临床药师如何参与临床合理用药

临床药师如何参与临床合理用药第1页，课件共62页，创作于2023年2月——要求

政策临床实践

——需求

新型医学模式临床药师参与临床工作第2页，课件共62页，创作于2023年2月合理用药咨询第3页，课件共62页，创作于2023年2月新时期医院药学的社会环境简单生物医学模式生物、心理医学模式生物、心理、社会医学模式从以“物”为中心到以“人”为中心从为“医、护”服务发展到为患者提供“超值服务”第4页，课件共62页，创作于2023年2月新时期医院药学的社会环境从以配发药物为主要任务到强调对患者的人文关怀；如何把“传递服务”变为一种“体验服务”？如何在“传递服务”中让患者“体验”到“关爱”？服务创新，不断提高服务质量，开拓新的服务领域；第5页，课件共62页，创作于2023年2月新时期医院药学的社会环境变革即意味创新当代服务创新的特点以“人”为中心信息技术推动服务创新注重流程再造（创新）“边缘服务”或新的服务领域服务创新的检验第6页，课件共62页，创作于2023年2月卫生部明确医院药学发展方向临床药学医院药学转型－以合理用药为核心的临床药学药师参与药物治疗，对药物治疗负责。建立临床药师制，启动临床药师培养工程。药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药物治疗的形式。临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用药实践。第7页，课件共62页，创作于2023年2月《抗菌药物临床应用指导原则》2004.10《处方管理办法》2007.5.《医疗机构药事管理暂行规定》第17条：逐步建立临床药师制。2011.03.01《医疗机构药事管理规定》目的：窃喜我们的工作不再被认为是自找麻烦卫生部颁发的药政规定第8页，课件共62页，创作于2023年2月促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构抗菌药物管理品种原则上不超过50种处方集超适应症、超说明书用药卫生部颁发的药政规定第9页，课件共62页，创作于2023年2月2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案三、控制指标按照卫生部《通知》要求，重点控制指标如下：……(六)每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。第10页，课件共62页，创作于2023年2月合理使用2004年卫生部－抗菌药物临床应用指导原则其他指南－学会；卫生行政2007年10月北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南第11页，课件共62页，创作于2023年2月掌握临床药物治疗方案设计的理论知识与实际运作能力掌握临床合理用药的基本理论知识，具有参与临床安全、有效、经济用药的工作能力掌握药学技术服务的理论知识与技能掌握药学信息和咨询服务的方法与技能掌握药物经济学与药物利用评价的理论知识和操作能力熟悉医疗文书的基本知识，具有阅读、分析、书写和运用能力；掌握临床药物动力学研究方法与实验技能了解国内外临床药学的发展动态了解国内外现代药学和医院药学的发展动态对临床药师要求第12页，课件共62页，创作于2023年2月国外临床药学服务的主要内容(英)编辑处方集，临床指南和治疗路径提供药学信息及对治疗提出建议记录病人治疗史监测医生处方区分病人及治疗的危险因素预防,监测及报告ADR个体化用药方案制订教育病人药品使用评价促进健康第13页，课件共62页，创作于2023年2月如何对临床药师进行绩效评估临床药师绩效考核方法临床药师评估表第14页，课件共62页，创作于2023年2月临床药学室工作考核实施细则(一）第15页，课件共62页，创作于2023年2月临床药学室工作考核实施细则（二）临床药学室工作考核实施细则（临床药学室20101118）附表一：见2010药剂科继续教育培训计划第16页，课件共62页，创作于2023年2月分级管理办法参照第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般首选非限制类可选限制类严重感染、免疫功能低下者合并感染、 病原菌只对限制类敏感时*化验室应限定常规报告的敏感性范围→分离出的微生物对非限制类耐药时，才应报告其对限制类的敏感性从严控制特殊类第17页，课件共62页，创作于2023年2月病原微生物检测重视→合理使用、针对性治疗提高病原学诊断水平正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药敏试验条件与方法－感染部位的细菌及时报告细菌药敏试验结果*→选药依据第18页，课件共62页，创作于2023年2月机体药物细菌流行情况病原菌耐药性产酶抗菌谱药动学药效学副作用图：合理用药应掌握的信息机体状态（免疫器官功能）感染部位、病情程度第19页，课件共62页，创作于2023年2月抗生素的使用原则——一般原则只有当大量证据表明抗生素治疗对患者有益时，方可使用抗生素一般来讲，选用抗生素的抗菌谱应恰好覆盖已知的或可能的致病菌尽量使用一种抗生素，除非有证据表明联合用药能↑治疗效果或↓耐药性的发生在剂量相关毒性最小的情况下，抗生素应足量*使用以确保疗效，并将选择性耐药的风险↓最低第20页，课件共62页，创作于2023年2月抗生素的使用原则——治疗原则抗生素应根据细菌培养或药敏试验结果（针对性治疗），或根据临床背景推测最可能的常见致病菌及当前该菌的耐药模式（经验治疗）选择使用治疗时间应尽量短，一般不超过7d，除非有证据表明延长治疗时间是有意义的第21页，课件共62页，创作于2023年2月抗生素的使用原则——预防原则预防用抗生素应根据已知或可能的目标致病菌选择使用用药时间应尽量短对外科预防性用药，建议使用单剂量抗生素只有当证据表明患者获益大于产生选择性耐药危险时，方可延长抗生素预防用药时间第22页，课件共62页，创作于2023年2月抗菌药的联合应用有两个目的：①为了应对耐药菌和/或增加疗效；②为了扩大抗菌谱覆盖所有可能的病原。但两者密切关联，难以绝对区分。第23页，课件共62页，创作于2023年2月药师法律法规执行者医师处方审核者合理用药指导者用药信息反馈者不良反应监测者第24页，课件共62页，创作于2023年2月药师下临床工作内容:

