慢加急性肝衰竭预后评估

慢加急性肝衰竭预后(yùhòu)评估第一页，共四十一页。整理课件及时掌控病情(bìngqíng)预后，指导临床调整治疗优化医疗资源配置，提高(tígāo)资源利用率及时告知预后(yùhòu)，取得家属理解和支持，减少医疗纠纷预后评估的意义第二页，共四十一页。整理课件反映肝脏合成功能指标PTA或INR凝血因子Ⅶ血清胆红素AST／ALT比值血清胆碱酯酶碱性磷酸酶(ALP）血浆胆固醇血清甲胎蛋白(AFP)C反应蛋白(CRP)反映肝脏物质代谢异常的指标吲哚菁绿(ICG)清除试验血清乳酸动脉血酮体比测定(AKBR)血氨血浆支链氨基酸／芳香氨基酸比值脏免疫反应有关的新指标血清补体CH50和C3CD163其他新指标的检测探讨谷胱甘肽S一转移酶(GST)骨桥蛋白(OPN)CK18Asp396（M30抗原）胸腺素β4维生素D结合（Gc）球蛋白血小板(PLT)临床意义重大而较少开展的实验检测内毒素检颅内压检测可预测肝衰竭(shuāijié)预后的指标第三页，共四十一页。整理课件吲哚菁绿（ICG）清除(qīngchú)试验

通过测定ICG15min滞留率，可反映肝脏对ICG摄取、处理和排泄过程，综合反映肝细胞的功能状况，是目前公认(gōngrèn)的最能反映有功能肝细胞量的评估方法之一。MerleU，SiegO，StremmelW，etal.Sensitivityandspecificityofplasmadisappearancerateofindocyaninegreenasaprognosticindicatorinacuteliverfailure.BMCGastroenterol，2009，3（9）:91-97.第四页，共四十一页。整理课件ICG对慢加急性(jíxìng)肝衰竭3个月预后的判断优于MELD评分。分组ICG-R15基本数值存活组50.05±9.04死亡组56.27±5.65预测(yùcè)3个月预后:＜50，病死率20.0％，＞50，病死率63.6％段钟平（佑安医院),吲哚菁绿清除试验对急性／慢加急性肝衰竭患者预后(yùhòu)的评价,临床肝胆病杂,2012,28(5)第五页，共四十一页。整理课件血清(xuèqīng)乳酸

血清乳酸反映(fǎnyìng)了组织血液灌注水平，反映(fǎnyìng)了细胞能量代谢及各脏器功能状态，是简便、实用的检测指标。当肝脏功能受损时，肝细胞对乳酸的清除能力下降，且坏死的肝细胞释放出大量乳酸，故肝衰竭时血清乳酸水平明显增高，对肝衰竭病情的变化及预后判断具有一定的价值。

血清乳酸水平>3.5mmol/L，提示预后不良。BernalW，DonaldsonN.Bloodlactateasanearlypredictorofoutcomeinparacetamol–inducedacuteliverfailure:acohortstudy.Lancet，2002，359（9306）:558-563.第六页，共四十一页。整理课件胸腺素β4

近年来研究发现，胸腺素β4与慢性肝病发病的病理生理过程关系密切，血清胸腺素β4是反映肝衰竭预后的重要指标。动态观察血清胸腺素β4和INR水平变化有助于判断肝衰竭患者的预后，如患者血清胸腺素β4持续(chíxù)处于低水平，INR处于较高水平，则提示患者的预后较差。SETOWK．LAICL．YUENMF．Acute—on—chronicliverfailureinchronichepatitisB[J]．JGastroenterolHepat01．2012。27(4)：662—669第七页，共四十一页。整理课件血清(xuèqīng)甲胎蛋白（AFP）

近年来，AFP定量检测在判断肝细胞再生水平、进而推断肝衰竭预后的临床意义引起广泛关注，在急性肝衰竭中，血清AFP增高可能提示肝细胞再生。

AFP水平升高结合KCH标准对于(duìyú)预测慢性肝衰竭的灵敏度可达100％。

AFP水平动态增高提示预后良好，而AFP水平下降则提示预后不良。DUWB．PANXP．LILJPrognosticmodelsforacuteliverfailure[J]HepatobiliaryPancreatDisInt，2010，9(2)：122—128第八页，共四十一页。整理课件

