精神医学科注意缺陷多动障碍诊疗规范2022版

精神医学科注意缺陷多动障碍诊疗规范2022版一、概述注意缺陷多动障碍（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD）是最常见的神经发育障碍，患者主要表现为与年龄不相称的注意力不集中、过度活动、行为冲动，通常智力正常或接近正常，但常伴有学习困难以及多种共病，导致社会功能受损，是物质依赖、反社会人格、违法犯罪的高危人群。流行病学研究显示患病率在全球范围内相似，儿童、青少年患病率为6.7%～7.8%，成人患病率为2.1%～3.1%。二、病因与发病机制研究显示，注意缺陷多动障碍是由复杂的遗传易感性和环境危险因素暴露相互作用所致，通常发生于胎儿或出生早期。大量双生子研究分析显示其遗传度为0.76。近年的研究在病因病理机制方面取得了重要进展，发现了全基因组显著性的遗传风险位点，但每一个单独的遗传变异对于致病风险仅有微小的效应。基因通路与网络的分析提示，易感基因集中于神经元发育相关基因。环境危险因素包括出生前和围生期因素，如孕期烟酒接触、低出生体重和早产、环境毒素（如铅）暴露，以及家庭环境因素等。目前脑影像学研究较一致地发现注意缺陷多动障碍患者存在脑体积减小，且脑体积的差异在青少年和成年期消失。功能脑影像学研究发现，注意缺陷多动障碍与奖赏期待相关的腹侧纹状体激活降低有关。注意缺陷多动障碍患者存在广泛的认知缺陷，包括执行功能如抑制控制、视空间和言语工作记忆、警觉和计划等障碍。部分注意缺陷多动障碍患者不喜等待，倾向即刻而非延迟的奖励。三、临床特征与评估（一）临床特征注意障碍、活动过度和冲动是注意缺陷多动障碍的核心症状。动过度常出现于幼儿期，患儿表现为过分喧闹、不好管理，常伴有攻击行为；进入小学后注意障碍等核心症状的表现更为显著，注意力集中时间短暂，容易受环境影响而分散，影响学习效果，导致学习困难。注意缺陷多动障碍患者由于自控能力不足和行为冲动，常对一些不愉快刺激做出过分反应，以致产生攻击破坏行为，影响同伴交往。注意缺陷多动障碍的症状可能随着年龄增长而发生变化，注意障碍可能持续到成年期，而多动症状常在青春期至成年期减轻。（二）临床评估注意缺陷多动障碍症状可见于多种躯体、神经及精神疾病，因此诊断需要基于全面的临床评估。包括：1.病史采集对于怀疑注意缺陷多动障碍的儿童，首先要详细采集病史，收集患儿的临床表现，包括注意缺陷多动障碍所有维度的核心症状。（1）注意障碍：注意缺陷多动障碍的注意障碍是持续注意障碍，不能较长时间保持注意。应该结合年龄和发展水平来确定，随着年龄增长注意保持时间延长。注意力容易受到兴趣动机的影响，在询问病史时应注意了解相关情况。常见的注意障碍相关症状包括上课不专心听讲、做作业容易分心、与他人对话时心不在焉、没有耐心做需要持续注意的事情、做事马虎容易粗心出错、组织管理能力不足、经常丢三落四、忘带学习生活必需的用品等。（2）多动冲动：过度活动症状包括上课时坐不住、离开座位、做小动作，课间追跑打闹，不能安静，大声喧哗，像装了马达一样活动不停，话多。冲动症状表现为喜欢插话、不能等待、常常破坏游戏规则。多动症状随年龄变化变异很大，幼儿期主要表现为大运动增多，如奔跑、攀爬；学龄期大运动有所减少，青春期常常只有坐立不安的主观感受。上述症状往往在两个以上的场合出现，通常起病于学龄期之前，也有一些患者早期功能代偿，至学龄期才被发现。对功能的影响包括课堂表现和学习成绩，以及与父母、伙伴和老师的关系等。由于注意缺陷多动障碍样症状也可见于其他精神障碍，故询问病史时应注意排除其他精神障碍。