参与日常病房查房，为医务人员和病人提供药品信息咨询，编写药历，审核处方，与医生一起确定治疗的目标并制定个体化的治疗方案，患者用药教育；第25页，课件共62页，创作于2023年2月临床药学工作的核心合理用药药师深入临床的目的第26页，课件共62页，创作于2023年2月CLINICALPRACTICEPriorKnowledgeHabitsScientificInformationRelationshipsWithPeersInfluence

ofDrugIndustryWorkload&StaffingInfra-

structureAuthority&SupervisionSocietalInformationPersonalWorkplaceWorkgroupSocial&

CulturalFactorsEconomic&LegalFactorsManyFactorsInfluenceDrugUse第27页，课件共62页，创作于2023年2月临床服务

服务临床记录3.1原始查房记录3.1.1交接班记录3.1.2查房记录3.1.2.1医学查房3.1.2.2药学查房第28页，课件共62页，创作于2023年2月临床服务3.2临床用药问题咨询记录(医、药、护、患)3.3解决临床用药问题记录第29页，课件共62页，创作于2023年2月临床服务——解决临床用药问题记录3.3.1药品问题3.3.1.1药品短缺问题3.3.1.2药品质量问题第30页，课件共62页，创作于2023年2月临床服务——解决临床用药问题记录3.3.2药品使用问题3.3.2.1住院患者服务3.3.2.1.1事中常规----住院患者医嘱用药分析记录(日常查房)3.3.2.1.2事中紧急临床用药问题----会诊记录---紧急用药医嘱分析3.3.2.1.3事中危重临床用药问题----危重患者医嘱用药分析记录(危重患者监控记录)3.3.2.1.6事后----出院患者医嘱用药分析记录第31页，课件共62页，创作于2023年2月临床服务——解决临床用药问题记录3.3.2.2门诊患者服务

3.3.2.2.1事中----（医师）窗口患者用药干预登记表3.3.2.2.2事中----（药师）窗口调配差错报告登记表

3.3.2.2.3事中----窗口患者特殊药学服务登记表

3.3.2.2.4事后----百张处方点评

3.3.2.2.5事后----抗菌药物处方点评第32页，课件共62页，创作于2023年2月临床服务——解决临床用药问题记录3.3.3药品ADR问题第33页，课件共62页，创作于2023年2月临床药师参与临床用药决策的问题

一是决策研究，体现在“谋”上；一是决策行动，体现在“断”或曰“拍板”上——“谋”得不好并不担责，医师“断”得失误则负全责——不用承担法律责任的专业技术职业，是根本没有生存基础的；——发达国家医疗机构药师职责发展进程的新阶段——有限的药疗决定权”第34页，课件共62页，创作于2023年2月

药师参与临床治疗工作程序准备资料：查房前从院内网络上查看所下病区的病人情况巡视病房：听取病情介绍，了解要求药师协助解决的主要问题用药咨询：查房时解答咨询查房完毕后，询问用药史（主要是新病人，进一步了解病人情况第35页，课件共62页，创作于2023年2月

药师参与临床治疗工作程序阅读重点病历，做好相应药历，查询重点准备：查看病历，对存在问题病人资料做整理，对需要调整者，查阅资料与医护人员讨论：与相关医生进行交流，提出某些有疑惑的用药情况，讨论修改方案作好药学服务记录，及时进行小结与评价，整理并存档第36页，课件共62页，创作于2023年2月参与病例讨论、会诊第37页，课件共62页，创作于2023年2月制定个体化用药方案第38页，课件共62页，创作于2023年2月药师深入临床的效果有利于治疗质量和整体医疗水平的提高。提高医院药品供、管、用的科学合理性。

