先天性巨细胞病毒感染

先天性巨细胞病毒感染1第1页，课件共40页，创作于2023年2月人巨细胞病毒(humancytomegalovirus,HCMV)：属于疱疹病毒科β疱疹病毒亚科的线性双链DNA病毒，是胎儿宫内感染中最主要的致畸病原体之一。具有种属特异性弱致病力一旦感染，终身带毒第2页，课件共40页，创作于2023年2月传染途径垂直传播（母婴传染）

宫内感染围产期感染

产时感染产后感染水平传播医源性感染？第3页，课件共40页，创作于2023年2月感染类型(时间)先天感染：出生后≤14天，证实感染。围生期感染：出生后14天内，证实无感染；3-12周内证实有感染依据。生后感染：12周后出现的感染，一般经水平途径传染：密切接触，输血，脏器移植等。第4页，课件共40页，创作于2023年2月先天性HCMV感染流行病学美国：所有活产儿中感染率达0.5～2.2%荷兰：所有活产儿中感染率达0.9%英国：所有活产儿中感染率达0.32%瑞典：所有活产儿中感染率达0.46%中国：所有活产儿中感染率达0.8～3.8%绝大部分发达国家的报道发病率：0.5-1%

发展中国家的报道发病率高于发达国家第5页，课件共40页，创作于2023年2月根据临床症状的分类无症状性感染（asymptomaticinfection）：

真正的无症状性感染：HCMV感染证据，无症状和体征

亚临床感染（subclinicalinfection）：HCMV感染证据，伴有病变脏器体征或功能异常占先天性HCMV感染的85-90%。第6页，课件共40页，创作于2023年2月根据临床症状的分类症状性感染（symptomaticinfection）：病变集中在某一脏器或系统症状累积2个或2个以上器官系统—全身性感染（systemicinfection）占先天性HCMV感染的10-15%。巨细胞包涵体病

巨细胞病第7页，课件共40页，创作于2023年2月临床症状临床症状发生率（%）临床症状发生率（%）瘀点76ALT升高83神经系统68血小板减少症小头畸形嗜睡吸吮力差惊厥5327197＜100×109/L＜50×109/L7753结合胆红素增高＞2mg/dL＞4mg/dL8169黄疸67肝脾肿大60溶血51小于胎龄儿50CSF中蛋白增高(＞1.2g/L)46早产34BoppanaSB,PassRF,BrittWJ,etal.Symptomaticcongenitalcytomegalovirusinfection:neonatalmorbidityandmortality.PediatrInfectDisJ1992;11:93.第8页，课件共40页，创作于2023年2月临床症状临床症状发生率（%）临床症状发生率（%）病理性黄疸95.89头颅CT异常23.29肝肿大73.97NBNA评分＜3613.70呕吐、腹泻、腹胀24.66原始反射异常36.99ALT增高17.81尿常规异常36.99消化道出血5.48贫血23.29消化道穿孔4.11血小板减少6.85肝硬化腹水2.74气促、肺部罗音4.11脾大2.74X线胸片异常4.11耳声发射双侧未通过8.22发热49.32皮疹30.14

陈平洋,贺晓日,王涛,等.新生儿先天性巨细胞病毒感染的临床研究.实用儿科临床杂志.2007,22(22):1697-1698.第9页，课件共40页，创作于2023年2月临床症状临床症状发生率（%）临床症状发生率（%）瘀点77.2ALT升高89.1吸吮力差24.8血小板减少症小头畸形33.7＜100×109/L71.3惊厥11.9结合胆红素增高黄疸76.2＞2mg/dL55.4肝脾肿大71.3听力未通过13.8间质性肺炎61.3CSF中蛋白增高(＞1.2g/L)14.28CT脑室周围钙化17.6

杨长仪,陈涵强,石惠英,等.新生儿先天性巨细胞病毒感染的诊断及治疗探讨.中华围产医学杂志.2009,12（5）：359-362.第10页，课件共40页，创作于2023年2月临床症状临床症状发生率（%）临床症状发生率（%）病理性黄疸91.89NBNA评分＜36分45.95肝肿大64.86脾肿大13.51原始反射异常67.57ALT增高67.57耳声发射未通过56.77

