机械通气的临床应用

机械通气的临床应用

中南大学湘雅医院呼吸内科TheInternalMedicineofXiangYaHospital,CSU机械通气的目的：①提高氧合作用；②改善通气；③减少呼吸作功；④减少心肌作功；⑤使通气方式正常化。概述呼吸机切换模式定容型（Volume-limited）

呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。包括容量控制通气（VC），辅助/控制(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)，分钟指令通气（MMV）。

定压型（Pressure-limited）

呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相．

包括压力控制（PC或A/C），压力支持(PS)，双水平气道正压(BiPAP)，MMV。

此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。

机械通气临床应用机械通气常用的模式一控制通气(Controlventilation)

通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二辅助通气(AV)

患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。

三压力支持通气

（Pressuresupportventilation）

PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。

注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。

四呼气末正压通气(PEEP)

持续气道正压通气(CPAP)

PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2，

减少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排

血量下降。也可引起各种气压伤。

PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。

有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。

CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.五同步间歇指令通气(SIMV)

在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。

一般12次／分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次／分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。

BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：①无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩即可；②提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；③仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；六经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)④同步性能好；⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用于急慢性呼衰等方面评价不一。

有4种工作模式：

①持续性正压通气(CPAP)；

②自主呼吸通气(S)；

③自主呼吸及定时模式(S／T)；

④定时模式(T)。

BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者则较快习惯BiPAP七高频通气（HFV）、超高频通气(UHFV)

HFV是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件下的通气模式。频率为正常呼吸频率的4倍以上，潮气量接近或低于解剖死腔。①高频正压通气(HFPPV)，通气频率60~120次/分1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高频喷射通气(HFJV)，通气频率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，气源压力103.4~344.7kPa。③高频震荡（HFO)震荡频率300~3000/分（5~50HZ）．八手压简易呼吸囊

有学者指出机械通气是技术加艺术，称此囊为最佳呼吸器，是由人操作和控制。强调只有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气。潮气量、频率、吸／呼比及同步性均随操作者一挤一松之际产生。是反映操作者技术与艺术之水平。

机械通气的应用和注意事项一适应证

各种原因(中枢神经系统、呼吸中枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠药中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。

二调节各项参数VTl0～15mL／kg压力<2.942kPa(30cmH2O)R12～16次/minI／E1／1.5～2PEEP0.49～0.98kPa(5～10cmH20)

维持每分钟通气量6～10L。一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而快的呼吸方式。Fi02除心肺骤停者可短期(4～6h)给100％吸氧浓度外，FiO2以低于0.5为安全。以后，各项参数根据pH、PaCO2和PaO2调节。

使用呼吸机判断治疗有效的依据：

(1)昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静(2)患者呼吸与机械通气同步。(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。(4)血气分析结果逐步好转。(5)血压基本正常。三加强集中治疗环境（ICU）

机械通气是一门集体工作，需要一组人员，包括医生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境（ICU）。医生、护士、技术人员应经过专门培训，也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部分工作是护理工作。护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。四气道管理与呼吸康复

机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。气道管理与呼吸康复包括：①清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给与。②翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是COPD短期不能撤机患者。③撒机后或使用BiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，排痰。④处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数⑤日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期消毒、清洁处理等。⑥气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见⑦进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能。五自主呼吸与呼吸机同步当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检查以下原因：①管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高压报警。气管插管位置过深或过浅或前端顶着管壁等。②有无痰堵塞或支气管痉挛。③咳嗽，痛疼或体位不适等。④出现代谢性酸中毒。⑤纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟通气量或潮气量不足。纠正不协调可用下述方法：

1.应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使用。2.药物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，静注。(2)吗啡：(Morphine)5～10mg，静注。(3)肌松剂Norcuron0.lmg／kg，静注六并发症及处理

1．与气管插管、气管切开有关的并发症2．低血压3．气压伤4．呼吸道感染5．氧中毒、呼吸机肺6．上消化道出血7．营养及代谢异常8．深部静脉血栓形成

七呼吸机的撤除

急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的运用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。

