二级医院疾病护理常规2022版

护理常规XX市人民医院二级医院疾病护理常规2022版 第一节患者住院护理常规 一、一般患者入院护理常规 二、急症患者入院护理常规 三、患者出院护理常规 第二节分级护理常规 一、特级护理常规 二、一级护理常规 三、二级护理常规 四、三级护理常规 第三节症状护理常规 一、恶心、呕吐护理常规 二、腹泻护理常规 三、咳嗽、咳痰护理常规 四、呼吸困难护理常规 五、水肿护理常规 六、压疮护理常规 七、疼痛护理常规 八、颅内高压护理常规 九、高热护理常规 十、惊厥护理常规 十一、咯血护理常规 十二、弥散性血管内凝血护理常规 十三、休克护理常规 十四、昏迷护理常规 第四节急危重症护理常规 一、危重患者护理常规 二、心脏骤停的急救护理常规 （一）心肺复苏基本生命支持护理常规（二）心肺复苏高级和延续生命支持护理常规 三、呼吸衰竭护理常规 四、急性心衰护理常规 五、急性肾衰竭护理常规 六、糖尿病酮症酸中毒（DKA）护理常规 七、脑出血护理常规 八、上消化道出血护理常规 第五节围手术期护理常规 一、术前护理常规 二、术中护理常规 三、术后护理常规

第一节患者住院护理常规一、一般患者入院护理常规（一）病区接患者入院通知后，积极准备床单位及用物，做好新患者入院准备。（二）热情迎接新患者，核对患者住院证和医疗本、农合本、居民医保等，介绍病区环境，测量体重，引导新患者到准备好的病床。（三）主班护士办理入院登记，建立患者病历，通知主管医师接诊新患者。护士准确填写一览表姓名牌、填写床头卡片及相关登记。（四）给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等；并用“入院须知”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。（五）进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等；并按要求填写体温单、入院患者护理评估单、护理记录等。（六）给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等；多余物品交待带回家。（七）按医嘱落实患者正确的饮食和指导。（八）及时正确执行医嘱，完成各项医疗，观察用药后的反应。（九）运用护理程序，执行分级护理制度，包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。（十）发现病情变化立即报告医师。病情危重时，及时做好各项抢救准备。（十一）每日发放患者住院费用清单。二、急症患者入院护理常规（一）病区接急症患者入院通知后，立即准备床单位及所需急救用物，并通知主管医师尽快到位接诊。（二）医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的医务人员交接患者病情、正在输注的药物等治疗，了解患者目前治疗、护理及效果。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。（三）根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁，遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。（四）尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征，明确主要的护理问题，立即采取有效的护理措施，并按要求书写体温单、入院患者护理评估单、护理记录等。（五）主班护士办理入院手续，住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，核对患者医疗保险诊疗手册或农村合作医疗手册，准确填写一览表姓名牌、床头卡片及相关登记。（六）给予入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、休息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等，并用“入院须知”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。（七）患者病情稳定后，给予患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等，多余物品交待家属带离医院。（八）按医嘱给予患者正确的饮食和指导。（九）及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用服药后的反应。（十）运用护理程序，执行分级护理制度，包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师；与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题；及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理；减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。（十一）每日发放患者住院费用清单。（十二）可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。三、患者出院护理常规（一）主班护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理有关出院的手续。（二）注销各种治疗护理卡，将出院带药交给患者、疾病诊断证明盖章后交患者。（三）按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制，并在病历首页上签全名。（四）出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。（五）协助患者整理物品，收回医院用物，诚恳征求患者意见和建议，热情护送患者出院。（六）按要求进行床单位终末料理和消毒。（七）对于病情不允许出院或家属自动要求出院的要求，应予以耐心解释、劝阻和说服，如说服无效，应请患者或符合法定要求的代理家属在病历中签名后方可出院。对于病情许可且医嘱可以出院而不愿出院的患者，应进行说服，如说服无效，应通知家属或患者所在单位办理患者出院手续并接患者出院或与医务科联系且在征得家属或单位同意后将出院患者护送回家。（八）做好患者的病情观察和电话回访工作。第二节分级护理常规一、特级护理常规（一）对病情危急、随时需要抢救、各种复杂及新大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特级护理。（二）设专人昼夜看护，严密观察病情变化；急救药品、器材准备齐全，随时准备抢救。（三）设立特别护理记录，及时、准确记录患者生命体征及出入量，以保持水电解质平衡，并严格交接班。（四）制定护理计划，适时提出护理问题，认真落实各项护理措施，及时进行效果评价。（五）保持患者衣、被及床单位整洁，做好口腔、头发和皮肤护理；保持各导管通畅；按时翻身，进行预防压疮护理，防止并发症。（六）向患者提供合适的饮食，以保证足够的营养。（七）保持肢体功能位置，防止足下垂或其他体位性神经损伤。（八）及时进行心理护理，了解患者心理状况，适时进行健康教育。（九）严格执行隔离消毒制度、防止院内感染。二、一级护理常规（一）对危重、病危、各种大手术后、生活不能自理、各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾衰竭、体克、瘫痪、惊厥、早产、晚期癌症等患者应给予一级护理。（二）患者应绝对卧床休息。护士提供患者生活上的各种需要，应做到饭、水、便器、药物、治疗五到床头。（三）严格观察病情。按要求测量生命体征，根据病情制订护理计划，提出护理问题，落实各项有效护理措施。观察用药的效果及反应，按规定做好各项护理记录。（四）按要求及时巡视患者，与患者进行有效沟通，向患者实施心理护理及健康教育。（五）落实各项生活护理。随时保持患者衣被及床单位整洁，保持各导管畅通。（六）协助并指导患者按时翻身，根据病情进行预防压疮护理。（七）协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。（八）根据病情协助患者进行功能锻炼，并设床栏以防止坠床。（九）做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。三、二级护理常规（一）对患者病重期急症状消失、特殊复杂手术及大手术后病情稳定及生活不能自理、年老体弱或慢性病、不宜过多活动者、一般手术后或轻型子痫等患者给予二级护理。（二）指导患者卧床休息。在病情允许的情况下，可协助患者在床上活动或室内适当活动。（三）协助并指导患者参与各项生活护理，保持皮肤、口腔、衣被等清洁，防止并发症。（四）按要求及时巡视患者，注意观察病情变化、特殊治疗用药后的反应和效果，做好各项护理记录。（五）协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。（六）做好心理护理及健康教育，与患者进行有效的沟通。四、三级护理常规（一）轻症患者、一切慢性病、择期手术前、检查准备阶段、正常妊娠、各种疾病及手术后恢复期或等待出院、可下床活动、生活能自理等患者应给予三级护理。（二）指导患者进行自我生活护理，保持皮肤、口腔、衣、被等清洁，防止并发症。根据病情参加一些室内集体活动。（三）注意观察病情，按要求巡视患者，了解用药反应，掌握患者心理状态及生活所需。（四）指导患者按要求进食，以保证营养的供给。（五）做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。第三节症状护理常规一、恶心、呕吐护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】（一）评估呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。（二）观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。（三）评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。（四）对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。【护理措施】（一）患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。（二）观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。