外科病史采集(大理)

病史采集(cǎijí)（外科）

第一页，共九十二页。精选课件简要(jiǎnyào)病史（1）

男性，23岁，发热、恶心右下腹痛2天第二页，共九十二页。精选课件【主诉分析(fēnxī)】主证：右下腹痛2天

辅证：发热、恶心

附加条件：男性，23岁，第三页，共九十二页。精选课件【疾病归类(ɡuīlèi)推测】急性消化系统疾病（急性阑尾炎）第四页，共九十二页。精选课件

【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病(fābìng)诱因：有无进食冷食、不洁食

第五页，共九十二页。精选课件（2）主要症状：

右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动、放散(fàngsàn)、转移。

第六页，共九十二页。精选课件（3）次要(cìyào)症状：

发热：程度、热型、寒战呕吐：性质、内容、缓解

第七页，共九十二页。精选课件（4）伴随症状(zhèngzhuàng)：是否咳嗽、咽痛、胸疼；有无排便、排气停止；有无尿痛，血尿等。

第八页，共九十二页。精选课件（5）一般情况：食欲、睡眠(shuìmián)及体重情况。第九页，共九十二页。精选课件2．诊疗(zhěnliáo)经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗情况，效果如何？第十页，共九十二页。精选课件

【其他相关病史(bìnɡshǐ)询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫、肺结核和类似发作病史。第十一页，共九十二页。精选课件

简要病史（2）男性，42岁间断上腹部(fùbù)疼痛8年伴恶心呕吐4天第十二页，共九十二页。精选课件【主诉分析】主证：恶心呕吐4天辅证：间断(jiànduàn)上腹部疼痛8年附加条件：男性，42岁第十三页，共九十二页。精选课件【疾病归类推测】消化系统疾病（十二指肠球部溃疡合并(hébìng)幽门梗阻）第十四页，共九十二页。精选课件【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因:劳累(láolèi)、紧张、饮食不当第十五页，共九十二页。精选课件（2）主要症状：呕吐为喷射性或非喷射性，呕吐物的性质，是否(shìfǒu)带发酸隔夜食。第十六页，共九十二页。精选课件（3）次要症状：

①上腹部疼痛的性质：烧灼样、刀割样、绞痛。②上腹部疼痛的特点：慢性、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否(nénɡfǒu)缓解、有无放射痛。第十七页，共九十二页。精选课件（4）伴随(bànsuí)症状：有无反酸、嗳气、腹胀。

第十八页，共九十二页。精选课件（5）一般情况(qíngkuàng)：能否排气、排便有无黑便

第十九页，共九十二页。精选课件2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查（钡餐透视、胃镜、腹透）？（2）用过何种药物(yàowù)及其他治疗，效果如何？第二十页，共九十二页。精选课件【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．相关的其他病史：有无类似(lèisì)发作；有无腹部手术史；有无糖尿病、肝病史。

第二十一页，共九十二页。精选课件

简要病史（3）男性，34岁，突发性左侧胸痛(xiōnɡtònɡ)，伴呼吸困难6小时第二十二页，共九十二页。精选课件

【主诉分析】主证：呼吸困难6小时辅证：突发性左侧(zuǒcè)胸痛附加条件：男性，34岁

第二十三页，共九十二页。精选课件【疾病归类推测】呼吸系统疾病突发性胸痛(xiōnɡtònɡ)，伴呼吸困难（左侧气胸）第二十四页，共九十二页。精选课件【现病史询问】1．根据(gēnjù)主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等第二十五页，共九十二页。精选课件（2）主要症状：呼吸困难持续时间，发作情况，加重(jiāzhòng)及缓解因素第二十六页，共九十二页。精选课件（3）次要症状：胸痛的性质、持续性（持续时间）或发作性，有无疼痛放射，与呼吸(hūxī)的关系。第二十七页，共九十二页。精选课件（4）伴随症状：有无咳嗽(késòu)、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等第二十八页，共九十二页。精选课件（5）一般情况：饮食(yǐnshí)、睡眠、二便情况第二十九页，共九十二页。精选课件2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查(jiǎnchá)？（2）用过何种治疗，效果如何？第三十页，共九十二页。精选课件【其他相关病史(bìnɡshǐ)询问】1．是否有药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？第三十一页，共九十二页。精选课件

