冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病授课

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病授课第1页，课件共47页，创作于2023年2月流行病学

Epidemiology美国心血管病流行病学第一大死亡原因1998年460,000人死于该病每5个成年人中就有一个发病率每年约1,100,000人新发或复发冠心病，其中40％死于该病每年约有400,000新发稳定型心绞痛病例和150,000新发不稳定型心绞痛病例目前，12,000,000人具有心梗和/或心绞痛史第2页，课件共47页，创作于2023年2月流行病学

Epidemiology中国心血管病流行病学20世纪后叶，在我国以心血管疾病为代表的慢性疾病的发病率和死亡率日益增加目前估计我国仅高血压病患者就近1亿人，心肌梗死患者200－300万人，死于冠心病的人数约30万第3页，课件共47页，创作于2023年2月20世纪我国部分城市冠心病的人口死亡率（/10万人口）第4页，课件共47页，创作于2023年2月50-90年代上海医院内冠心病人占住院心脏病人的比例第5页，课件共47页，创作于2023年2月冠心病分型1979年WHO无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死是侧重于回顾性的分型方法第6页，课件共47页，创作于2023年2月结合病理变化特点的分型稳定型心绞痛（stableangina）急性冠脉综合征（acuteconoarysyndrome，ACS）不稳定型心绞痛（unstableangina，UN）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）便于有预见性、针对性的选择恰当的治疗方案，降低病死率第7页，课件共47页，创作于2023年2月稳定型心绞痛（典型劳力性心绞痛）病理基础：稳定的粥样硬化斑块致管腔固定狭窄急性冠脉综合征（ACS）病理基础：不稳定的粥样斑块，伴不同程度继发改变（斑块出血、增大，纤维帽破裂，血小板聚集形成血栓）；血管痉挛第8页，课件共47页，创作于2023年2月心绞痛（anginapectoris）

第9页，课件共47页，创作于2023年2月心绞痛（anginapectoris）Concept:

心绞痛是一种冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以阵发性前胸压榨样疼痛感为主要表现的临床综合征。多种病因可致心绞痛第10页，课件共47页，创作于2023年2月心绞痛发生的特点1疼痛的部位和时间典型部位在胸部正中胸骨后，疼痛可以放射到左手臂、背部、下颌、颈部及上腹部/胃部。疼痛有紧缩感和压迫感。患者胸前区的疼痛或不适可持续3~5分钟，但很少超过15分钟。多在清晨发生。2多伴有一至多项诱发因素，如运动或情绪激动等。3缓解方式。当诱因解除，如马上停止活动或舌下含硝酸甘油可迅速缓解。第11页，课件共47页，创作于2023年2月心绞痛常见诱因冷空气刺激大量吸烟情绪激动（生气、悲伤、高兴）饱餐过度体力活动或运动（快走、上坡、爬楼梯）第12页，课件共47页，创作于2023年2月心绞痛（anginapectoris）稳定型心绞痛

stableanginapectoris第13页，课件共47页，创作于2023年2月稳定型心绞痛stableanginapectorisConcept:

稳定型心绞痛

是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以阵发性前胸压榨样疼痛感为主要表现的临床综合征。疼痛主要位于胸骨后部，可向心前区、左上肢尺侧放射，常于劳力负荷增加时发作，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。第14页，课件共47页，创作于2023年2月发病机制

Outbreakmechanism

冠脉供血量与心肌需血量发生矛盾，不能满足心肌代谢的需要心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率估测指标：心率×收缩压（二重乘积）心肌氧耗特点及冠脉血供特点正常情况冠状动脉粥样硬化时产生疼痛感的直接因素