由于肝衰竭(shuāijié)的病因及临床类型复杂,并发症较多,病程进展较快,临床干预措施存在多样性,因此很难用单一某项实验室指标来准确地评价肝功能受损的程度及精确地预测肝衰竭的预后，以多项指标联合预测可以提高预测的准确度。第九页，共四十一页。整理课件当前常用(chánɡyònɡ)的预测模型CTP模型(móxíng)MELD模型(móxíng)SOFA模型KCH模型Clichy标准APACHEⅡ/Ⅲ第十页，共四十一页。整理课件CTP评分(píngfēn)发布于1973年

CTP分级A级：5～6分；B级：7～9分：C级：10～15分。

CTP评分是目前国内外用于评估肝硬化患者肝脏储备功能及预后判断最常用的评估系统(xìtǒng)。最低得分5分，最高15分，得分越高，病情越严重。CTP评分≥12分时,预测肝衰竭患者病死AUC=0.716。PughRN，Murray-LyonIM，DawsonJL，eta1．Transectionoftheoesophagusforbleedingoesophagealvarices[J]．BrJSurg，1973，项目1分2分3分总胆红素(μmol/L)＜34.234.2～51.3＞51.3白蛋白(g/L)＜3528～35＞28凝血酶原时间(延长秒)＜44～6＞6腹水量无/少量中量大量肝性脑病分期0Ⅰ/ⅡⅢ/ⅣCTP模型(móxíng)第十一页，共四十一页。整理课件CTP的预测(yùcè)效能CTP的预测效能文献来源样本量研究人群曲线下面积（AUC）Wiesner等[1]3437终末期肝病0.76Garg等[2]91慢加急性肝衰竭0.6671WiesnerR,EdwaardsE,FreemamR,etal.Modelforend-stageliverdisease(MELD)andallcationfodonorlivers[J].Gastroenterology,2003,124(1):91-96.2GargH,KumarA,GargV,etal.Clinicalprofileandpredictorsofmortalityinpatientsofacute-on-chronicliverfailure[J].DigLiverDis,2012,44:166-171.第十二页，共四十一页。整理课件CTP评分的优点：

(1)较Child．Turcotte分级更为客观；

(2)相关指标为常规检查，数据易获得，计算(jìsuàn)方便；

(3)考虑了门脉高压的并发症对病情的影响。CTP评分的缺点：

(1)分值范围较窄，区分力不强；

(2)CTP评分主要适用于肝硬化患者，其中(qízhōng)使用了腹水、肝性脑病等主观性指标，分值随判断者的不同变化较大；

(3)CTP评分是通过临床经验得到，观察的5个指标均未经统计学分析。CTP模型(móxíng)第十三页，共四十一页。整理课件广州中山(zhōnɡshān)三院对CTP评分进行改良，建立

“慢加急性肝衰竭预后评分系统”项目12345肝性脑病分期Ⅰ/ⅡⅢⅣ腹水量轻中度大量感染轻中度严重总胆红素(μmol/L)≤300301-599≥600凝血酶原时间(秒)24-3031-3536-4041-50＞50肝肾综合征或Cr/(μmol/L)≥120≥240总分为(fēnwéi)18分，评分1～10分的患者病死率分别为0、0、4.2、7.4、17.4、34.9、66.7、76.7、85.7、91.7,评分＞11时，病死率100%谢仕斌，等。慢加急性(jíxìng)肝衰竭预后评分系统的建立与评估,中山大学学报,2011,32(6)第十四页，共四十一页。整理课件MELD模型(móxíng)MELD评分由Kamath等于2001年首先提出，美国器官分配联合网络(wǎngluò)(UNOS)于2002年2月正式将MELD评分作为成人肝移植的标准。MELD＝10｛0.957×loge(肌酐mg/dl)十0.378×loge(胆红素mg/dl)十1.120×loge(INR)｝可登录(dēnɡlù):/gi-rst/mayomodel5.html在线计算

KamathPS,WiesnerRH,MalinchocM,etal.Amodeltopredictsurvivalinpa-tientswithend-stageliverdisease[J].Hepatology,2001,33(2):464-470第十五页，共四十一页。整理课件MELD的预测(yùcè)效能1

