不审令舒儿科常见问题

令舒儿科常见问题Q&A（2017 Q1.3：PIC的ICS治疗方案？（为什么ICS能治疗PIC,方案是什么？配研究 三 哮喘维持 Q3.2：中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南28推荐5 Q3.3：GINA2017中5岁以下儿童布的低剂量是0.5mg/d,而6-11岁以上0.25-0.5mg/d,剂量为什么不同 四 势 Q4.4ICSLTRAICS,继续使用 五、竞品之氟替&倍氯 参考文献 4X1。性咳嗽的共同特征，可通过多种途径激素敏感性咳嗽4。Q1.2：激素敏感性咳嗽之CVA（急性期+维持期CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表现（中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华 性和气道重构。一旦确诊，则按典型哮喘进行长期规范治疗至少8周1。CVA治疗策略遵循典型哮喘的治疗策略，应用支气管扩张剂和ICS是其主要治疗路径。ICS联合支气管张剂治疗比单用ICS或支气管张剂治疗能理快速和有效地缓解咳嗽症状7。临床应用布混悬液雾化吸入治疗CVA患儿，按其咳嗽的严重程度，分别给予布混悬液0.5-1.0mg/次，每天1-2次，疗程一般不少于6-8周.Q1.3：PIC的ICS（为什么ICS能治疗PIC,方案是什么？配研究我国慢性咳嗽患儿中，21.73%是PIC3，是慢性咳嗽主要病因之一。引致气道上皮的完整性受到广泛破坏、上和/或下气道广泛炎症、伴或不伴暂时性的气道高反应性是PICICS是目前最强的局部抗炎药物，通过经典途径和非经典途径发挥作用，减轻多种炎症细胞炎症9。疗无效。糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识201411，用布混悬液雾化吸入治疗，PIC推荐剂量为0.5-1.0mg/次，使用频次依病情而定，疗程可为4-8周。一项纳入40例PIC患儿的回顾性分析表明12，在原有止咳祛痰治疗基础上吸入布1mg2ICS及SABA1）.ICS总体优于口服激素：疗效与口服激素相当，副作用小，安全性数据良好。①吸入布治疗哮喘急性发作疗效与口服激素相似一项临床研究纳入112例哮喘急性发作患儿，为90.7%和87.9%，无显著性差异（P>0.05）（卓志强,,.布雾化混悬液吸入及甲龙静滴治疗儿童哮喘疗效对比观察[J].国际呼吸,2005,25(4):317-317.）②GINA201714和糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识11中分别，大剂量15-30SABA与ICS急性发作的一线药物，而SAMA不作首选（支气管张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识。短效β23）.茶碱的支气管扩张作用与浓度（5-20mg/L）呈对数相关，急性重症哮喘患者血中茶碱浓度达19mg/L10mg/L通常见于血药浓度>20mg/L16。鉴于茶碱疗效和安全性，GINA201714已不高剂量ICS联合SABA是儿童哮喘急性发作的一线治疗方案。高剂量ICS可启动非组途径7，快速抗（BarnesPJ.EurRespirJ.2002Jan;19(1)182-91.）ICS与SABA1）.在布的基础上加用特布他林，可以增加肺功能的改善.一项自身对照研究17，选择14例运动性哮喘儿童为研究对象，每天吸入布2次/日，在第1天，第1周时和第4周时分别临时吸入特布他林32.5μg，观察基线、治疗前后PEF等肺功能的变化，研究结果表明，经布治疗1，PEF、FEV1、FEF25-75分别升高16%(p<0.02)、19%(P<0.001)和28%(P<0.001)。4呈进一步且显著的18纳入76例哮喘急性发作患儿随机分为治疗组和对照组治疗组吸入布混悬液与硫酸特布他林雾化1）.ICS的作用机制分为经典途径途径）和非经典途径（途径典途径是指激素与细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，在数分钟内就能生效（SongIH,etal.MolCell202）.儿童药物肺部沉积率更少，药物代谢更快113）.临床研究显示21，1.0mg/次布混悬液雾化吸入治疗儿童哮喘急性发作的疗效显著优于0.5mg/4）.中国儿童哮喘指南和儿科ICS应用专家共识均明确推荐，哮喘急性发作雾化吸入高剂量布混悬5）. 具有水脂平衡、快速起效的特征，其可以在6分钟迅速溶解，并 道粘液毯；可以2）.雾化吸入布混悬液2mg/天显著改善哮喘急性发作：一项单中心、双盲、平行对照研究23，纳入100例7-72个月因中重度急性哮喘发作住院的患儿，每天加用2mg布，与使用1mg/kg/天静540.15mg/kg2天每小时使用μg271）.7-10盲安慰剂对照研究（JournalofAllergyandClinicalImmunology2008122(61127-1135e8.），观察学龄前中重度反复喘息患儿喘息急性发作时使用不同治疗药物7LTRA72）.