除现病史外，还需收集家族史、个人史、既往史以了解相关的危险因素。2.精神检查包括观察与检查性交谈。多动症状突出的患儿在诊室可能表现出明显的坐不住、频繁站起来活动、话多、容易受环境影响分心。检查性交谈可了解患儿对自己问题的认知，同时了解孩子的内心体验，发现有无情绪问题或社会交流问题或其他精神症状。3.体格与神经系统检查常规体格检查与神经系统检查有助于发现导致类似症状的躯体疾病（如贫血、甲状腺功能亢进、神经系统疾病、视力及听力障碍等）。4.临床心理评估包括行为量表、智力和神经心理测验。（1）儿童行为评定量表：①注意缺陷多动障碍症状量表：由父母评估，用于评定注意缺陷多动障碍的核心症状和严重程度。②SNAP-Ⅳ量表（SNAP-Ⅳ）：简版的注意缺陷多动障碍分量表与DSM-IV注意缺陷多动障碍症状条目一致，可用于父母或教师评估。③Achenbach儿童行为量表：根据填表人及被试年龄的不同而有不同的版本，常用的是父母版，按照性别和年龄归纳为8～9个因子，用于全面评估儿童的行为问题。（2）智力测验：①韦氏儿童智力量表（WISC）：目前WISC第4版已引进国内，较之前版本增加了对流体智力的评估，共包括15个分测验，结果归纳为总智商和4个因子：言语理解、认知推理、工作记忆和加工速度。②中国比奈智力测验：测量智力的一般因素。③瑞文渐进模型试验（RPM）：主要测量图形推理能力。（3）神经心理测验：①持续操作测验：用于评估注意缺陷多动障碍的核心注意缺陷。可结合活动量测量作为注意缺陷多动障碍的客观评定工具。②Stroop测验：考察抑制能力。③Rey复杂图形记忆任务：考察视觉工作记忆能力。④数字广度：考察语音信息的工作记忆。⑤汉诺塔任务：考察计划能力。⑥连线测验：考察定势转换能力。⑦威斯康星卡片分类测验：考察认知灵活性。5.辅助检查（1）实验室检查：有助于鉴别诊断，并排除用药禁忌证，包括血常规、甲状腺功能、血生化、心电图等。（2）脑电图：注意缺陷多动障碍儿童脑电图异常表现为α波慢化，少数患儿β波频度异常。事件相关电位显示其P300波幅降低，潜伏期延长。临床检查脑电图的另一个目的是排除癫痫，特别是在用药前后监测。（3）神经影像学：神经影像学检查可排除其他脑器质性疾病。目前研究显示注意缺陷多动障碍常见的脑结构与功能异常存在于额叶-纹状体和额-顶环路，但上述结果尚未用于临床诊断。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点注意缺陷多动障碍的诊断现普遍采用DSM-5诊断标准，ICD-11颁布后将作为我国官方诊断标准，两者内容基本一致。DSM-5诊断要求注意障碍和多动/冲动两个维度中至少一个满足6项或以上的症状条目，持续6个月以上，并在12岁以前就已存在，症状要求出现在两个以上的场合，干扰正常的学业、职业和社交功能，且不能用其他精神障碍来解释。（二）鉴别诊断由于注意缺陷多动障碍的症状无特异性，可见于其他多种情况，因此需要仔细鉴别，包括与正常活泼儿童相鉴别，以及除外各种躯体、神经系统及精神疾病所致的注意障碍。1.智力发育障碍主要表现为智力发育落后，标准智力测验可供鉴别；如果注意缺陷多动障碍症状对智力测验结果影响较大，可在经过注意缺陷多动障碍治疗症状得到改善后进行复查。2.心境障碍双相障碍的躁狂或轻躁狂发作与注意缺陷多动障碍的症状有重叠，但注意缺陷多动障碍通常起病早，呈慢性持续性病程，双相障碍则通常起病于青春期以后，为发作性病程。3.焦虑障碍焦虑患儿也常表现为注意力不能集中，鉴别要点在于注意缺陷多动障碍通常起病较早，呈长期慢性病程，而焦虑障碍通常在一定的心理因素下起病，有明显的担心、恐惧等情绪障碍表现，常伴有躯体不适。