疗1.对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，持续肾脏替代治疗和间断血液透析的短期生存率相似，因而疗效相(2B)2008年指南：对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，建议持续肾脏替代治疗和间断血液透析疗效相同(2B)2.对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，建议应用持续治疗以便进行液体管理(2D)2008年指南：对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，我们建议采用持续治疗以便进行液体管理(2D)说明：除了肾脏替代的需求外，目前尚无任何证据支持持续治疗用于全身性感染的治疗。2项大规模多中心的随机试验比较了肾脏替代治疗的剂量结果均未显示出更大交换量有获益持续肾脏替代的标准剂量可能在流出液20-25ml/kg/hS.碳酸氢盐治疗1.对于低灌注诱发的乳酸酸中毒患者若pH≥7.1，反对出于改善血流动力学或降低升压药物需求的目的应用碳酸氢钠治疗(2B)2008年指南：对于pH≥7.15的低灌注导致的乳酸酸中毒患者，我们推荐不使用碳酸氢钠治疗，以改善血流动力学或降低升压药物需求(1B)说明：尽管在ARDS患某些许高碳血症应用酸氢可能助于低潮量，前尚证据持将酸氢用于身性感染低注导的乳酸中。T.深静脉血栓形成的预防1.推荐严重全身性感染患者每日应用药物预防静脉血栓栓塞()药物预防措施推荐每日皮下注射低分子量肝素()（与每日两次未分组分肝素[]治疗相比，1B；与每日三次UFH相比，2）。如果肌酐清除率<30mL/mi，我们推荐使用达肝素()，或经肾脏代谢最少的其他LMWH剂型(2C，或UH)2008年指南：严重全身性感染患者如果没有禁忌症（即血小板缺乏，严重凝血功能障碍，活动性出血，近期脑出血），我们推荐采用()剂量普通肝素(UFH)bid或或素进行深静脉血栓(DVT预防()：的IU获DT生E重。少E，meta分析也支持上述结论。因此，有证据强烈支持预防E值(1A)。从普群推，普病人危症者到身感染患，据别低但预防VE果。种程，为B。最进。CdnialaeTlsGroup比较了H0U2次/日和LMW（达肝素）0u日1次1的Vs异(R2%I3p=.5)但C尸塞LMWH降低(HR0.51，95%CI0.30-0.8；P=0.01)。这个研究没有入其他类的LMWH。据提示LMW(alearn)是危重症患者首选优于H2次/因为该研究入选了全身性感染的患者证据强烈支持dalteparin在危重症者尤其是全性感染的者优于UFH。高质量的证支持UFH3次日而非2次/日。通内患者预防E的UH患将LMWH与H2次/或H2次/与3次/接较LMWH和H3次/或UH2次/和H3次/日此在全身性感染的患者中尚不能得出结论LMWH优于UH3次/日或H3/日于2次/日。这使得据的质量推荐级别低。Douketis等研究了120并I（CCr＜30m/mn）的危重患者，些人接达肝素5000uqd-14天的E抗测1抗a抗-Xa谷浓度＜0.06IU/ml）。大出血的发病率比其他研究中的其他药物略高，但其他大大多数研究并不包括出血风险高的危重患者。而且，出血与谷浓度并无相关。因此，我们推荐dalteparin可于并性肾衰危患者(A)。目前缺关其种的LMWHs的数。此其种类的LMWHs尽量避免如果已使，需要监抗a度(2C)。UFH不经肾清除，是安全的(1A)。2.如有可能，建议严重全身性感染患者联合应用药物和间断气动加压装置(C)2008年指南：对于极高危患者如有DV、创伤或骨科手术病史的严重全身性感染患者，我们建议联合应用药物和机械性预防措施，除非存在禁忌症或缺乏实用性()说：发在CreLibrary个a了1研，中括6项Rs，防DT。不括UH，LMWH，阿司匹林和华法林。尽管如此，加压装置相关的低风险促使我们推荐大多数患者应采用联合预防性抗凝。这些推荐意见与美国胸科医科协会的推荐一致。3.存在使用肝素禁忌证（如血小板缺乏，严重凝血功能障碍，活动性出血，近期脑出血）的全身性感染患者推荐不采用药物预防（推荐级别1B）。建议接受机械性预防措施，如加压弹力袜或间断气动加压装置，除非存在禁忌证(2C)。危险因素消除后，建议开始药物预防()。2008年指南：若感染患者具有使用肝素的禁忌症，我们推荐使用机械性预防装置如加压弹力袜(GCS或间断气动加压装置(ICD禁忌症)2008年指南：在其他高危患者证实LMWH效果更佳，因此对于极高危患者，我们建议使用LMWH而非UFH(C)说明：2012年指南予以删除。U.应激性溃疡预防1.对于具有出血危险因素的严重全身性感染或感染性休克患者，推荐使用2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡()2008年指南：对于严重全身性感染患者我们推荐使用H2阻滞制剂液值预防上GI道出血的益处与发生呼吸机相关肺炎的风险。