(血透室)医疗质量管理与持续改进考核标准

医疗质量管理与持续改进考核标准血透室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一)质量管理相关目标1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。2.有质量管理制度落实措施保障安全。3.严格执行医院感染管理制度与程,有完整的监测记录与应急管理预案。4。血液透析机与水处理设备符合要求。5。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。(二)相关评价指标（三）血透室质量考核标准质量考核内容及标准质量管理相关目标1.；

评分方法布局不合理每扣2分;.设施设备是否适用3度.。5；6案;7。

设施备适,每件扣5分；未建立扣5分;制度未扣0分;未建扣5分；扣10；测录扣0分；监测结果不符合要求每次扣10分，无整扣10分;8。.透求;0。水。是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。年终质控扣分，末五的35%或机责；科室所发生的院感扣分担50。

设备不符合要扣5分；透析液配制不符合要求，每次扣5；次扣0；1。每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全少开展一次扣0；意识。.纷. 未及扣20；.认真完成政府指令性及卫生支公未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；益性动.科室质量管理小组职责1.医院室杂术室量能价2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。章发。3。科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结,并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工.科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指;2.对医院感染及其相关危险因素进行监测提制导；3。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委年终院感扣分，末五名扣除该科主任院长基金的15％4.等作供导；.；.对卫;7。对医院析、有行；8;9；0。次、行；.组作;2。理机他。相关指标：患者、医师与护理人0％ 每月对及别,满降1扣5分质量考核内容及标准核心制度（一)首诊负责制1。是否推诿人

二、核心制度及其他重要制度评分方法推诿扣30分；.送.执到位.是历（二）三级医师查房制度1.是查房.查规范

扣30；执行不到,扣30；病扣0；未落实三级医师负责师5分师扣0；查房不扣3分3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任(外出时为科副主任或无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣0分师记录（三）疑难病例讨论制度1.是论.是论.疑范.讨历致（四）会诊制度1诊2费3位4.记录内容是否规范.续(度.抢规范.危是历录.病部4写(手度容。七)度1论2范（八）死亡病例讨论制度1.是论2规论.讨范（九)分级护理制度1否级2病符(十)查对制度是位

未进行疑难病例讨论扣0分未及时进行疑难病例讨论扣10分疑难病例讨论内容不规范每项扣5分讨论记录本记录的扣5分发现扣50分未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分院内会诊限扣5分记录内容不规扣3分邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分抢救不扣0分，成后理危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分病危通知书未上交临管部每例扣3分病危扣2分，一扣10分每项不符合要求扣0分术前未进行讨扣0分内容不扣5分未讨扣0分每延迟1扣5分内容不规范每扣3分未按扣5分分级与病情不扣3分执行不到位每次扣5分理.（十一）病历书写基本规范与管理制度1.病历甲级率90％ 每发现一份乙级病历扣0分,每发现一历扣50分。2。是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记每发现一例扣10,记扣3分录3.病程记录是否及改4范5况.是做字）

病程记录未及时书写与整改,扣5；记扣1分。中贴大按历。未及时完成常（字)扣5分。7日率05.扣5。.各种检率10。9。出院病历率100％..序

扣3.每推迟扣0分（档五.病历复印程序（含不扣2分..拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院近等，否患(名度执位字（十三)临床用血审核制-——-见项其他重要制度（一)随诊制度1。是否执行位2否为度

属签名，发现一次扣0分.一次不到位扣5分;未扣2分执行不扣0；有虚假扣0。1。实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知实施手术麻等未等是否签署知情同意书 签署知情同意扣0分2行I用未履行告知手续每次扣3分自包>0元）否续3.知情同意手续是整 知情同意手续不规范、不完整每处扣2。三、临床合理用药质量考核内容及标准 评分方法贯彻理违反有关规扣20分;扣0。和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范.每年至少进行2次医护人员合理用药培训。健全良每一环节不到扣5分;反应与药耐药监测.。管制理药. 到扣5分；加强特殊药品的管理,包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的每一环节不到位扣0；、全。对抗品排名前十位，每人次扣5分;未扣10分；用监常布按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确,无明显的.抽的100张处方和20份住院病历10份,档历药物5％（抗10于扣5；菌药进2。无分扣5；行评的5； .药超1扣5；执行级1。抽查0份Ｉ菌管理办法（,合菌药物合理性情况扣0；药监测,≤2%； .抽查内历20份情扣10；.看抗菌药过5扣0；物验；微及验%；麻精管；