撤机时呼吸生理参数：1

呼吸机制方面（1）自主呼吸时VT4～5ml/kg。（2）R<25/min（3）自主呼吸时VE5～10L/min（4）VC10～15ml/kg（5）MVV是VE的2倍（6）MIP（最大吸气负压）>20cmH2O

２．气体交换方面

（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<0.5（5）PEEP<0.5停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械

（1）Ｒ>30/min或较原基数增加10/min

（2）VE增加>5L/min

（3）VT<250~300ml

（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

（5）pH<7.35

（6）PaO2<60mmHg(8kPa)

（7）SaO2<85%

（8）HR>110/min或较原基数增加20/min

（9）心律：室性早搏>6次/min或连续3个或3个以上

早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。

（10）BP：舒张压>13.3kPa(100mmHg)或原基数升高

或下降>2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。

Thankyou谢谢观看/欢迎下载BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITHEXECUTIONNEW202X/01总经理执行力提升训练xxxx企业管理咨询有限公司主讲：01.关于执行——综述点击此处添加正文。03.保障制度体系的高效运行点击此处添加正文。05.提升管理者的执行力点击此处添加正文。02.建立执行型的企业文化点击此处添加正文。04.选拔执行型人才点击此处添加正文。目录企业缺乏执行力的后果一、关于执行——综述缺乏执行力，战略变形缺乏执行力，制度纸上谈兵缺乏执行力，计划打折或偏向缺乏执行力，企业丧失机会缺乏执行力，组织失去生命力一、关于执行——综述为什么执行难？有无数的人拥有卓越的智慧，但只有那些懂得如何执行的人获得成功。无数的企业拥有伟大的构想，但只有那些懂得如何执行的公司获得成功。一、关于执行——综述执行：一个被长期忽视的主题■破落贵族之后刘备，通过广施仁德，远播贤名，使得文有卧龙、凤雏辅佐，武有关、张、赵云鼎力相助，逐步实施三分天下的战略方针，最终以一介织席贩履的庶民成为开创蜀国大业的一代君王。战略：得人心者得天下失人心着失天下执行：文：三顾茅庐武：三结义一、关于执行——综述执行是什么？为什么一介织席贩履的庶民会成为一代君王？■有人作过统计：在世界五百强里面，美国西点军校毕业出来的懂事长有一千多名，副的也有二千多名，总经理然后董事一级以上的是五千多名。■任何一个商学院都没有培养出来这么多！一、关于执行——综述执行是什么？为什么任何一个商学院都没有西点军校培育的这么多优秀人才准时、守纪、严格、正直、刚毅，正是企业优秀员工必备的素质。一、关于执行——综述西点军校对学生的要求海尔如何从一个集体小厂成为中国家电巨头？战略：服务支撑品牌执行：服务队伍超一流的执行能力一、关于执行——综述执行是什么？为什么张瑞敏能够将海尔从一个集团小厂建成中国家电巨头？■在我们从事的每一个行业都成为第一名或第二名，我们将通过革命性的变革，使之既具有大公司的强势又具有小公司灵活精干。因为GE拥有这样一个制度化的高效系统，GE可以做到所有的重大战略举措一经提出，在一个月内就能够完全进入操作状态，而且总是可以在第一个循环就能在财务上获得很好的效果。——GE2001年年报一、关于执行——综述执行是什么？为什么GE夸口：所有的重大战略举措一经提出，在一个月内就能够完全进入操作状态■重要的是你能够做到多少好点子，而不只是想到多少好点子一、关于执行——综述GE管理基本理念：管理简单化（Managinglessismanagingbetter）一、关于执行——综述中国企业为什么普遍缺乏核心竞争力?——执行力太差

