胸腔闭式引流护理技术操作评分标准

胸腔闭式引流护理技术操作评分标准

评分标准：胸腔闭式引流护理技术操作操作目的：1.保持引流管通畅，维持胸腔内压力；2.防止逆行感染；3.便于观察胸腔引流的性状、颜色、量。评估要点：1.评估患者病情及生命体征，询问患者有无呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳痰及切口疼痛等情况；2.观察切口渗出情况，有无皮下气肿；3.观察引流液的颜色、性状、量，水柱波动情况。挤压引流管判断引流管是否通畅；4.向患者解释更换胸腔引流管目的，取得患者配合。护士准备：1.着装整洁规范，仪表端庄大方；2.操作用物：1）基础盘内：75%乙醇、棉签、弯盘、启瓶器、剪刀、胶布、无菌生理盐水500ml；2）治疗盘内：0.5%碘伏、无菌换药操作准备碗内盛无菌纱布2块及无菌镊、卵圆钳2把、一次性治疗巾、一次性手套、弯盘；3）其他：一次性无菌胸腔引流装置、抹布、医嘱单、护理记录单、快速手消毒剂、医用垃圾桶、生活垃圾桶。操作步骤：1.核对医嘱；2.核对患者床号、姓名、住院号，评估患者；3.洗手，戴口罩；4.按要求备齐用物。核对一次性胸腔引流装置有效期，检查包装有无破损、漏气；5.打开胸腔引流装置包装袋，取出引流瓶连接管放置适当处；6.按取无菌溶液方法将0.9%氯化钠500ml加入胸腔引流瓶内；7.将无菌引流瓶连接管与水封瓶长管紧密连接，长管没入液面3-4cm。平时观察胸腔引流瓶内液平面，用胶布做好标记，并注明日期及液体量；8.携用物至病人床旁，再次核对；9.协助患者取合适体位，捏紧引流管远端，向胸腔方向挤压，再缓慢松开引流管，防止引流瓶中液体倒吸，观察是否通畅；10.将治疗巾垫于引流管下适当处，取2把卵圆钳双重夹闭引流接管适宜处；11.再次核对床号、姓名，戴手套。协助患者取半卧位；12.取无菌纱布包裹胸腔引流管与引流瓶连接管的连接处，分离胸腔引流管；13.将胸腔引流瓶连接管前端向上提起，使引流液全部流入胸腔引流瓶内，观察引流液的颜色、性质、量，并将换下的引流瓶放入医用垃圾袋内；14.消毒胸腔引流管连接口（内壁、横截面以及外壁），并取无菌纱布包裹；15.将胸腔引流管与水封瓶连接管紧密连接，将胸腔引流瓶置于安全处，松卵圆钳。16）在进行胸腔引流时，需要挤压胸腔引流管并嘱咐病人深呼吸，观察引流瓶内水柱波动以及是否有气泡溢出，同时保持引流瓶低于胸腔60-100cm。17）撤去治疗巾后，需要脱掉手套。18）需要协助患者取半卧位，并整理床单，观察胸腔引流液的颜色、性状和量，询问患者需求，进行相关的知识宣教。19）需要处理使用过的物品。20）洗手并戴上口罩，进行记录。21）操作时间应在15分钟以内。1、在告知胸腔引流的目的及配合方法时，需要嘱咐患者不要拔出引流管，并指导患者保持密封状态，同时告知正确的咳嗽、深呼吸和变化体位的方法。2、术后患者应取半卧位以利于引流，水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统的密封，并牢固固定接头。更换引流瓶时，应使用卵圆钳夹闭引流管，以防止空气进入。同时应保持引流管长度适宜，避免在翻身活动时受压、打折、扭曲或脱出。3、如果出血量达到100ml/h或以上，呈鲜红色并伴有血凝块，同时脉搏增快，说明存在活动性出血，应及时通知医生。4、需要保持引流管通畅，并注意观察引流液的量、颜色和性状，并及时记录异常情况并通知医生。5、每天需要更换引流瓶和生理盐水，并在床旁备有卵圆钳。如果引流管从胸壁伤口脱出，应立即用手按照皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意勿直接接触伤口），并立即通知医生处理。6、当患者下床活动时，引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳。在外出时，需要夹闭引流管，但如果漏气明显，则不可夹闭引流管。7、在拔除引流管后24小时内，需要密切观察患者是否出现胸闷、憋气、呼吸困难、气胸或皮下气肿等症状。同时观察局部是否有渗血或渗液，如有变化，应及时报告医生处理。评分标准：1、按照操作程序的实际完成情况进行评分。2、如果操作程序颠倒一处，则扣2分。如果更换引流瓶的操作时间超过规