脑梗死的诊疗指南

脑梗死的诊疗指南脑梗死(cerebralinfarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。一、症状体征：脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至1～3天病情达到高峰。1.主要临床症状：(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5种类型。(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。(3)缓慢进展型脑梗死：起病2周内症状仍在进展。(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24～72h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。二、辅助检查：1、血液检查：包括血常规、血流变、血生化等，主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。2、神经影像学检查：（1）脑CT：主要表现为：①病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。②局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT扫描显示有占位效应。此征象可在发病后4～6h观察到。③致密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h内可出现。（8）深静脉血栓形成：对有发生DVT和ＰＥ风险的患者可预防性药物治疗，首选低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日；对发生近端DTV、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗。（9）水电解质平衡紊乱：进行水电解质检测并及时加以纠正。（10）心脏损伤：脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电图监测和心肌酶谱检查。（11）癫痫：一般不使用预防性抗癫痫治疗，如有癫痫发作或持续状态时可给予相应处理。脑卒中2周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗以防复发。3特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。（1）静脉溶栓治疗：适应证：①尽早开始溶栓治疗，至少在症状发生的4～6h内可以预防大面积脑梗死，挽救缺血半暗区和低灌注状态。②年龄＜75岁。③无意识障碍，但对基底动脉血栓，由于预后差即使昏迷也不禁忌。④脑CT扫描排除脑出血，且无神经功能缺损相对应的低密度区。⑤溶栓治疗可以在发病后6h以内进行，若是进展性卒中可以延长到12h以内进行。⑥患者家属需签字同意。禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。②临床神经功能缺损很快恢复。③活动性内出血，或出血性素质和出血性疾病，凝血障碍性疾病，低凝状态。④口服抗凝药物及凝血酶原时间＞15s者，或48h内用过肝素，且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症。⑤颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下隙出血、脑出血。⑥6个月内有过脑血管病史，但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。6周内做过大手术或有严重创伤。⑦治疗前血压明显增高，收缩压＞24kPa(180mmHg)，或者舒张压＞14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾发生过脑出血或出血性脑梗死者；3周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者；月经期、妊娠期、产后10天以内；严重的肝、肾功能障碍者；血小板数＜10万者；溶栓药物过敏者；急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。溶栓常用的药物：①尿激酶(UK)：100万～150万IU加生理盐水100～200ml，持续静点30分钟。②重组组织型纤溶酶原激活物：一次用量0.9mg/kg，最大剂量<90mg，10%的剂量静脉推注，其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注。溶栓并发症：①梗死灶继发性出血或身体其他部位出血；②致命性再灌注损伤和脑水肿；③溶栓后再闭塞。（2）动脉溶栓：对大脑中动脉等大动脉闭塞引致的严重卒中患者，发病时间在6小时内，可行动脉溶栓。（3）抗血小板聚集：常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。为行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林，100-325mg/d，但一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险。一般认为氯吡格雷抗血小板聚集的疗效优于阿司匹林，可口服75mg/d。不建议将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血卒中。（4）抗凝治疗：主要包括肝素、低分子肝素和华法林。（5）脑保护治疗：脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压们控制型钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。但大多数脑保护剂在动物实验中显示有效，上缺乏多中心、随机双盲的临床试验研究证据。（6）血管内治疗：血管内治疗包括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等。对于颈动脉狭窄>70%，而神经功能缺损与之相关者，可根据患者的具体情况考虑行相应的血管内治疗。血管内治疗是新近问世的技术，目前尚没有长期随访的大规模临床研究，故应慎重选择。（7）外科治疗：脑梗死和颈内动脉狭窄的介入疗法，它是借助于具有高清晰、高分辨力的数字减缩造影机(DSA)，在电视导向下，将小导管送至脑内病变处，进行检查、诊断及治疗。（8）康复治疗宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，并注意患肢体位。①卧位：上肢应处于轻外展位，肘轻屈，肩胛处、前臂和手用枕头支托，掌心向上，使前臂保持旋后位，防止肩胛骨后撤。下肢骨盆、臂部用枕头支托，防止下肢外旋和骨盆后坠，下肢伸肌张力高的患者，应采取侧卧位。②患侧卧位时：患侧肩部向前伸，肘伸展，掌心向上，如果手指屈曲，肌张力高，大拇指与其他4指用布卷或纸卷隔开。下肢稍屈曲，脚掌与小腿尽量保持垂直。③健侧卧位时：患侧上肢下垫一枕头，上肢伸直，掌心向下，手腕略微抬起。鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。关于康复锻炼的实施，可以在医生的指导下尽早适度进行瘫痪肢体等神经功能缺损的康