哮喘急性发作患儿 首诊治疗的4个月至14岁的哮喘患儿并 后第 患儿（≤2岁）在 治疗后第7天仍3）.3）.即使轻度的喘息发作，气道炎症和肺功能均需10天才能恢复：一项纳入了93 的症状、FENO和肺功能的改变，发现即使轻度的喘息发作升高的气道炎症指标(FENO)需诱发的哮喘急性发作后气道高反应性可持续存在5-11周，过敏体质患儿更久：一项前 诱发的哮喘急性发作后气道高反应性可持续存在5-11周，过敏体质患儿更久：一项前 PC205）.5）.GINA201714推荐儿童哮喘急性发作期高剂量ICS5-10天，可减少OCS6）.中国的儿科临床共识（中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿 7）.布治疗中度哮喘急性发作，治疗7天的临床效果优于治疗3天。Yanagida等人的研究25纳入38）.布8）.布10（SvedmyrJ,etal. 1600μg/天3天+800μg/天7天治 吸入治疗1）.诊断方法如下：风险预测：哮喘预测指数(AsthmaPredictionIndex，API3岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次，API：95%的API儿童长大后未发展为哮1）6最有效的治疗药物是ICS，对大多数患儿推荐使用低剂量ICS（2级）作为初始控制治疗。如果低剂量ICSICS（双倍低剂量ICS）。无法剂（LABA）56高剂量ICS／SABA。step3推荐加倍剂量ICS2）.5岁以的低剂量是指0.5mg/d,中等剂量是1mg/d,若症状控制良好且肺功能稳定达到3个月325%-502-33）.儿童呼吸和哮喘控制测试(TRACKTM）5（MurphyKR,etal.JAllergyClinImmunol2009;123:833-839.），充分应用TRACK可帮助实现升降级治疗。Q3.3：GINA2017中5岁以下儿童布的低剂量是0.5mg/d,而6-11岁以上是0.25-雾化吸入布药物代谢率儿童快于成人（吸入用布混悬液说明书）对于月龄在1个月到48个月之间的婴儿，潮气量范围约为0.036-0.015L26，受潮气量影响，患儿经雾化吸入的实际药量随减小27Q3.4：长期应用ICS1）.GINA2017，并无长期对照研究显示每日低剂量使用ICS对身高有显著不良影响14。2016中国28，每个儿童生长速度不同，短期的评估不能预测成人时的身高，哮喘控制不良对儿童布，51例患儿哮喘患儿的健康兄弟姐妹，结果显示，布组（412μg(110-877)/d）在平均9.2（3-13年）年之后达到了成人身高，组间用药持续时间(P=0.16)和累积用药量(P=0.14)及身高和目标30：雾化吸入后及时用清水漱口或喝水,减少咽部不适及药物在口腔中残留。净的或上晾，用布干喷雾完全燥，组喷雾放入净的内用；雾每周使用洁精医用浸泡行次常部产品喷雾可进高温对一未完的雾4。Q4.1：在治疗儿童哮喘时，为什么阶梯治疗第二级选择ICSICS相比LTRAICSICS的通路，作用靶点不如ICS临床研究证明单药治疗：与孟鲁司特比较，ICS：降低IgE31降低哮喘复发导致的/住院风险临床研究证明单药治疗：与特比较，ICS显著降低哮喘发作风险达MetaICS在1996年1月-2009年11月的18项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和特用于治疗轻中度持续性哮喘患者的疗效，其中有7篇研究比较了吸入糖皮质激素和特治疗组需要使用全身联合治疗：与低剂量布联合LTRA相比，增加布剂量可显著降低哮喘加重的风险71200microgBud+5mgMon400microgBud度持续哮喘的患儿的疗效，测定基线和治疗中及治疗后FEV1PEFR,ASS果显示，400micogBud在减少哮喘加重次数上，优于5mgMon+200microgBud组(p<0.01)36。Q4.2：GINA20175LTRA在step2时GINA选择LTRA持续型哮喘:仅在一定程度上减少症状。.一项为期12个月的双盲、平行对照的多中心研究将2-5岁间歇性哮喘发作的患儿随机分入特治疗皮质激素的疗程数、哮喘发作持续时间、无哮喘症状天数比例等。结果表明，特治疗组有效减少2-5岁间歇性哮喘患儿哮喘的急性发作，但并不能降低住院率、减少的使用疗程和无症状缓解天37 治 鲁司特和安慰剂组对比，在减少哮喘加重天数相当(24.3vs27.2P07一项多中心、随机、对照、平行小组研究(WAIT391358间歇或维持治疗与安慰剂相比，在减少发生1次及以上需口服糖皮质激素治疗的诱发喘息发作的患儿Q4.4ICSLTRA联合作为起始治疗，治疗一段时间后停用ICS,继续使用LTRA,如何评价ICSGINA2017推荐的一线儿童哮喘用药，ICS+LTRAGINASTEP3表明其疗效不如双倍剂量的ICS36。而且，针对step3的患者往往肺功能较低或者变应性炎症较严重是需ICS41ICS和LTRAICS先停用LTRA。 &倍 &倍 Q5.1： 布较氟替的药理学优势表现为1）.平衡的水溶性和脂溶性，快速起效，其可以在6分钟迅速溶解，并透 道炎症抑制起效；60分钟临床情况显著改善。 5）.