4.抽动障碍抽动障碍通常表现为一组或几组肌群突然不自主地快速运动，与注意缺陷多动障碍的整体活动增多不同。5.发育性学习障碍表现为阅读、计算、书写能力发展落后，低于生理年龄和智商预期水平。6.对立违抗障碍和品行障碍常常表现为不听话和破坏性行为。鉴别要点在于单纯的对立违抗障碍和品行障碍无多动和注意缺陷的典型表现。五、治疗原则与方法目前普遍认为注意缺陷多动障碍是一种慢性神经发育障碍，需要长期治疗。确诊注意缺陷多动障碍者需要接受药物和心理行为联合治疗，需要医生、父母、老师等多方合作，并需要定期进行随访。（一）药物治疗1.中枢兴奋剂国内主要为哌甲酯速释剂及其缓释剂。哌甲酯主要作用部位在大脑皮层和皮层下的纹状体，主要作用于多巴胺转运体，阻断多巴胺再摄取回突触前神经末梢，增加多巴胺能神经传递，进而增强大脑的控制能力，克制无目的的多动，提高注意力和学习能力。适用于6岁以上儿童。哌甲酯速释剂需要每日2～3次服用（为减少对睡眠的影响，通常每日最后一次服药不晚于下午4点），最大推荐剂量为60mg/d；哌甲酯缓释剂通常只需早上一次服药，最大推荐剂量为54mg/d。无论速释剂或缓释剂均需要从小剂量开始逐渐增加。目前尚没有有效的方法预测治疗反应，因此需要个体化的剂量滴定。常见的不良反应有食欲抑制、睡眠障碍（入睡延迟）、心率和血压增加、情绪不稳（从爱哭到严重的抑郁样综合征）、易怒等。2.非中枢兴奋剂托莫西汀为特异性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，主要作用于前额叶皮层的去甲肾上腺素转运体，其疗效亦经过多项随机对照研究验证，并特别适用于共病抽动、焦虑和物质使用障碍的患者。6岁及以上儿童服用。临床用药需要从小剂量开始逐渐增加至治疗量，可每日早晨或晚上单次服用或早晚分次服用。对于体重70kg以下的儿童及青少年，通常起始剂量不超过0.5mg/(kg·d)，至少服用3日后可增加剂量，逐步增加到1.2mg/(kg·d)的目标剂量，最大推荐剂量为1.4mg/(kg·d)。对于体重≥70kg的儿童、青少年及成人患者，最大推荐剂量为100mg/d。缓慢加量可减少不良反应。常见不良反应有食欲抑制、恶心、呕吐、失眠、困倦、疲劳、心境不稳、眩晕、血压和心率增加等。2肾上腺素受体激动剂：目前国内可使用可乐定。该药适用于抽动障碍、注意缺陷多动障碍、注意缺陷多动障碍相关的睡眠障碍等。对于冲动和多动有效，但对注意障碍作用弱。临床常用的是透皮渗透剂型，从小剂量（每周1.0mg）开始，按体重并结合疗效和躯体耐受情况逐渐增加给药剂量，最大剂量不超过每周6.0mg，外用于清洁无毛的皮肤处，每7日更换1次。常见不良反应为镇静、头晕、头疼、乏力、体位性低血压，长期大量使用停药应缓慢，以避免血压急剧升高。1.传统医学中一些组方经临床观察验证其对注意缺陷多动障碍有效，常用的有静灵口服液、小儿黄龙颗粒、小儿智力糖浆等。（二）非药物治疗无论是否服药均可采用非药物治疗。一些非药物治疗能有效改善注意缺陷多动障碍相关损害。对于注意缺陷多动障碍核心症状改善证据最强的是行为治疗和父母培训，特别是对于低龄儿童。适合于儿童的行为治疗包括行为矫正和执行功能训练，可有效改善儿童的行为表现。针对家庭教育模式、行为管理方法等的家庭心理教育和父母培训，可给家长以指导和帮助。对伴有学习困难的儿童应进行特殊教育，包括学习技能、学习方法和学习内容。一个完整的治疗方案需要医生、父母、老师等多方合作。与一般儿童相比，多数注意缺陷多动障碍儿童需要针对预期行为进行更频繁和明确的提醒，并对他们的表现做出反馈。一、疾病管理注意缺陷多动障碍需