未进行病原微生物检扣5；检标；未按扣5；开展以合理用药为核备4名以上专职临床乙无工作扣5扣51人未扣5院3名以上作分；计划;成立ADR工要无报告登记记录和监测记录各扣10分，求报告ADR例数。设立“药学咨询窗口”,并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》1。未设立药学咨询窗口扣5分；四期； 2。有无咨询记录扣5;.每扣10分；开展M于5种；开展药物利1。未按规定要进行监测扣10分;究; 2。未开展每项扣0分.质量考核内容及标准1.;

四、临床用血评分方法无输血指征者，每次扣0；2。签订输血治书100%; 每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，扣5..输血前完善相关检查项目履（主扣0,批以医审,。 手续，每缺一扣0。4。严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后输血科取血时取血者与发血者未核对扣0分;输违配上.5准。.。7≥%。8。

一扣0单上，每违规一扣5分.输血记录不规范每次扣5分;输血在4小时内未扣5分。每下降1%扣10分;输血不良反应未及时报告到输血科扣10分,现1例扣20分；五、医院感染管理质量考核内容及标准 评分方法1据扣5;扣0；管；2。是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务,建立完善的1.科室未建立感染管理小组扣5分；感织；.院行责;.医施；5求.

2。院感小分成担50%.年终院感扣分，末五的15%未建扣5分责任一处未落实扣5分；设施布局不合扣5分;工作流程不符合要求每项扣5；6学未度扣5分；；.是； 未按扣5分；漏报1扣0分.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染未制定制度扣5分；性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥室和等9。 违反扣5分1.是否有加强包括呼吸肺每超过1%扣2分（总计0分);炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤％11。是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规无制度扣5分；职护。.是。

1项制度未落实扣0分;违反扣5分；.是;相关证明未进次扣0；.按规定可以重复使用的医疗器械,是否实施了严格的清洗、消毒或重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣0分;者灭;。5监。.。7物;.是测9。工;0。发生职业暴露告

监测扣10；未按规原和,扣5;未按检查结果选用扣0；菌扣5分；未建立员工职业安全制度扣5分；扣0；发生职业暴露未报告扣0；.标院现0如IU≤％感实≥。③医疗器械消毒灭菌合格率100%.

每超过1%扣5分；每下降1扣2；每下降1扣0；六、患者安全目标管理质量考核内容及标准 评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，扣0；室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗动，床以为据）2或（家属通执扣0分扣30；最认,以作3U程别查对制度每行每扣0分，由此导致的扣30施 ；4前U科/扣0（U新分，由此导致的扣0；科/）.，录目标二、提高用药安全1.区有制/范

每个部门落实不到位扣0；药柜无专人管扣10分误品无醒目标志扣10分;扣30；2证未认真核对每次扣0分，错扣30；明3忌 发现一次伍扣0分，每次扣30分；4能扣20分；由此扣0分;或病区有配制专用设施.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5用和明 药品时未加强巡视和观察扣11分；6药不临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣师5分；1例药品不良反应的咨询服务指导7物

良反应临床药务扣5分。每一例不菌扣0；目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1活之到行使除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣0次用口头通嘱 扣30分；2时紧急抢救时未护士未医查扣10分；医嘱，护士执查 由此导致的差扣0分;.接获口头或电话通知的患危值者接用必须规范电话,误每次扣10分扣0；可医用目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部发扣0分；由此导致的差错扣完成.建立手术部位识别标志制度.多部门共同合作制程目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

每次扣30分;手术部位未标志每次扣0；未制扣5分.1扣5;配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与效监措施2作.医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确未扣10分扣0；床的性3械4求.废本求

使用不合格的次扣0分扣30分；不合扣10分；手术后的废弃物未按感染扣0；目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度1度2“急"。

未制扣5；每一扣5；“危值诊各房急危症患者.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、包含项目不符合实际情况扣5；血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时等4控每一环节不合要扣5；运实目标七、防范与减少患者跌倒事件发生1。对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是儿童、老年、孕妇、对上扣10；行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生2序3施

未建立报告与伤情认定制度和程序扣5;未认真实施防范跌扣0分;.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与护理人员配备不扣5；出勤护为1:0）目标八、防范与减少患者压疮发生1.序2施3施目标九、主动报告医疗安全（不良）事件

未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5；压扣0；无压扣5分；1。建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良事件的制度（非处罚发现1例医疗