第39页，课件共62页，创作于2023年2月点评技巧——灯塔效应－开场白沟通技巧发挥最大说服力最佳态度：积极热诚了解有见解第40页，课件共62页，创作于2023年2月申明立场及提供支持证明用数据支持立场提供证明或支持数据分析（问题是…解决方法是…）编序（首先…其次…第三或按其重要性从最轻 排至最重排序）向听众探听是否同意自己提出的观点第41页，课件共62页，创作于2023年2月现场处方点评注意事项——让医生“直面”不合格处方点评处方时一定要注意表扬和批评兼顾，有所侧重——处方点评的时间要把握好——药师应讲究语言艺术，点评语气要亲切；第42页，课件共62页，创作于2023年2月现场处方点评注意事项——点评药品有所侧重——认清我们的不足之处和临床知识的欠缺，我们是抱着以学习为主、服务于临床的目的到临床的，一定要处理好自己的位置；第43页，课件共62页，创作于2023年2月处方点评制度存在的值得探讨的问题第44页，课件共62页，创作于2023年2月处方点评制度存在的值得探讨的问题最后，采用信息化手段，对医生的处方权限、处方习惯、处方内容等进行全方位处方管理，形成处方信息管理——处方评估——处方管理策略——处方管理策略执行的处方管理系统，同时建立起医院处方管理组织职能体系。第45页，课件共62页，创作于2023年2月化疗临床药学的三项任务1.抗菌药类别和品种的选择（合理选用）2.抗菌药物给药方案的选择（合理使用）3.抗菌药物联合方案的选择（合理联用）选择的依据：1.循证的选择2.按指南选择第46页，课件共62页，创作于2023年2月正在使用的药——是否对症正在使用的药——是否有相互作用正在使用的药——是否必需未按计划服药临床症状——是否是ADR出现新的症状——是否需要需要新的药物剂量与疗程临床诊断——未能获得需要的药物临床药师的——干预点第47页，课件共62页，创作于2023年2月影响注射剂安全应用的因素一、静脉注射液质量要求二、药品的稳定性（略）三、微生物四、微粒五、pH值六、渗透压七、光线八、输液包材九、输液速度十、环境温度十一、药品的配伍（略）十二、环境温度对药品的影响第48页，课件共62页，创作于2023年2月PharmaceuticalCare——忽视配伍禁忌重复用药剂量不足或偏大给药时间间隔不合理第49页，课件共62页，创作于2023年2月忽视患者的年龄给药方法不合理忽视药物的禁忌症5％葡萄糖注射液500ml；青霉素注射液800万Uivgtt

qd。使用溶媒不恰当第50页，课件共62页，创作于2023年2月静脉输液滴速问题

第51页，课件共62页，创作于2023年2月例：溶媒——诊断：急性支气管炎处方用药：二羟丙茶碱注射液培氟沙星注射液

0.9%氯化钠注射液——培氟沙星与氯化钠或其他含氯离子的溶液属配伍禁忌，易产生沉淀，故不宜配伍使用——根据溶媒的PH值不同选择调剂如：两性霉素B——溶媒糖盐均可配伍时，根据患者临床症状选择溶媒第52页，课件共62页，创作于2023年2月脑膜炎化疗在临床药效学的基础上首选脑脊液浓度高的药物和半衰期长的药物。选择抗菌药时必须优先考虑药效学，在药效学的基础上再考虑药动学，脑膜炎化疗的药动学因素主要是血脑屏障.举例：第53页，课件共62页，创作于2023年2月表1不合格处方评价表

处方日期（年月日）填表人：

填表日期：科

别备注医师姓名处方诊断前记问题（性别、年龄、病历号）后记问题（签名、日期）修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期药品名称用不规范药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致第54页，课件共62页，创作于2023年2月表1不合格处方评价表

处方日期（年月日）填表人：

填表日期：未注明过敏试验及结果的判定药品的适应征与临床主要诊断明显不符单张处方超过五种药品超剂量使用未注明原因及再次签名重复给药现象潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌选药不合理，存在用药禁忌抗感染药物滥用非本医疗机构注册医师开具的处方不合格处方数处方总数处方不合格率处方合格率第55页，课件共62页，创作于2023年2月表2百张处方抗菌药物及注射剂使用评价表处方日期（年月日）填表人：

填表日期：平均每张处方用药品种数平均品种单价（元）抗菌药物平均品种单价（元）平均处方单价（元）每百张处方药物中使用抗菌药物品种比率（%）每百张处方药物中使用抗菌药物金额比率（%）每百张处方药物中使用注射剂品种比率（%）使用基本药物的比率（%）每百张处方药物中使用通用名比率（%）第56页，课件共62页，创作于2023年2月处方评价表(表1)

医疗机构名称：填表人：填表日期：第57页，课件共62页，创作于2023年2月

首都医科大学附属北京朝阳医院不合理处方分析评价表编号：CYJX-BMWJ-YJK-LCYX-FB-3m不合理处方分析评价表医疗机构名称：制定日期：年月点评人：小组负责人：点评时间：年月序号处方日期患者姓名或处方号诊断处方药品存在问题（代码）不合理分析

处方数量

不合格处方

处方百分率

改进措施：

科主任签名：第58页，课件共62页，创作于2023年2月首都医科大学附属北京朝阳医院百张处方科室分布及用药分析评价表编号：CYJX-BMWJ-YJK-LCYX-FB-2011-2m百张处方科室分布及用药分析评价表医疗机构名称：制定日期：年月点评人：