说明：预防上消化道出血的获益需要与胃液PH升高导致的VAP难辨梭感染发病升高相权在一探索性的设中我们考虑了这样一种可能，接受肠内营养的患者行消化性溃疡的预防，获益少，风险更高，但还是决定给出一个推荐意见同时降低证据的质量。获益和风险的权衡依赖于患者的个体差异和当地的VAP、难辨梭菌的流行病学。2.预防应激性溃疡时，建议使用质子泵抑制剂而非2受体阻滞剂(2)2008年指南：未提及说明：近期meta分析提供的质量证表明，与H2RA比使子抑剂(PP)能够有预防GI血3.建议无危险因素的患者不接受应激性溃疡的预防()2008年指南：未提及说明：严重全身性感染和感染性休克患者常具有胃肠道出血的危险因（凝血功能障碍机械通气至少48小时可还包低压。没有述险因的者易发有床意的血(0.%,9%I.2–05)。V.营养1.在确诊严重全身性感染或感染性休克的最初8小时内，建议根据患者耐受情况采用经口或肠道（如有必要）喂养，而非完全禁食或仅给予静脉葡萄糖)2008年指南：未提及说明：早期肠内营养在理论上有维持消化道粘膜的完整性、防止菌群移位和器官功能衰竭的优势，但需要考虑到缺血风险，尤其是血流动力学不稳定的患者。遗，感中早营研有在者组是者，且不个预照异有法差专率所病都很发于者策的mea作，究很量管到死和IU住营。2.建议第一周内避免进行全热卡喂养，而应实施低热卡喂养（如不超过500量2008年指南：未提及说明：已有研究比较了危重患者早期足量肠内营养和低热量饲养，结论不一致。在4研究中，未看到对死率的影。1项研究报导感染发症更低，他研究报腹泻和潴留增加以及足量养时感染发症发病增加。另项研究显饲养量越病死率越高，但同喂养策略差异轻微而且样量很小。此，没有够证据支早期足热摄入，事上，早期量饲养有险。严重的全身感染/感染性休克者第1的%限50K/量的2这2用240-480Kcal。低热量饲养或营养饲养策略不排除给病情改善快的病人在能耐受的前提下增加热量。比较某些肠外营养和禁食或肠内营养的研究已超过50尽有1项试研究了全性感染患，已发表8篇meta分。其中2余6有2试探早期内将U营。者48h加用肠外营养有获益或害处。相反，证据绝大多数来自外科、烧伤和创伤患者。上述meta个meta养放究脉注葡萄糖和肠内营养相比，肠外营养的感染并发症增加。与肠外营养相比，肠内营养有更多跟饲养相关的并发症（如腹泻）。DhaliwalCsr的发早开外养住日CU时，U。1/5为身性染患，有据表亚间疗果在质性包全性染患。初24h营于内。，议感症营优肠，能是治官治要。3.确诊严重全身性感染或感染性休克后最初7天内，建议联合应用静脉葡萄糖和肠道营养，而非单纯的完全胃肠外营养()或胃肠外营养联合肠道喂养)2008年指南：未提及4.建议严重全身性感染患者进行营养支持时不添加特异性免疫调节药物(2C)2008年指南：未提及说明：免疫系统的功能可以通过添加某种营养素得到改善，如精氨酸，谷氨酰胺或ω-3脂肪酸。已有大量研究对添加上述营养素能否影响危重患者的病程进行评价，几乎没有早期用于全身性感染的研究4个meta析评价免疫增剂，发无论外患者还内科患者死率均差异。而，他分析了有研究不论否应用疫成分所以可影响他的结论其他别研究析了添加或ω3中1显示U。酸得NO合减，循调功丧，氧离自基过亚基离的生成精血充L精酸人试样量很小而对死的响一。有项关于全性染者研显示存改，试设有局性其研在身感染者组未示益至可有。些作者现身感的者次终有善如染发症少住日短但其潜危前下这发之间相性不明确。谷氨胺危重者谷酰水也是低。充源谷酰胺改肠粘萎和透性可减菌移。他可的益处有胞疫强促因子成少还型胱肽增，氧能增。而，些化临意尚明确。尽管前有1个分显示死下降他4个并未现这效期3设严谨研究次析时没有发这3究然是研全性染者关全性患的2个样本研究然没有发病死率的获和分析显示要终点，感染和器功能障碍发病率下降发现有获益研究大多肠外应谷氨酰胺非肠内营。然而，期大样本研究没有现感染并症和器官能障碍下降，甚肠外应用谷酰胺。一正在进的1200验(RDOS)将证机械气的重者中内和外养中充谷氨酰和抗化分的果。管床研没有现充谷酰的明的益，样也发现处。ω-3肪酸十碳烯酸(EP和γ-亚麻酸(GLA)是二十烷类质的体。由EPAGLA成的前腺素白三、血栓降低项了3，著气官功减有1关的都病，3究饮食中高ω-6第1个身染率的后多的再次发现非死率终的获。其他究使肠内或外的油在危患者群或AKI复。W.设定治疗目标1.推荐与患者及其家属讨论治疗目标及预后(B)2008年指南：推荐应当与患者及其家属预先讨论治疗计划，包括就可能的预后及实际治疗目标进行交流()说：IU大是维施衰能活不下活不的生应大在某者根、不临同者在U。U将疗入2的策在U院及反紧张和的时精姑强调属制属。2.推荐将治疗目标作为治疗及临终治疗计划的一部分，适当时应考虑和缓治疗原则(1B)3.建议尽早明确治疗目标，不应迟于入ICU后2时(2C)9/)