WiesnerR,EdwaardsE,FreemamR,etal.Modelforend-stageliverdisease(MELD)andallcationfodonorlivers[J].Gastroenterology,2003,124(1):91-96.2CaiCJ,ChenHA,LuMQ,etal,Modelforend-stageliverdiseasesodiumpredictsprognosisinpatientswithchronicseverehepatitisB[J].ChiMedJ(Engl),2008,121:2065-2069.SunQF,DingJG,XuDZ,etal.PredictionofthePrognosisofpatientswithacute-on-chronichepatitisBliverfailureusingthemodelforend-stageliverdiseasescoringsystemandanovellogisticregressionmodel[J].JViralHepat,2009,16:464-470.GargH,KumarA,GargV,etal.Clinicalprofileandpredictorsofmortalityinpatientsofacute-on-chronicliverfailure[J].DigLiverDis,2012,44:166-171.文献来源样本量研究人群曲线下面积（AUC）Wiesner等[1]3437终末期肝病0.83Cai等[2]426乙型肝炎肝衰竭0.875Sun等[3]204慢加急性乙型肝炎肝衰竭0.709Garg等[4]91慢加急性肝衰竭0.81第十六页，共四十一页。整理课件MELD模型(móxíng)

MELD预测(yùcè)3个月内的病死率：

≤30

40%

30<MELD<40

72%

≥40

100%

WuCH,TianGS,XuXY,etal.Assessmentofprognosisandcurativeeffectinpatientswithchronicseverehepatitisusingthemodelforend-stageliverdiseasescores[J].ChiMedJ(Engl),2006,119:148-150.第十七页，共四十一页。整理课件MELD衍生(yǎnshēnɡ)模型MELD-Na(于2006年发布）：

MELD-Na=MELD＋1.59×(135-Na+）（其中(qízhōng)血清Na+水平>135mmoL／L者按135mmoL／L计算，<120mmoL／L者按120mmoL／L计算，135mmoL／L>血清Na+水平>120mmoL／L者按具体数值计算。)MELDNa(于2008年发布）：

MELDNa=MELD-Na+-[0.025×MELD×(140-Na+)]+140

（其中血清Na+水平>140mm彬L者按140mmoL／L计算，<125咖oL／L者按125mmoL／L计算，140mmoL／L>，血清Na+水平>125mm彬L者按具体数值计算。)第十八页，共四十一页。整理课件国内研究(yánjiū)MELDNa优于MELD-Na:2周时MELD-Na评分为25～30、31～35、>35组的病死率为<25分组的2倍、3倍和3.5倍，AUC=0.729.

2周时MELDNa评分为25～30、30～35、>35组的病死率为<25分组的2.3倍、5倍和5.8倍,AUC=0.79.何卫平（302医院）.比较MELD—Na评分和MELDNa评分对乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期预后(yùhòu)的预测价值.中华医学杂志,2011,91(17)：1173-1177第十九页，共四十一页。整理课件MELD评分(píngfēn)的不足

(1)MELD分值计算公式中的TBil、INR和血清肌酐在不同实验室尚存在一定差异，且血清肌酐容易受血流动力学、利尿剂等非肝脏因素的影响；

(2)该评分未涉及临床指标，如腹水、腹膜炎、肝性脑病、消化道出血(chūxiě)等；

(3)大量国外研究均是以肝移植为目的评判MELD评分，是否适用我国肝衰竭群体尚需国内临床数据的完善。第二十页，共四十一页。整理课件吲哚菁绿清除试验(shìyàn)联合MELD评分MELD—ICGRl5模型：

模型公式=0.193×MELD+0.130×ICGR－11.256，

预测效能AUC为0.880，与各类评分(píngfēn)比较唐宽.中华肝脏(gānzàng)病杂志,2014,22（3）评分方法AUCICGRl50.820MELD评分0.779MELD-Na评分0.761KCH标准0.680CTP分级0.631第二十一页，共四十一页。整理课件序贯器官(qìguān)衰竭评估模型(SOFA)

SOFA评分系统于1994年12月由欧洲重症监护医学协会制订，该系统涉及全身六大系统或器官(心血管、中枢神经、血液、呼吸、肝、肾)，能较全面较准确地评价疾病(jíbìng)进展情况,衍生有SOFAⅡSOFAⅢSOFAⅣ评分系统，在ICU应用很广泛。