一、关于执行——综述执行力问题是由三大原因造成的——文化原因：由于文化导致的执行问题制度原因：由于制度导致的执行问题人员原因：由于管理水平导致的执行问题1、中国是一个人治社会，我们讲究“用人不疑，疑人不用”，能人第一，制度第二，而现代企业制度讲究的是“用人要疑”，制度第一，能人第二。2、中国是一种清淡文化，我们讲究“大道无术”，缺乏量化管理传统，而现代企业管理讲究“大道有术”—量化管理。3、中国是一种面子文化，我们讲究“以情理服人”，情在前，理在后，而现代企业是一种利益文化，讲究“以理情服人”，理在前，情在后。一、关于执行——综述文化原因导致的执行问题：制度变形，结果是再好的制度也执行不下去；熟人环境里永远实现不了职业化自己做（能人体制）执行就是做事别人做（法治体制）一、关于执行——综述制度原因导致的执行问题：1、真正的执行的根本出路在于对原则的始终追求，世界上所有伟大的执行人才心中都有一个伟大的原则，所以执行是一种战略，是一种对实现原则的不断选择的过程。2、员工是最大的资产，执行力问题的真相实际上是，如果没有执行，那么公司就会是负债，就必然导致公司的衰亡，执行就是将人力资产负债转化为赢利。（与财务并不完全一致）3、优秀的执行人才是免费的，平庸的人才是昂贵的，当领导人缺乏勇气与任人唯亲时，这就意味着企业最大的资产被浪费了。一、关于执行——综述人的原因导致的执行问题：管理者的基本职业认知提升执行力需要职业化管理是什么？管理就是运用手中的资源去达到目标计划组织领导控制人财物技讯时管理者应努力追求个人成就绩效管理就是监督和控制业务与管理的轻重管事与管人注重过程与注重结果管理者主要是对他们的上级领导负责管理者的六大雾区中层管理者的角色功能承上承担单位职责达成组织目标执行上司的指示启下做好组织的管理带领团队达成任务使各项资源充分有效发挥平行间协调公关中层管理者的角色功能

描述你心中所期待的上级描述你心中所希望的部属小组汇总课堂活动

中层管理者的角色功能一：下属作为下属的角色——职务代理人作为下属的四项职业准则作为下属职业经理常见的角色错位准则一你的职权基础是来自于上司的委托或任命准则二你是上司的代表，你的言行是一种职务行为准则四在职权范围内做事（不要错位）服从并坚决地执行上司的决定（不论对与错）职业准则作为下属的四项职业准则

准则三作为下属职业经理常见的角色错位错位一：民意代表错位二：领主（善意的；无意的；有意的）错位三：向上错位错位四：自然人（同情；沉默；反对；支持）我们的使命，主要是为了实现和上级的目标，或者是为了完成组织的目标中层管理者的角色功能二：同事职业经理之间是“内部客户关系”不能把对方看成客户的原因分析内部客户的原则和理念内部客户服务的四个特性实现内部客户服务的保障职业经理之间是内部客户关系良好的客户服务的特征是：充分了解客户的需求及时、周到让客户满意您是我的客户！职业经理之间是内部客户关系