朱宏斌，张凤仙，郭彩萍.更昔洛韦治疗新生儿先天性症状性巨细胞病毒感染.中华实验和临床病毒学杂志.2012,26(1):57-59.第11页，课件共40页，创作于2023年2月临床症状其他一些少见的症状：视网膜脉络膜炎心肌炎脑炎胆道闭锁肾病PPHN第12页，课件共40页，创作于2023年2月实验室检查间级证据血清抗HCMV-IgG和HCMV-IgM、HCMV-IgA：新生儿期单纯IgG的阳性不能证实感染；但特异性IgG抗体从阴性转为阳性；抗HCMV-IgM、IgA阳性而抗HCMV-IgG阴性或低亲和力IgG阳性表明原发感染。第13页，课件共40页，创作于2023年2月双份血清抗HCMV-IgG滴度增高≥4倍；抗HCMV-IgG和HCMV-IgM、IgA均阳性提示活动性感染。新生儿期HCMV-IgM可出现假阴性。体内高水平IgG或类风湿因子可致特异性IgM抗体假阳性。CMV-IgM阳性率波动较大，检出率从0.6％～8.5％至86.8％不等。第14页，课件共40页，创作于2023年2月直接证据病毒分离：金标准。阳性率低，时间长。传统：细胞培养法，需4-6周。改进：壳瓶培养法，将接种细胞用结合的IEA或EA染色，CMV感染细胞在接种18-72小时可发现细胞膜和细胞核荧光显现。第15页，课件共40页，创作于2023年2月电子显微镜找病毒颗粒或光学显微镜找包涵体免疫标志技术病毒抗原检测：IEA,EA,LA,pp65等CMV-DNA检测CMV-mRNA检测第16页，课件共40页，创作于2023年2月诊断CMV感染：具有实验室确诊证据，包括：病毒分离阳性；检测出病毒抗原；检测出CMV-mRNA；血中HCMV-IgM或IgA阳性之一的。CMV病：CMV感染的相关症状、体征及CMV感染实验室证据，并排除其他病因。第17页，课件共40页，创作于2023年2月CID可能性：黄疸、肝脾肿大、皮肤黏膜出血点、周围血中异常淋巴细胞增多，但血清嗜异凝集反应阴性。第18页，课件共40页，创作于2023年2月为什么要治疗为什么要治疗？症状性感染：CID的新生儿期死亡率20-30%，第一年末仍有10%的死亡率，60-90%有后遗症，其中神经系统后遗症为50-90%。CMVDisease相对好一些。无症状感染：10-15%出现后遗症。早产儿（LBW和VLBW）第一年死亡率20%。第19页，课件共40页，创作于2023年2月常见后遗症感觉性神经性耳聋智力障碍运动功能障碍脑瘫癫痫视力障碍BPD第20页，课件共40页，创作于2023年2月治疗指征有中枢神经系统累及的先天性CMV感染。有明显活动期症状的CMV感染，如肺炎、肝炎、脑炎或视网膜脉络膜炎等。-----第四版实用新生儿学（人民卫生出版社）-----第八版儿科学（人民卫生出版社）第21页，课件共40页，创作于2023年2月治疗指征符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重的或易致残的HCMV疾病，包括间质性肺炎，黄疸型或淤胆型肝炎，脑炎和视网膜脉络膜炎（可累及黄斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病病人。移植后预防性用药。有中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）的先天性感染者，早期应用可防止听力和中枢神经系统损伤的恶化。----中华医学会儿科学分会感染学组.儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议.中华儿科杂志.2012,50（4）：290-292.第22页，课件共40页，创作于2023年2月治疗指征CMV-infectedneonateswhomanifestCNSdiseaseforpreventionofhearingimpairment.Anotherpossibleindicationischorioretinitis.Athirdpossibleindicationisthecriticallyillpreterninfantwhoacquirestheinfectionnatallyorpostnatally.-----Neonatology:Management,Procedures,On-Callproblems,Disease,andDrugs（SixthEdition）第23页，课件共40页，创作于2023年2月治疗指征AllinfantswithcongenitalCMVinfectionwithanyevidenceofCNSinvolvement(microcephaly,abnormalCNSimagingstudy,positiveCSFforCMVDNA,chorioretinitis,orevidenceofSNHL).Anyinfantswithsevereorlife-threateningend-organCMVdisease,wetheracquiredviacongenitalorviaapostnatalroute..----AVERY’SDISEASESOFTHENEWBORN（NinthEdition）第24页，课件共40页，创作于2023年2月治疗药物更昔洛韦（ganciclovir）撷更昔洛韦(valganciclovir)膦甲酸(foscarnet)西多福韦(cidofovir)第25页，课件共40页，创作于2023年2月更昔洛韦9-（1，3-二羟基-2-丙氧甲基）鸟嘌呤作用机制：是2’脱氧鸟苷酸类似物。在体内首先被磷酸化为三磷酸活化物，竞争性抑制DNA聚合酶，使病毒DNA延伸终止。第26页，课件共40页，创作于2023年2月更昔洛韦药动学：主要是通过肾小球滤过作用以原型排出。肾功能正常的患者，以5mg/kg体重的剂量持续注射1h后，其半衰期为2.9h，平均清除率为3.64mL/min/kg体重。儿童药物动力学与成人相似。不良反应：白细胞及血小板减少最常见，少见的有贫血，发热，皮疹，肝功能异常，浮肿，感染，乏力等。注射处可见感染，疼痛，静脉炎。第27页，课件共40页，创作于2023年2月用法用量诱导治疗：5mg/kg(静滴＞1h)，q12h，维持2-3周；维持治疗：5mg/kg，qd，连续5-7天，总疗程3-4周。中华医学会儿科学分会感染学组.儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议.中华儿科杂志.2012,50（4）：290-292.第28页，课件共40页，创作于2023年2月用法用量6mg/kg(静滴＞1h)，q12h，共6周。----第四版实用新生儿学（人民卫生出版社）----第八版儿科学（人民卫生出版社）