Vincent儿，MorenoR，TakalaJ，eta1．TheSOFA(SepsisrelatedOrganFailureAssessment)scoretodescribeorgandysfunction／failure．OnbehalfoftheWorkingGrouponSepsisRelatedProblemsoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine『J]．IntensiveCareMed，1996，22：707-710．第二十二页，共四十一页。整理课件SOFA评分(píngfēn)系统1分2分3分4分呼吸系统[PaO2/FiO2(mmHg)]≤400≤300≤200需呼吸机支持≤100需呼吸机支持血液系统[血小板(×109/L)]≤150≤100≤50≤20肝脏[胆红素(μmol/L)]20-3232-101101-204＞204心血管[低血压(mmHg)]平均动脉压＞70多巴胺≤5μg.kg-1.min-1或多巴分丁胺(任何剂量)多巴胺＞5μg.kg-1.min-1或肾上腺素或去甲肾上腺素≤0.1μgkg-1.min-1多巴胺＞15μg.kg-1.min-1或肾上腺素或去甲肾上腺素＞0.1μg.kg-1.min-1中枢神经系统(Glasgow昏迷分数)13-1410-126-96-9肾脏[肌酐(μmol/L)或24小时尿量]肌酐:110-170肌酐:171-299肌酐:300-400,或尿量＜500肌酐:＞440,或尿量＜200SOFA评分对慢加急性(jíxìng)肝衰竭预AUC为0.827,≥12分时提示预后不良,GargH，KumarA，GargV，eta1．Clinicalprofileandpredictorsofmortalityinpatientsofacute-on-chronicliverfailure[J]．DigLiverDis，2012，44：166—171．第二十三页，共四十一页。整理课件KCH模型(móxíng)

KCH标准于1989年由英国爱丁堡大学皇家(huángjiā)医学院提出，以判断肝衰竭患者是否需要紧急肝移植，在西方国家得到广泛应用和认可.O’GradyJGAlexanderGJ，HayllarKM,，WilliamsR．EarlyindicatorSofprognosisinfulminanthepaticfalure．Gasnloenterology，l989,97:439-445．第二十四页，共四十一页。整理课件KCH模型(móxíng)扑热息痛所致(acetaminopheninduced)

动脉血PH<7.30(不论肝性脑病分期)或同时满足以下三条：

a.凝血酶原时间>100秒(国际标准化比值>6.5)b．血清肌酐>300umol/Lc．3至4期肝性脑病非扑热息痛所致(non-acetaminopheninduced)

凝血酶原时间>loo秒(国际标准化比值>6.5)(不论肝性脑病分期)

或同时满足以下五条中的任意三条(不论肝性脑病分期)：

a.年龄<lO岁或>40岁

b．病因学：非甲非乙或药物反应

c．自黄疸(huángdǎn)发生到出现肝性脑病的时间大于7天

d．国际标准化比值大于3.5

e．血清总胆红素大于17.6umol/L该模型对急性肝衰竭预测效能较好，满足KCH标准(biāozhǔn)提示预后不良。第二十五页，共四十一页。整理课件Clichv标准(biāozhǔn)该模型(móxíng)是由BemuauJ于1986年提出。BemuauJ，GoudeauA，PoynardT，etal．MultiVariateanalysisofprognosticfactorSinfulminathepatitisB．Hepatology’l986，6:648-651．大于30岁V因子活动度＜2O％出现1-4期肝性脑病小于30岁V因子活动度＜3O％

对急性肝衰竭患者，满足Clichy标准者提示预后(yùhòu)不良，有行肝移植手术指征。第二十六页，共四十一页。整理课件Clichv标准(biāozhǔn)

由于(yóuyú)该标准中的V因子活动度检测困难，所费时间长，且各实验室标准不一，临床上难以广泛推广。第二十七页，共四十一页。整理课件APACHE评分（急性生理、年龄和慢性(mànxìng)健康评分）急性生理评分指标:体温、平均动脉压、心率、呼吸频率(pínlǜ)、氧合、动脉血PH值、血钠、血钾、肌酐、红细胞压积、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、HCO3(当无血气分析时用此项)年龄(niánlíng)评分：慢性健康评分:肝脏情况、心血管情况、呼吸情况、免疫功能年龄(岁）≤4445-5455-6465-74≥75评分02356APACHE评分=急性生理＋年龄＋慢性健康评分Carg等对91例慢加急性肝衰竭进行预测:AUC=8.08GargH,KumarA,GargV,etal.Clinicalprofileandpredictorsofmortalityinpatientsofacute-on-chronicliverfailure[J].DigLiverDis,2012,44:166-171.第二十八页，共四十一页。整理课件近几年建立的新预测(yùcè)模型