（三）患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。（四）频繁呕吐者，防止呕吐物污染床铺衣被。（五）针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。二、腹泻护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】（一）对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估，签别是否为病毒性肠炎、急性细菌痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱、副霍乱等。对于慢性腹泻者，询问既往史、诊断及治疗经过。（二）询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。（三）评估每天排便次数、量及性状。（四）测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。【护理措施】（一）确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。（二）鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清谈、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。（三）便后及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂蓖麻油保护肛门周围的皮肤。（四）保持床单清洁、干燥。（五）及时、准确采集大便标本。三、咳嗽、咳痰护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】（一）评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的性状和量。（二）询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体吸入史。（三）评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关。（四）观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。【护理措施】（一）咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。（二）无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每日饮水量>1500ml，适当增加蛋白质、维生素的摄入。（三）对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。（四）及时采集痰标本送检。四、呼吸困难护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】（一）仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。（二）评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。（三）对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧【护理措施】（一）患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。（二）遵医嘱给予吸氧。（三）给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化饮食。（四）对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。（五）保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。五、水肿护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】（一）询问水肿发生的时间、最初出现的部位，发展速度及性质。（二）评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。（三）评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。（四）测量患者的生命体征、体重、腹围等。（五）观察有无呼吸困难、发绀等。【护理措施】（一）给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。（二）限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为<5g/d；重度水肿者，限制为<1g/d。水肿消失后，宜维持低盐饮食，即<2g/d。心源性水肿者，应限制水分的摄入，一般患者摄入量为15—20L/d，夏季可增加至2—3L/d。（三）轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。（四）注意更换体位，避免局部长期受压。必要使用气垫床，并给以适当按摩，避免皮肤破溃。（五）保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。（六）保持皮肤、粘膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。（七）水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；水肿病有呼吸困难者，给予氧气吸入。六、压疮护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】（一）评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。（二）观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。（三）评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫等。（四）根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。【护理措施】（一）改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。（二）避免局部长时间受压（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。（2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突出处长时间受压。（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。（三）避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激（1）保护床单位平整、干燥、无屑。（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生磨擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。（四）根据压疮的分期给予护理（1）Ⅰ期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。（2）Ⅱ期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。（3）Ⅲ期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。（4）Ⅳ期，护理的关键是清除坏死组织，保护瘘管内渗出物引流通畅。七、疼痛护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】（一）评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。（二）了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。（三）观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。（四）监测生命体征。（五）询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。（六）检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。（七）评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。【护理措施】（一）保护病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。（二）积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。（三）给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。（四）遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及进评估疼痛缓解的程度。八、颅内高压护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】（一）评估患者的生命体征，包括体温、脉博、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。（二）仔细观察有无并头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。（三）观察是否有脑疝的形成,如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛、喷射状呕吐等。【护理措施】（一）绝对卧床休息，宜抬高15～30°，头偏向一侧。（二）吸氧。（三）保持呼吸道通畅，及时吸痰、拍背，避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入。必要时做好气管切开的准备。（四）遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。