病案首页质控制度和质控考核细则

病案首页质控制度和质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则为了加强医疗数据统计工作，为医院的管理和决策提供依据，我们根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》的规定，决定对病案首页开展质量控制工作，并特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院病案首页填写要求1.患者基本信息填写要求完整无误，包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。2.主要诊断的选择规范、正确。选择主要诊断的总原则是在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。3.出院转归填写要求正确，填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。4.手术操作名称填写完整，包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确，不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。6.医师签名要体现三级医师制度，三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。8.其他医疗信息填写完整，如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。二、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处。住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。病案室会接收科室提交的病历，并严格审核病案首页是否填写完整。如果病历未填写完整，病案室将不予收取。质控办负责组织院级专家对各科室提交的病案首页进行抽查，并将病案首页的质控情况反馈给科室。这有助于提高各科医师病案首页填写的完整性，确保填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确的依据。每月，质控办和病案室会向医务科上报病案首页的质控信息。医务科会对医院的病案首页进行考核，对病案首页缺陷，每扣1分值扣10元。本制度自下发之日起执行。以下是住院病案首页质控考核细则：项目与分值：个人信息（15.5分）基本信息（18.5分）联系信息（3分）必填项（各项都是必填项）入院途径治疗类别入院日期时间入院科别住院情况（9.5分）入院病房转科科别出院日期时间出院科别出院病房实际住院天数门急诊诊断（4分）门急诊中医诊断编码门急诊西医诊断名称门急诊西医诊断编码实施临床路径使用医疗机构中药制剂诊疗信息（53分）中医诊疗设备中医诊疗技术辨证施护疾病名称西医诊断（3分）疾病编码入院病情中医主病名称中医主病编码出院诊断（14.5分）损伤中毒中医诊断（9分）中医主证名称中医主证编码入院病情外部原因以上是住院病案首页质控考核细则。疾病编码、病理诊断名称、病理诊断、手术与操作、主要手术操作、病理诊断编码、病理号、手术/操作代码、手术/操作名称、手术/操作日期时间、手术级别、手术者签名、Ⅰ助签名、Ⅱ助签名、手术切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师签名、药物过敏、过敏药物、尸检、血型输、血反应、RhD血型代码、死亡患者尸检、ABO血型代码、离院方式、再住院计划、颅脑损伤昏迷、入院后昏迷时间、科主任签名、主任（副主任）医师、拟接受医疗机构名称、出院31天内再住院标志、出院31天内再住院目的、入院前昏迷时间、主治医师签名、住院医师签名、责任护士签名、编码员签名。病历中的各项信息都很重要，需要认真填写。疾病编码、病理诊断名称、病理诊断应当准确无误。手术与操作、主要手术操作、病理诊断编码、病理号、手术/操作代码、手术/操作名称、手术/操作日期时间、手术级别、手术者签名、Ⅰ助签名、Ⅱ助签名、手术切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师签名等手术相关信息也需要填写完整。药物过敏、过敏药物、尸检、血型输、血反应、RhD血型代码、死亡患者尸检、ABO血型代码等信息也不可缺少。离院方式、再住院计划、颅脑损伤昏迷、入院后昏迷时间、科主任签名、主任（副主任）医师、拟接受医疗机构名称、出院31天内再住院标志、出院31天内再住院目的、入院前昏迷时间等信息也需