心力衰竭病人的护理查房课件

心力衰竭病人的护理刘丽1基本病因与机制健康教育治疗措施分级与检查

临床表现定义护理措施2心力衰竭定义：各种心脏病心肌收缩力下降心排血量减少

肺循环淤血体循环淤血是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础34心功能不全分类：急性心衰慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰右心衰

左心衰按发生部位按起病急缓5慢性心力衰竭基本病因：原发心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重压力负荷（后负荷）过重6各种病因心肌收缩力下降心脏负荷增加心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式基本病因：7

感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪激动饮食未控制血容量增加：量和速度和基础水电酸碱失衡妊娠分娩治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等

慢性心力衰竭(一)、诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。

8慢性心力衰竭（二）、身体状况：左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：体循环静脉淤血＋压力增高全心衰：左＋右9左心衰发病机理

左心压力增高肺循环瘀血心排血量减少10心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿11症状：左心衰：肺淤血＋心排量降低1.呼吸困难

2.咳嗽、咯痰、咯血：

痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。3.心排量不足：

乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。12呼吸困难：（典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难）

▲劳力性呼吸困难----早期症状

▲夜间阵发性呼吸困难----典型表现

▲端坐呼吸----反映心衰程度13体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音→两肺满布干湿啰音或哮鸣音14右心衰发病机理右心压力增高体循环瘀血15症状：右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多16体征：

1.

颈静脉征：

颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝－颈静脉返流征（＋）更具特征性。

2.肝大和压痛：

3.水肿：右心衰典型体征

4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音17肝颈静脉怒张肝肿大18全心衰竭

同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。19右心衰竭消化道症状水肿心衰静脉系统淤血胃肠道淤血左心衰竭呼吸困难咳嗽、咳痰疲乏尿少肺淤血，气体交换受损支气管粘膜水肿心输出量减少左心衰竭—肺淤血、组织灌注不足以“喘”为主右心衰竭—体循环淤血以“肿”为主

（三）症状：20级别体力活动静息状态症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）Ⅰ级不受限无症状一般体力活动不引起心功能代偿期Ⅱ级轻度受限无症状日常体力活动引起Ⅰ度或轻度心衰Ⅲ级明显受限无症状低于日常体力活动引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ级丧失有症状任何体力活动均加重Ⅲ度或重度心衰NYHA-纽约心脏病协会心功能分级按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。21

六分钟步行试验

要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。距离<150m为重度心功能不全；

150-425m为中度心功能不全；

426-550m为轻度心功能不全。本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。22心电图X线检查：心影大小、肺淤血程度等。超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。脑钠肽（BNP）冠脉造影（CAG）（四）实验室检查：23治疗目标：缓解症状；提高生活质量；阻断神经内分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命。治疗原则：积极治疗原发病，控制诱因；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。（五）治疗要点：24强心利尿扩血管休息限钠防感染治疗原则25常用药物1、利尿剂2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)3、洋地黄类药物4、磷酸二酯酶抑制剂5、β受体阻滞剂26气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关活动无耐力与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒护理诊断：27气体交换受损措施：（1）休息与体位（2）给氧:2–4L/min

（3）使用血管扩张剂（4）减少机体耗氧（5）呼吸状况监测护理措施：28

ACEI：治疗心衰的基石和首选药物

作用机制：抑制心肌重塑，改善预后

代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）应无限期、终生应用禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr＞3mg/dl

高血钾；低血压

不良反应：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。29体液过多措施：（1）水肿的评估（2）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于5g。（3）使用利尿剂的护理（4）输液护理:15-30gtt/min为宜（5）皮肤护理30利尿剂：治疗心衰最常用药物机制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓→静脉回流、肺淤血↓→前负荷↓适应症：所有心衰伴液体潴留者常用制剂：类别名称作用部位每天剂量不良反应排钾类噻嗪类

速尿远曲小管近端25-100mg低血钾高血糖Henle袢升支20-100mg低血钾保钾类螺内酯远曲小管远端20-100mg高血钾31应用利尿剂时应注意：1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；2、监测电解质变化；3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食物，或静脉补钾，防止低血钾；4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者禁用保钾利尿剂；5、尽量避免夜间适用利尿剂。323334活动无耐力措施：（1）评估心功能状态（2）制定活动目标计划Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈活动和重体力劳动。Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动。

35措施：（1）预防洋地黄中毒（2）观察洋地黄中毒表现（3）洋地黄中毒的处理

潜在并发症：洋地黄中毒36

具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病人。禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室传导阻滞等病人。洋地黄类药物应用适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳

肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，Ⅱ度Ⅲ度房室阻，预激病窦不应该。

37洋地黄制剂的选择药物用药剂量及方式特点地高辛维持量0.25mgqd（＞70y或肾功能受损者0.125mgqd/qod）中度心衰的维持治疗毛花苷丙0.2～0.4mg稀释后缓慢静注适用于AHF或CHF加重（尤伴快速房颤者）毒毛花苷K0.25mg稀释后缓慢静注适用于急性心力衰竭38用药注意事项：①严格遵医嘱用药；②老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；③禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；④静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min，注意观察心率和心律变化；⑤心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。39中毒反应：①心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。②胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。③神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）401、立即停用洋地黄；2、停排钾利尿剂；3、补充钾盐；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。中毒的处理：41米力农用药的护理1．心衰症状及体征的观察2．米力农具有抑制心肌细胞内磷酸二脂酶Ⅲ的作用，静脉滴注过快可引起窦性心动过速和室性心律失常。为减少米力农的副作用，建议采用静脉泵持续滴注方式。同时，应监测心电图、心率和心律变化。3.米力农有血管扩张作用，在用药前、中、后分别监测血压。424．血小板变化：虽然米力农使血小板减少的发生率很低，但是，建议对患者使用米力农时注意检查血小板，如血小板低于150×109/L则应减低剂量或停用。

5．米力农与强利尿剂合用时：应注意纠正血容量不足以及电解质失衡，严密观察血压、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽和皮肤弹性等变化。发现异常及时处理。米力农用药的护理43

保健指导1．疾病知识指导：女性避孕，心功能Ⅰ、Ⅱ级可妊娠。2．饮食指导：低盐、少食多餐、预防便秘。3．生活指导4．用药指导：洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。5．自我监护指导6．定期门诊随访44病因二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。

45

急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。呼吸频率常达每分钟30～40次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。

左心衰竭身体状况46一般护理

1．体位立即协助病人取坐位，双腿下垂。

2．氧疗

给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。抢救措施47抢救配合

迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。

1．吗啡遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。

2．利尿剂遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重复1次。观察尿量和血压变化。

48

3．血管扩张剂遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每5min测量1次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在100mmHg左右。

硝普钠含氰化物，连续使用不应超过24h。因其见光易分解，应现配现用，避光输入。49硝酸甘油：5~10毫克静脉滴注。硝酸甘油的作用：①降低心肌耗氧量→舒张小静脉使会心血量减少→前负荷减少。②扩张小动脉→降低后负荷及射血阻力→降低耗氧量。③增加心肌缺血区供血供氧量，扩张冠状动脉和侧枝循环→血流重新分配。不良反应：面红、头痛、血压下降、乏力、连用2—3周可产生耐受性。50

4．洋地黄制剂

适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂0.4～0.8mg，2h后可酌情再给0.2～0.4mg。

5．氨茶碱

可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。0.25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎还放血。

51思考题1、左、右心衰的临床表现和体征。2、心功能分级及活动。3、洋地黄制剂中毒反应及处理。4、米力农用药的护理5、急性心衰的表现及处理措施。52PPT制作思路及技巧5353调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题5454学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现5555PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式56PPT的逻辑性56PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案57PPT的逻辑性57讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。58PPT的逻辑性58PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？59PPT的逻辑性59目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考60PPT的逻辑性60PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122361PPT的逻辑性61工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况62PPT的逻辑性62金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴63PPT的逻辑性63金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具64PPT的逻辑性64时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！65PPT的逻辑性65地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！66举例PPT的逻辑性66三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！67举例PPT的逻辑性67PPT内容完整的基本格式总分总68PPT的逻辑性68小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲69PPT的逻辑性69PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版70PPT的美观性70关键页设计封面目录页过渡页正文页封底71PPT的美观性71关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫72PPT的美观性72封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。73关键页设计封面PPT的美观性73①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123474关键页设计封面PPT的美观性7475关键页设计封面PPT的美观性75人力资源部1致谢2作者信息76关键页设计封底PPT的美观性76封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。77关键页设计封底PPT的美观性774①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12378关键页设计封底PPT的美观性783页码2页面标识1目录79关键页设计目录页PPT的美观性79传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录80关键页设计目录页PPT的美观性80传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。81关键页设计目录页PPT的美观性81图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。82关键页设计目录页PPT的美观性82图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。83关键页设计目录页PPT的美观性83创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。84关键页设计目录页PPT的美观性84目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。85关键页设计目录页PPT的美观性85方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。86关键页设计目录页PPT的美观性86方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。87关键页设计目录页PPT的美观性87PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。88关键页设计目录页PPT的美观性88892章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性8990一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性9091123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性91921一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性9293标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性93941传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性9495关键页设计

标题栏PPT的美观性9596请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏9697如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性9798如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性9899边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性99100模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性100101左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性101102PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计1021