（五）保持大便通畅。（六）高热按高热护理常规。九、高热护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】（一）评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻诊、瘀斑、黄染等。（二）评估患者意识状态。（三）评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。【护理措施】（一）疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。（二）患者绝对卧床休息。对于烦燥不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。（三）给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。（四）对体温在39℃以上者，可实行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用32～36℃的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。（五）经物理隆温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。（六）高热期间，监测体温、脉博、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理隆温后半小时，及时测量体温并记录。（七）保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。（八）保护口腔和皮肤清洁。（九）及时采集各种标本。十、惊厥护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】（一）询问患者过去有无类似的发作史，是否有诱发惊厥的脑部疾病或全身性疾病。（二）评估患者惊厥类型、持续时间和发作频率。（三）评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。（四）观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。（五）评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。【护理措施】（一）病室环境宜安静、光线稍暗。集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。（二）惊厥发作时患者宜解开衣领，取平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅。（三）对有惊厥发作史的患者应设床栏，必要时给予约束。惊厥发作时，切勿用力牵拉或按压患者肢体。（四）抽搐严重及发绀者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。随时做好气管插管或切开等急救准备。（五）遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。十一、咯血护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】（一）评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。（二）仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。（三）评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤粘膜出血、黄疸、贫血等。（四）评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。（五）观察再咯血征象及窒息的先兆,如胸闷、气促，呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。【护理措施】（一）患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。（二）患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。（三）大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。（四）及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。（五）大咯血的护理①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑，恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位,轻拍背部,或抬起患者下半身呈倒立位,使躯体与床面呈45°,托起头部向背侧稍屈曲,撬开牙关,清除口腔内血块,轻拍背部,以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。（六）咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。十二、弥散性血管内凝血护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】（一）评估是否存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病.（二）评估出血倾向、如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、粘膜、伤口及穿刺部位；或出现内脏出血、颅内出血等。（三）评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷，少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。（四）评估微血栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死，脱落；深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压等综合征等。（五）评估微血管性溶血表现，如呈进行性贫血。【护理措施】（一）患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。（二）给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食；昏迷患者给予鼻饲。（三）做好口腔、皮肤护理。（四）有广泛出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时间；鼻出血时，可用0.1%盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。（五）应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。（六）备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。十三、休克护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】（一）严密观察患者的生命体征、神志等变化。（二）评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、是否有出血点，瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。（三）评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。（四）对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。【护理措施】（一）患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30°与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末稍循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。（二）保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50℃，防止烫作。（三）吸氧，保护呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。（四）保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。（五）用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。十四、昏迷护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】（一）询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病，肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。（二）评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。（三）检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。（四）检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。（五）检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。（六）观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。【护理措施】（一）患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。（二）病床使用床栏，对于躁动不安、 谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。（三）保持床单平整、清洁、干燥，每2小时1次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。