简要(jiǎnyào)病史（4）男性，50岁，腹痛伴腹胀，呕吐2天。第三十二页，共九十二页。精选课件【主诉(zhǔsù)分析】主证：呕吐2天。辅证：腹痛伴腹胀附加条件：男性，50岁

第三十三页，共九十二页。精选课件【疾病(jíbìng)归类推测】

消化系统疾病

（肠梗阻）第三十四页，共九十二页。精选课件

【现病史询问(xúnwèn)】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无腹部手术、腹部外伤史。

第三十五页，共九十二页。精选课件

（2）主要症状：呕吐与腹痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性(xuèxìng)？）有无排便、排气？第三十六页，共九十二页。精选课件

（3）次要症状：腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时腹部(fùbù)情况如何？包括腹胀、肠型、蠕动波等第三十七页，共九十二页。精选课件

（4）伴随症状：有无全身(quánshēn)中毒症状？第三十八页，共九十二页。精选课件（5）一般情况(qíngkuàng)：尿量、饮食、睡眠、体重情况。第三十九页，共九十二页。精选课件2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查。（2）治疗(zhìliáo)情况。第四十页，共九十二页。精选课件【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病(jíbìng)、肠蛔虫症等第四十一页，共九十二页。精选课件

简要病史（5）女性，60岁，腹痛、高热(gāorè)、皮肤发黄3天，意识不清一天。第四十二页，共九十二页。精选课件【主诉分析】主证：意识(yìshí)不清一天辅证：腹痛、高热、黄疸附加条件：女性，60岁第四十三页，共九十二页。精选课件【疾病归类(ɡuīlèi)推测】消化系统疾病腹痛、高热、黄染、意识不清

（急性梗阻性化脓性胆管炎）第四十四页，共九十二页。精选课件【现病史询问(xúnwèn)】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：精神刺激、劳累、饮食不当

第四十五页，共九十二页。精选课件（2）主要症状：意识不清发生时间、程度、有无神经定位体征及其他异常(yìcháng)变化第四十六页，共九十二页。精选课件（3）次要症状：①发热时间、程度及热型。②腹痛部位、性质、有无(yǒuwú)放散痛。③皮肤黄染程度、变化情况。第四十七页，共九十二页。精选课件（4）伴随症状：有无皮肤瘙痒、程度(chéngdù)，有无尿色与粪色改变有无恶心、呕吐，有无血压下降第四十八页，共九十二页。精选课件（5）一般情况(qíngkuàng)：病后饮食、睡眠、体重情况第四十九页，共九十二页。精选课件2．诊疗经过（1）是否到医院(yīyuàn)就诊，作过哪些检查（血尿便检查、B超等）。（2）治疗用药情况？效果如何？第五十页，共九十二页。精选课件【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手术史。有无胆系结石、胆道蛔虫(huíchóng)或逆行胆管造影史等。第五十一页，共九十二页。精选课件简要(jiǎnyào)病史（6）：男性，66岁排便不畅2个月粘液血便一周第五十二页，共九十二页。精选课件【主诉分析】主证：粘液(zhānyè)血便一周辅证：排便不畅感2个月附加条件：男性，66岁第五十三页，共九十二页。精选课件急性(jíxìng)肺栓塞【疾病(jíbìng)归类推测】消化系统疾病-血便直肠癌第五十四页，共九十二页。精选课件【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有否便秘史(mìshǐ)、长期进辛辣饮食习惯。第五十五页，共九十二页。精选课件

（2）主要症状：粘液血便的时间(shíjiān)、性状、染色、持续性或间断性出现。第五十六页，共九十二页。精选课件（3）次要症状：排便不畅感的具体描述：异物感、阻塞感、排便无力(wúlì)排便不净。有无里急后重、有无大便性状改变。第五十七页，共九十二页。精选课件