7.5mg/kg(静滴＞1h)，q12h，共6-12周。诱导治疗：7.5mg/kg(静滴＞1h)，q12h，维持2周；维持治疗：10mg/kg，qod，连续2-3月。----第四版实用新生儿学（人民卫生出版社）第29页，课件共40页，创作于2023年2月用法用量6mg/kg(静滴＞1h)，q12h，共6周。----AVERY’SDISEASESOFTHENEWBORN（NinthEdition）----Neonatology:Management,Procedures,On-Callproblems,Disease,andDrugs（SixthEdition第30页，课件共40页，创作于2023年2月缬更昔洛韦学名：(S)-2-氨基-3-甲基丁酸(R,S)-2-[(2-氨基-6-氧代-1,6-二氢-9H-嘌呤-9-基)甲氧基]-3-羟基丙酯缬更昔洛韦是鸟嘌呤类似物类抗病毒药物，为更昔洛韦的L-缬氨酰酯。是更昔洛韦的前药，口服后被胃肠道和肝酯酶迅速转化为更昔洛韦。第31页，课件共40页，创作于2023年2月缬更昔洛韦药动学口服生物利用度约为60%，脂肪类食物能显著提高生物利用度和血浆、组织药物浓度。药物达峰时间为2小时以更昔洛韦的形式通过尿消除，半衰期为4h。第32页，课件共40页，创作于2023年2月剂量：16mg/kg/d，1天2次。

疗程6weeks—6monthsCASG(CollaborativeAntiviralStudyGroup)初步研究提示：其安全性、耐受度及远期疗效与更昔洛韦相似。第33页，课件共40页，创作于2023年2月膦甲酸第34页，课件共40页，创作于2023年2月西多福韦中文名:[1-(4-氨基-2-氧代嘧啶-1-基)-3-羟基丙烷-2-基]氧甲基膦酸

适应症：AIDS病人的CMV视网膜炎（巨细胞病毒性视网膜炎）具有广谱抗DNA病毒活性的无环膦酸胞苷，它通过竞争性抑制病毒DNA聚合酶而阻止病毒DNA的合成不良反应包括蛋白尿、血清肌酸酐升高、中性白细胞减少、发热和酸中毒第35页，课件共40页，创作于2023年2月第36页，课件共40页，创作于2023年2月效果更昔洛韦治疗：治疗组听力损失发生率6个月为0%，12个月为21%；对照组听力损失发生率6个月为41%，12个月为68%.第37页，课件共40页，创作于2023年2月In1994,Group1wastreatedwithGCV5mg/kgtwicedailyfortwoweeks.Group