布首过代谢率高，对骨代谢的抑制小，反复使用无明显蓄积；HPA轴抑制作用小，长期使用不影响身高（ 等.临床儿科.2014;32(6):504-511；BirkebaekNH,etal.ArchDisChild.1995;73(6):524-7；KällénAetal.JPharmacokinetPharmacodyn2003;30239-256.；LipworthBJ.ArchInternMed.1999;159:941-955.；CAMP.NEnglJMed2000;343:1054-63.）。Q5.2： - 辅- 0.5～1mg，一天二次。Q5.3：雾化吸入装置和PMDI+Spacer总体来说，雾化吸入装置较PMDI+Spacer1）.一项纵向回顾性研究纳入10176例或住院的哮喘患儿，回顾性其过去6个月的用药情况，并记录收治后30天内的用药情况，并据此分组，观察31-180天内患者再次或住院的风险。结果表明，在因哮喘导致或住院的哮喘患儿（≤8岁）中，与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾化吸入布混悬液治疗与哮喘再发风险的显著降低相关，相对风险降低53%47。3）48493）.雾化所需时间较长，有利于湿化气道（MoloneyE,etalChest2002Jun;121(6):1806-Q5.4：Q5.4： 布的药理学优势主要有布具有高亲水性和适当脂溶性50，快速起效抗炎，尤其适合急性期与SABA连用宝丽亚起效时从药理学特点上看，布水、脂溶性平衡，布通过水样粘液层只需6分钟，而二丙酸倍氯至少需要5小时。2）.独特的酯化作用，气道选择性高，抗炎作用更持久51。BUD的酯化作用主要发生在气道中，大鼠试验中吸入布20min后大气道中70%-80%的布被酯化鼻和肺部样本中组织中30%-50%的布在吸入数小时后以酯化形式存在。BUD在横纹肌和血液中发生酯化作用比例很低，在横纹肌中约有10%的BUD发生酯化作用，在血液中则无酯化作用。Eetal.PulmPharmacolTher.2005;18(2):151-3.）。分布、半衰期短，安全性数据良好52。 长期使用对身高有影响56；推荐剂量的布 Q5.5：Q5.5： 1）.布治疗儿童哮喘患者，减少夜间喘息天数显著优于丙酸倍氯53；布治疗哮喘轻度急性发作患儿无夜间症状天数患者比例显著高于氟替（BenedictisFM,etal.Journalof.布治疗儿童哮喘患者，改善PEFR显著优于丙酸倍氯Q5.6：Q5.6： 布是目前世界卫生组织儿童基药抗哮喘药物中唯一推荐的ICS.（WHOModelListofEssentialMedicinesforChildren(April2015)）布是FDA唯一批准可用于4岁以下儿童的雾化吸入激素，也是唯一妊娠B类药物552）2） 相比， 4）4）不规则颗粒确保有效雾化输出颗粒比例高，疗效确切。二丙酸倍 杆形颗粒，有效输数低，大部分停留在口咽部，口腔念珠 高（参见宝丽亚说明书。丙酸氟 （FP）口咽念珠 普米克令说明书丙酸氟 雾化混悬液说明书（澳大利亚FLIXOTIDE®5ICS55586-11step2ICSstep3,使用加倍剂量的ICS是首选方案，如果仍然控制不佳，升级至step4,使用信必可进行治疗14,58。#噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的的附加治疗；不可以用于<18岁儿Q5.8:Q5.8:BENEDICTIS研究是否说明氟 249L/min，BUD233L/min,p=0.032），按照 分组后，这种差异也仅在10-15 也会影响PEF结果3因此此研究尚不能证明在4-15岁轻度哮喘急性发作的患儿中雾化FP疗效优于BUD， 、其他病情严重程度的哮喘急性加重中FP疗效优于BUD。BUDBENEDICTIS研究中，同时也观察到BUDFP间症状天数患者比例更高（88.9%vs.75%,P=0.006）。此外，BUD由于水溶性高，能快速 气道粘液层进入体内，10分钟即发挥抗炎作用4。经多项研究证实，BUD雾化可快速有效治疗不同严重程度哮喘急性发作5：BenedictisFM,etal.Journalofasthma,2005,42:331-孙龙凤，柏兴华.对哮喘呼气峰流速影响的研究.《护理研究》,2013,27(19):1967-ZhouJ,etal.Allergy.2008;63(9):1177-SaitoM,etal.EurAnnAllergyClinImmunol.2017Jan;49(1):22- A:BENEDICTIS研究中FP和BUD组的血尿皮质醇 检查及不良反应均无差异12，3：(Log布据对12名稳定期哮喘患者进行的双盲安慰剂交叉试验，分别使用pMDI吸入FP和BUD250、500和据对12名稳定期哮喘患者进行的双盲安慰剂交叉试验，分别使用pMDI吸入FP和BUD250、500和和尿皮质醇均明显低于BUDFPBUDFP以明确患儿肾上腺皮质功能受损情况，研究发现8639.6%，平均FP1052ug/d)患儿肾上腺皮6FP此外，FP喉痛及咽炎较BUD/BDP发生率高，OR1.45(95%CI1.1to1.92).7BenedictisFM,etal.Journalofasthma,2005,42:331-Miller-Larssonetal,ClinTher.2003;25SupplC:C28-ThoraxArchDisChildMendesES.EurRespirJ.2003,21(6):989-CochraneDatabaseSystRev.2007Oct断与治疗指南(2013年修订)[J].