（四）对于眼睑不能闭合着，涂四环素眼膏，每日2-3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。（五）口腔护理3次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。（六）保护大小便通畅。对于留置导尿管者，用碘伏棉球消毒尿道口2次/日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。（七）记录24小时出入水量，做好床头交接。（八）配备抢救药品和器械。第四节急危重症护理常规一、危重患者护理常规危重患者病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。危重患者身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预防并发症的发生，减轻患者的痛苦，促进早日康复。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。【危重患者常见的护理诊断】1、有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3、营养失调：与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4、自理缺陷：与患者体力及耐力下降、意识障碍等有关。5、有受伤的危险：与意识障碍有关。6、尿潴留：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7、完全性尿失禁：与意识障碍有关。8、便秘：与摄入量减少、不活动等有关。9、大便失禁：与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损有关。10、焦虑：与面临疾病威胁有关。【护理措施】1、根据患者病情执行分级护理制度，安置患者适宜卧位。2、严密观察病情变化，做好抢救准备：护士须密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。3、保持呼吸道通畅：清醒患者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。4、加强临床护理，落实生活护理，做到“三短九洁”⑴眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。⑵口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。⑶皮肤护理：做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。5、肢体被动锻练：病情平稳时，应尽早协助患者进行被动肢体运动，每天2～3次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。6、补充营养和水分：协助自理缺陷的患者进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的患者，应注意补充足够的水分。7、维持排泄功能：协助患者大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下进行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。8、保持各类导管通畅：应注意妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅。同时应注意严格无菌技术，防止逆行感染。9、确保患者安全：对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。10、心理护理：危重患者常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的患者常常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；慢性病加重的患者，常常表现为消极、多疑、绝望等。因此，在抢救患者生命的同时，护理人员还须做好心理护理。二、心脏骤停的急救护理常规（一）心肺复苏基本生命支持护理常规按级别护理常规【护理评估】⑴迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。⑵判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。⑶判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理措施】⑴一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。⑵紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颌法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颌。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10—12分/分钟，每次吹气量为700—1000ml。应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400—600ml,频率10—12次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人不小于5cm，5～13岁儿童为3cm，婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：=1\*GB3①能摸到大动脉搏动，收缩压在8Kpa（60mmHg）以上；=2\*GB3②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；=3\*GB3③散大的瞳孔缩小；=4\*GB3④呼吸改善或出现自主呼吸；=5\*GB3⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；=6\*GB3⑥可以排尿；=7\*GB3⑦心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。⑶迅速建立有效的静脉给药通路，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。⑷进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术【健康指导】=1\*GB2⑴安抚患者，确保患者情绪稳定，使患者配合治疗。⑵与家属沟通，获得理解和支持。（二）心肺复苏高级和延续生命支持护理常规按级别护理常规【护理评估】⑴严密监测生命体征、意识状态等变化。⑵评估患者的皮肤是否完好。⑶准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。⑷评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】⑴进行连续心电监护，每15—30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。⑵继续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。⑶保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。⑷高热者按高热护理常规。⑸保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。⑹记录24小时出入水量，注意每小时尿量的变化。⑺做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。⑻备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】⑴安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。⑵与家属沟通，取得家属理解与配合。三、呼吸衰竭护理常规按内科及呼吸系统疾按病一般护理常规。【护理评估】（一）评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。（二）评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。（三）观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。（四）评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。（五）评估患者的心理状态及社会支持情况。【护理措施】（一）患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分保证患者休息。（二）能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲。（三）保持呼吸道通畅1.鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。2.危重患者每2~3小时翻身拍背1次，帮助排痰。如建立人工气道患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。3.神志清醒者可行雾化吸入，2—3次/日，每次10—20分钟。（四）合理吸氧。根据血气分析和临床情况而定。二型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧。（五）严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发现，及时报告和处理，做好特护记录。（六）遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作用。使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅；对烦躁不安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。（七）做好皮肤护理，预防压疮发生。（八）给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。