如果公司里的全体经理，都能够以对方为客户，都将对方的满意视为自己职责履行好坏的标准，根据对方实现工作目标所需要的相应支持安排自己的工作。那么，这将是一个不可战胜的、高绩效的团队，一个“梦之队”、一个“胜利之师”。不能把对方看成客户的原因分析外部客户是我们的“衣食父母”，得罪不起。而内部却没有这样的意识；通常情况下人们比较认同“管”与“被管”的角色；都认为自己职责的价值最大；对职责理解的偏差。内部客户的原则和理念其他经理与我之间是客户关系，他是客户，我是供应商；同事是我的衣食父母；将同事当作是外部客户（虚拟各部门为独立的公司）；克服“客户陷阱”；从以职责为中心，向内部客户的需求为中心转变；让内部客户满意实现内部客户服务的保障在内部，以内部客户为中心建立工作流程和工作目标；建立以内部客户满意为导向的绩效考核体制；建立相应的奖惩和淘汰机制。持续的训练，所有经理都能养成一种正确的行为习惯。中层管理者的角色功能三：上司经理人角色的七大变化在工作内容上，从做业务到做管理；在实现方式上，从野牛型到野雁型；在工作方式上，从个性化到组织化；在人际关系上，从感情关系到事业关系；在目标上，从个人目标到团队目标；在工作力度上，从守成到变革；在管理方式上，从指挥到授权角色认知管理能力业务能力业务员型精英型堕落型官僚型高阶方针先见力创造美天好人情变革权放心人性化中阶方法计划力改善善人恶人理应变责操心合理化基层行动实行力维持真地戆人法不变利安心标准化中层的角色企业执行力执行综述建立执行型的企业文化保障制度运行选拔执行型人才管理者的执行能力企业执行力的系统模型01.关于执行——综述点击此处添加正文。03.保障制度体系的高效运行点击此处添加正文。05.提升管理者的执行力点击此处添加正文。02.建立执行型的企业文化点击此处添加正文。04.选拔执行型人才点击此处添加正文。目录二、建立执行型的企业文化一曲“敖包相会”使得内蒙古的敖包名声远扬。去过内蒙你就会知道，原来此“敖包”并非是蒙古包，而是一种由大小石块堆积而成的圆形的实心的包状“建筑”。在敖包上面，竖立有木幡杆，上面还挂有一些五色彩带。在蒙古语中，敖包就是“堆”的意思。它通常建在山顶、湖畔或者滩中醒目之处。据说在敖包旁绕三圈，然后再拣三块石头丢到包上，这样就会得到神灵的庇佑；并且，每年阴历六月举行的“祭敖包”的宗教活动也是蒙古人最隆重的仪式之一。然而经过考证，敖包先于神学的意义却是一种草原中的导航标志。按理说，建造路标是人人得益的事情，并且，牧民每每遇到路标时奉献几块石头也不是什么难事，然而，放牧时还要留意石块并且一路要携带直到遇到路标，的确是件辛苦的活。更何况有那多人贡献，某个人的几块石头也就无足轻重了。但是如果大家都这么想，那么路标的建设成本的分担就变得棘手了，谁都需要路标，但是谁都有让别人去添砖加瓦自己却坐享其成的心态，最终好事难成。

聪明的蒙古人的解决方案让人拍案叫绝，他们赋予了功能性的路标以宗教的意义，让路过的每个人，都自觉地对发挥路标功能的敖包进行建设，在祈福中，完成了自己的贡献。并非虚构的故事——敖包的故事告诉我们：没有信仰，制度就形同虚设；没有信仰，就不会产生执行力。二、建立执行型的企业文化企业文化——企业的社会运行机制二、建立执行型的企业文化企业文化——企业的核心价值体系，企业的社会运营机制企业运行系统分析：

企业运行的基本硬件系统：——战略、组织结构、流程、制度等

企业运行的基本软件系统：——文化，以及由此产生的人的信念、理念与行为习惯操作层制度层理念层企业文化建设的关键：由文化理念转化为行为习惯执行型文化的基本作用模式二、建立执行型的企业文化执行型文化的基本要素责任结果导向客户第一务实精神速度高标准团队协作问题分析：国企、民企、外企执行文化的差异二、建立执行型的企业文化二、建立执行型的企业文化企业文化就是老板文化？在外企里，员工喜欢把自己的上司称为老板，在民企或国企里员工通常把企业的创始人或出资人称为老板，而自己的上司称为领导。“BOSS”的另一释义：“有支配权的人”。在外企里你的上司绝对是可以决定你是否在这个职位继续工作的人，所以在外企里你的上级既是领导也是老板，而在中国的民企或国企里却未必如此，这就是老板文化的差异从转变观念开始领导的行为决定其他人的行为从细微的变化开始自上而下的运作模式：高层研讨——确定方案（行动宣言）——层层推行——各种方式的传播建立绩效目标导向的价值评价与分配体系绩效考核标准——绩效结果+