第15页，课件共47页，创作于2023年2月产生疼痛感的直接因素：缺血缺氧→心肌内过多代谢产物积聚（酸性物质、多肽类物质）→心脏自主神经传入纤维末梢兴奋→1~5胸交感神经节及相应脊髓段→大脑→疼痛感缺血区富含神经的冠状血管异常牵拉或收缩→疼痛冲动第16页，课件共47页，创作于2023年2月病理解剖和病理生理稳定型心绞痛者冠脉造影：1-3支病变（直径减少＜70%）分别占25%左主干狭窄占5%~10%无显著狭窄的占15%（冠脉痉挛、小A病变、N、内分泌、代谢异常）病生改变：发作前：BP↑、HR↑、肺动脉压及肺毛细血管压↑（心、肺顺应性减低）发作时：左室收缩能力↓、射血速度↓、左室SBP↓、心搏量及心排量↓、左室舒末压↑、血容量↑（左室收缩和舒张功能障碍，可呈收缩不协调或部分室壁收缩减弱）第17页，课件共47页，创作于2023年2月临床表现ClinicalManifestation症状：部位性质诱因持续时间缓解方式第18页，课件共47页，创作于2023年2月实验室和其他检查在发作期间进行心脏X线检查心电图检查放射性核素检查冠状动脉造影其它：超声心动图、MDCT等第19页，课件共47页，创作于2023年2月正常内膜心肌缺血外膜心肌缺血第20页，课件共47页，创作于2023年2月心肌内外膜缺血T波改变第21页，课件共47页，创作于2023年2月慢性冠状动脉供血障碍的T波表现第22页，课件共47页，创作于2023年2月T波、S-T段在内外膜缺血时改变图形第23页，课件共47页，创作于2023年2月心肌缺血S-T段改变图形第24页，课件共47页，创作于2023年2月急性心肌缺血(未发作期)第25页，课件共47页，创作于2023年2月急性心肌缺血(发作期)第26页，课件共47页，创作于2023年2月急性心肌缺血(未发作期）第27页，课件共47页，创作于2023年2月急性心肌缺血(发作期)第28页，课件共47页，创作于2023年2月第29页，课件共47页，创作于2023年2月冠脉造影第30页，课件共47页，创作于2023年2月‘不重要的’(<70%)狭窄‘重要的’(>70%)狭窄第31页，课件共47页，创作于2023年2月诊断和鉴别诊断

DiagnosisandDiscriminatethediagnosis诊断依据：鉴别诊断：急性心肌梗死其它病因的心绞痛肋间神经痛及肋软骨炎心脏神经症食管疾病、隔疝、消化性溃疡、肠道病、颈椎病等第32页，课件共47页，创作于2023年2月心绞痛严重度分级Ⅰ级：一般体力活动（步行、登楼）不受限Ⅱ级：一般体力活动轻度受限Ⅲ级：一般体力活动明显受限Ⅳ级：一切体力活动都引起不适第33页，课件共47页，创作于2023年2月防治

Preventionandcure治疗原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌耗氧，治疗动脉粥样硬化发作期的治疗休息药物治疗缓解期的治疗药物治疗介入治疗外科手术治疗运动疗法第34页，课件共47页，创作于2023年2月心绞痛（anginapectoris）不稳定型心绞痛

unstableangina,UN第35页，课件共47页，创作于2023年2月不稳定性心绞痛的定义和分型

初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛第36页，课件共47页，创作于2023年2月不稳定型心绞痛unstableangina,UN劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为UN不稳定的粥样斑块临床的不稳定性进展为心肌梗死的危险性第37页，课件共47页，创作于2023年2月发病机制

Outbreakmechanism不稳定的粥样斑块继发病理改变，致相应心肌的血流量显著下降。相应病理改变刺激冠状动脉痉挛第38页，课件共47页，创作于2023年2月临床表现ClinicalManifestation可因劳力、激动诱发，诱因终止后胸痛不缓解。胸痛具以下特点之一：近一月内稳定型心绞痛发作的频率、程度、时限、诱因、缓解均发生变化一月内新发的心绞痛，较轻负荷即诱发休息时或轻微活动时发作的心绞痛（含变异型心绞痛）第39页，课件共47页，创作于2023年2月据病情严重程度的临床分组：低危组：新发或原劳力型心绞痛加重，持续时间＜20分钟，ST段下移≤1mm中危组:近一月（48小时以外）发作一次或数次，静息心绞痛、梗死后心绞痛，持续时间＜20分钟，ST段下移＞1mm高危组：48小时内反复发作，静息心绞痛，持续时间＞20分钟，ST段下移＞1mm如确诊，应严密监控疼痛发作频繁或持续不缓解者，高危组患者应立即住院第40页，课件共47页，创作于2023年2月变异性心绞痛发作时第41页，课件共47页，创作于2023年2月变异性心绞痛未发作时第42页，课件共47页，创作于2023年2月Prinzmetal’s(variant)anginawithtransientSTelevations第43页，课件共47页，创作于2023年2月防治

Preventionandcure一般处理：卧床1~3天床边24小时心电监测吸氧（血氧饱和度＞90%）吗啡5~10mg皮下注射必要时重复监测心肌坏死标记物第44页，课件共47页，创作于2023年2月防治

Preventionandcure缓解疼痛：硝酸酯类制剂口服及静点β－受体