【健康指导】（一）指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。（二）注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗上呼吸道感染。（三）鼓励患者根据病情适当活动。（四）鼓励家属多给予关心和照顾。四、急性心衰护理常规按内科及循环系统疾病一般护理常规。【护理评估】（一）评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。（二）监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等。（三）观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。（四）评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。（五）评估患者对疾病的认知度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。【护理措施】（一）协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。紧急情况下可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。（二）急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。（三）给予高流量氧气吸入。在湿化瓶内加入30%~50%乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。（四）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如硫酸吗啡、硝酸脂类、利尿药、氨茶碱等，严格控制输液速度。（五）持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。（六）给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。【健康指导】（一）针对患者可能发生心力衰竭的原因，给予针对性的的预防指导。（二）指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。（三）嘱咐患者遵医嘱服药，定期复查。五、急性肾衰竭护理常规按泌尿系统疾病一般护理常规。【护理评估】（一）了解患者有无心、肺、肝、肾严重疾病，有无感染以及使用对肾有损害的药物等诱因。（二）评估患者体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志及水、电解质和酸碱平衡紊乱程度等，判断急性肾衰竭程度等。（三）评估患者的心理状况，有无焦虑、恐惧等情绪。【护理措施】（一）患者应卧床休息，协助生活护理。（二）给予高热量、优质低蛋白饮食，对于高分解代谢或透析患者可适当放宽蛋白质入量，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。对于不能口服补充营养的患者，可采用鼻饲和胃肠外营养疗法。血钾升高者，严格限制含钾药物和食物的摄入。（三）迅速纠正一切可逆的病因，停用影响肾脏血流灌注的药物和（或）肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、某些第一代头孢菌素、磺胺类药、非甾体抗炎药、造影剂、重金属以及顺铂等。（四）密切观察生命体征变化，特别是血压、尿量变化。评估患者有无定向力障碍、抽搐等电解质紊乱表现，有无尿毒症症状如持续呕吐、烦躁、嗜睡等。一旦发现高钾血症、代谢性酸中毒、急性肺水肿、心力衰竭等立即做好紧急透析治疗等准备。（五）准确记录24小时出入水量，维持体液平衡。少尿期应按“尿出为入”的原则补充入液量，而多尿期入水量比出量少500~1000ml。（六）遵医嘱执行，注意观察药物的疗效和不良反应。（七）做好心理护理，减轻或消除焦虑、恐惧情绪。【健康指导】（一）积极治疗原发病，及时去除导致急性肾衰竭的危险因素，避免应用影响肾血流灌注和肾毒性药物。（二）指导患者观察尿量，如果发现24小时尿量少于400ml。应赴医院就诊。（三）定期门诊复查肾功能。六、糖尿病酮症酸中毒（DKA）护理常规按内分泌疾病一般护理及糖尿病护理常规。【护理评估】（一）了解患者以往有无糖尿病及其类型，有无糖尿病症状加重的表现。（二）了解患者有无感染、胰岛素中断或不适当增减、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱发因素。（三）评估体温、脉搏、呼吸、血压、意识、面色、末梢温度及尿量，特别注意呼吸频率、深度及有无烂苹果味。（四）了解血糖、血酮等检测结果。（五）了解患者及家属对疾病的认识及心理反应。【护理措施】（一）给予患者绝对卧床休息，注意保暖。（二）患者清醒，可给予含脂肪低、含糖低的食物，鼓励饮水。（三）迅速建立静脉输液通路，遵医嘱快速补充血容量，确保胰岛素及时输入，纠正水、电解质紊乱和调节酸碱平衡。输液时应根据患者年龄、心、肺、肾功能情况，酌情调整补液的成分及速度，避免发生心力衰竭、肺水肿等并发症。（四）给予氧气吸入。（五）密切观察病情变化，有条件者给予心电监护。观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量等，准确记录出入水量。（六）根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。一般在无心力衰竭时应先快后慢，用生理盐水改善血容量，输胶体溶液纠正休克。（七）遵医嘱测量血糖、血酮及生化检测，及时报告医师调整医嘱。（八）昏迷者按昏迷护理常规。（九）高热者按高热护理常规。【健康指导】（一）指导患者正确使用胰岛素，避免随意停用或突然减量。（二）避免受凉、精神创伤及过度劳累，积极治疗各种感染。（三）交待患者当口渴、多饮、多尿等症状加重伴有恶心、呕吐时，立即就诊。七、脑出血护理常规按神经系统疾病一般护理常规。【护理评估】（一）评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。（二）评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。（三）了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。（四）评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】（一）急性期绝对卧床休息2~3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。（二）给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。（三）根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量＜200ml应慎用或停用。（四）严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。（五）保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。（六）对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。（七）保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。（八）给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。【健康指导】（一）坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。（二）遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。（三）指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。八、上消化道出血护理常规按内科及消化系统疾病一般护理常规。【护理评估】（一）询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。（二）评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的、部位及时间。（三）评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失调性周围循环衰竭。（四）了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。【护理措施】（一）患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。（二）活动性出血期间禁食。（三）给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黒粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。（四）积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。（五）遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。（六）给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。（七）安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。【健康指导】（一）向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。（二）指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。（三）指导患者和家属观察呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。第五节围手术期护理常规一、术前护理常规【护理评估】（一）评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况。（二）评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等。（三）了解女性患者是否在月经期