中华儿科,2014,52（3）:184-188.在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华,2016,中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究[J].中华儿科杂志,2012,50(2):83-92.,.激素敏感性咳嗽的临床特征与治疗[J].中国临床医生,2014,7:8-.咳嗽变异性哮喘的治疗[J].中华实用儿科临床,2010,25(16):1210-DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:A evidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):75S-79S.,黄开明,.特布他林雾化剂联合布混悬液治疗咳嗽变异性哮喘研究[J].临床肺,2013,18(5):854-.慢性咳嗽[M].:人民卫生G.Horvathetal.EurRespirJ2006;27:172–187，BarnesPJ.EurRespirJ.2002Jan;19(1)182-.激素吸入治疗儿童变应性咳嗽临床观察[J].医学信息:上旬,2012,25(9):298-,,,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2014年修订版)[J].临床儿科,2014,32(6):504-511..布治疗儿童后咳嗽的临床疗效观察[J].实用药物与临床,2015(1):100-Devidayal,SinghiS,KumarL,etal.Efficacyofnebulizedbudesonidecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthma.[J].ActaPaediatrica,1999,88(8):835–840.GINAWyattEL,BorlandML,DoyleSK,etal.Metered-doseinhaleripratropiumbromideinmoderateacuteasthmainchildren:Asingle-blindedrandomisedcontrolledtrial.[J].JournalofPaediatricsandChildHealth,2015,51(2):192-8.HenriksenJM,DahlR.Effectsofinhaledbudesonidealoneandincombinationwithlow-doseterbutalineinchildrenwithexercise-inducedasthma.[J].AmericanReviewofRespiratoryDisease,1983,128(6):993-7.,,.布混悬液与硫酸特布他林雾化液联合治疗儿童哮喘急性发作[J].中华实用儿科临床,2006,21(16):1099-1100.HorvathG,WannerA.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.[J].EuropeanRespiratoryJournal,2006,27(1):172-87.,,.不同剂量布吸入治疗小儿哮喘急性发作的对比观察[J].当代医学BakerJW,KempJ,UryniakT,etal.Asthmacontrolinpediatricpatientstreatedwithonce-dailyortwice-dailynebulizedbudesonideinhalationsuspension(PulmicortRespules).[J].Allergy&AsthmaProceedings,2008,29(3):280-5.CemHasanRazietal.IntArchAllergyImmunol.ReddelHK,etal.EurRespirJ2006;28JoseACastro-Rodriguezetal.ArchDisChild刘灿霞等.市1～48月健康儿童肺功能的测定结果[J].中国当代儿科.2008;10(1):28-CollisGG,etal.Lancet.1990Aug11;336(8711):341-中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J].中华儿科2016,54(3):167-AgertoftLetal.NEnglJMed2000;343:1064-殷勇等.临床儿科.2014;32(9)898-IwonaSmachetal,PulmonaryPharmacology&Th