（4）伴随(bànsuí)症状：有无腹痛、腹胀有无消瘦、头晕、乏力食欲不振、发热等。第五十八页，共九十二页。精选课件（5）一般情况：

）发病以来精神状态、食欲(shíyù)及睡眠情况。第五十九页，共九十二页。精选课件2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。（2）治疗情况。效果(xiàoguǒ)如何？第六十页，共九十二页。精选课件【其他相关病史询问】

1．有否药物(yàowù)过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。第六十一页，共九十二页。精选课件简要病史（7）

男性，53岁，上腹部(fùbù)疼痛伴消瘦5个月

第六十二页，共九十二页。精选课件【主诉分析(fēnxī)】主证：上腹部疼痛

5个月

辅证：消瘦

附加条件：男性，53岁第六十三页，共九十二页。精选课件【疾病归类推测】慢性消化系统(xiāohuàxìtǒng)疾病（胃癌）第六十四页，共九十二页。精选课件

【现病史询问】1．根据(gēnjù)主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食、劳累、情绪激动等

第六十五页，共九十二页。精选课件（2）主要症状：

上腹部疼痛特点：性质(xìngzhì)、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节的关系等。

第六十六页，共九十二页。精选课件（3）次要症状：

消瘦(xiāoshòu)情况：快慢、食欲及进食状态等。

第六十七页，共九十二页。精选课件（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻(fùxiè)、黑便、发热、盗汗、乏力、黄疸等。

第六十八页，共九十二页。精选课件（5）一般情况：睡眠(shuìmián)、精神及二便情况。第六十九页，共九十二页。精选课件2．诊疗(zhěnliáo)经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗情况，效果如何？第七十页，共九十二页。精选课件

【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：既往有无肝病、胆道疾病、胰腺疾病、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等。3.家族(jiāzú)遗传病和肿瘤病史。第七十一页，共九十二页。精选课件

简要(jiǎnyào)病史（8）男性，30岁反复发作上腹部疼痛10年突发剧烈疼痛3小时第七十二页，共九十二页。精选课件【主诉分析】主证：突发剧烈疼痛(téngtòng)3小时辅证：反复发作上腹部疼痛10年附加条件：男性，30岁第七十三页，共九十二页。精选课件【疾病归类推测】消化系统疾病（消化性溃疡(kuìyáng)穿孔）第七十四页，共九十二页。精选课件【现病史询问(xúnwèn)】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因:劳累、紧张、饮食不当第七十五页，共九十二页。精选课件（2）主要症状：突发性腹痛：发作时间、疼痛程度(chéngdù)、性质、部位（起始部位与转移部位）、与呼吸关系、与体位关系等第七十六页，共九十二页。精选课件（3）次要症状：反复发作的上腹部疼痛的性质（烧灼(shāozhuó)样、刀割样、绞痛）、部位、周期性、与进食的关系、有无反酸、嗳气，有无放射痛，服用抑酸药物能否解。第七十七页，共九十二页。精选课件（4）伴随症状：有无发热(fārè)、腹胀、排便排气停止、全身中毒症状等。

第七十八页，共九十二页。精选课件（5）一般情况(qíngkuàng)：饮食、二便、睡眠和体重变化情况。第七十九页，共九十二页。精选课件2．诊疗(zhěnliáo)经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。（2）治疗情况。效果如何？第八十页，共九十二页。精选课件【其他相关病史询问(xúnwèn)】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。第八十一页，共九十二页。精选课件

简要(jiǎnyào)病史（9）男性，24岁，左上腹部被车撞伤，伴心慌、出虚汗3小时第八十二页，共九十二页。精选课件

【主诉分析(fēnxī)】主证：心慌、出虚汗3小时辅证：左上腹部被车撞伤附加条件：男性，24岁

第八十三页，共九十二页。精选课件【疾病归类推测】腹部外伤性疾病伴心慌、出虚汗3小时（失血性休克(xiūkè)、腹部闭合性损伤、脾破裂）第八十四页，共九十二页。精选课件【现病史询问】1．根据(gē