第二十九页，共四十一页。整理课件ALFED模型(móxíng)

2012年印度学者Kumar等建立以动脉血氨、总胆红素、国际标准化比率、肝性脑病＞Ⅱ级4项指标构建的ALFED模型，该模型由244例急性肝衰竭患者推导建立，以136例进行验证，推导组和验证组受试者工作(gōngzuò)特征（ROC）曲线下面积分别为0.91和0.92，当ALFED评分≥4时，验证组阳性预测值为85%，阴性预测值为87%，ALFED模型显示出具有极好的识别力。

KumarR,Shalimar,SharmaH,etai.Prospectivederivationandvalidationearlydynamicmodelforpredictingoutcomeinpatientswithacuteliverfailure[J].Gut,2012,61(7):1068-1075.第三十页，共四十一页。整理课件ALFSG指数(zhǐshù)2012年美国急性肝衰竭研究小组提出ALFSG指数:

评分指标：肝昏迷等级、

INRTBil

磷元素水平新型血清生物(shēngwù)标记物M-30蛋白ALFSG指数(zhǐshù)在预测患者病死率和判断是否需行肝移植上优于KCH标准和MELD评分，AUC分别为：ALFSG指数0.839、KCH标准0.684、MELD评分0.717。RutherfordA，KingLY，HynanLS，eta1．Developmentofanaccurateindexforpredictingoutcomesofpatientswithacuteliverfailure[J]．Gastroenterology，2012，143：1237—1243．第三十一页，共四十一页。整理课件2012年日本学者Naiki等建立(jiànlì)新的模型模型指标:

发病到肝性脑病明显进展(jìnzhǎn)间隔时间凝血酶原时间血清总胆红素水平直接胆红素和总胆红素比率外周血小板计数肝萎缩（影像学检查如ＣＴ扫描）

NaikiT,NakayamaN,MochidaS,etal.Novelscoringsystemasausefulmodeltopredicttheoutcomeofpatientswithacuteliverfailure:Applicationtoindicationcriteriaforlivertransplantation[J].HepatolRes,2012,42(1):68-75.该模型对急性(jíxìng)肝衰竭患者的预后能够进行良好的预测第三十二页，共四十一页。整理课件重型(zhòngxíng)病毒性肝炎评分标准(SMSVH)

SMSVH标准是北京佑安医院丁慧国等在2005年通过回归分析建立的用来预测重型病毒性肝炎(ɡānyán)预后的模型。

SMSVH标准SMSVH评分大于5分即提示(tíshì)预后不佳。临床类型0123-慢性亚急性急性肝性脑病-1-2期3期4-5期凝血酶原活动度（%）＞8060-8040-60＜40血清钠＞135125-135120-125＜120DingHui—guo，XiangHai—ping，ShanJing，etal。Ascoringmodelforpredictingtheprognosisofsevereviralhepatitis．ChinMedJ，2005，118(3)：249-251第三十三页，共四十一页。整理课件首都医科大武文芳教授于2008年建立(jiànlì)的预后模型

预后指标=0.493×消化道出血程度(chéngdù)+0.028×年龄+0.189×腹水程度+0.233×ln(谷草转氨酶／谷丙转氨酶)+0.424×ln(总胆红素mg/d1)－0.369hl(胆固醇)+0.17×ln(血肌酐mg/d1)－0.899×hl(凝血酶原活性).武文芳，张晶，段钟平，等．重型肝病患者(huànzhě)的预后生存模型的研究．中国医疗设备，2008，23(8)：6．9．

该回归模型在不同时间点的ROC曲线下面积均优于CTP评分和MELD评分，研究认为比国外的CTP、MELD更适合我国肝病患者。第三十四页，共四十一页。整理课件李氏(李兰娟)慢加急性(jíxìng)肝衰竭模型(Li-ACLFmodel)R=0.021×年龄(niánlíng)(岁)+0.279×肝性脑病分度+0.513×MELD评分－0.210×loge血小板计数(109/L)－0.176×loge甘油三酯(mg/dL)夏琦.肝衰竭临床科研系统和慢加急性肝衰竭预后(yùhòu)模型的建立,浙江大学,2014预测模型AUC95%的可信区间Li-ACLF0.8420.763-0.921CTP0.530.41-0.65MELD0.830.75-0.91MELD-Na0.810.72-0.90Li-ACLFmodel与其他模型比较第三十五页，共四十一页。整理课件LTS评分=4.96×lo