2015内分泌及代谢疾病冲刺录课版

内分泌及代谢疾病主讲：王红梅内分泌及代谢疾病概述垂体分泌的激素（考点）促甲状腺激素（TSH）血管升压素（VP）催产素（OXT）到达 腺垂体神经垂体（储存）生长激素（GH）卵泡刺激素（FSH）黄体生成素（LH）促黑素（MSH）促肾上腺皮质激素（ACTH）记忆：促泌乳素（催乳素PRL）

甲促黑促肾上，刺激黄体去生长，卵泡泌乳不重样（有个神经病生孩子，尿尿啦）功能诊断（即查某种激素）1.激素分泌情况激素的动态功能试验：临床疑诊激素分泌缺乏时行兴奋试验，疑诊激素分泌过多时行抑制试验放射性核素功能检查：甲状腺131碘摄取率测定4.激素调节的生化物质水平测定•CT、MRI以及动脉血管造影•X线平片和分层摄片放射性核素扫描•B型超声波•静脉导管检查•染色体检查•自身抗体检测•细胞学检查：甲状腺细针穿刺细胞学检查、阴道细胞（涂片）、精液等CT、MRI以及动脉血管造影X线平片和分层摄片放射性核素扫描B型超声波静脉导管检查染色体检查自身抗体检测细胞学检查：甲状腺细针穿刺细胞学检查、阴道细胞（涂片）、精液等定位诊断：影像治疗功能减退：替代治疗、补生理剂量功能亢进：药物、放射、手术1.垂体腺瘤2.泌乳素瘤3.生长激素分泌瘤4.腺垂体功能减退症5.中枢性尿崩症垂体腺瘤垂体肿瘤占位的表现：头痛、偏盲型视野缺损、视力下降、海绵窦综合征定位：首选：MRI，微腺瘤也能查出来治疗：所有的垂体肿瘤首选手术治疗：经鼻-蝶窦垂体腺瘤切除只有一个例外：泌乳素瘤（PRL）：溴隐亭泌乳素瘤（PRL）临床表现闭经-泌乳，PRL瘤发生在男性时常常症状隐蔽长期骨质疏松治疗首选多巴胺激动剂溴隐亭，可降低PRL水平，减少泌乳，缩小肿瘤。可以用于妊娠期间。双颞侧视野缺损，偏盲：视神经交叉受压，手术腺垂体功能减退症临床表现

1.性腺、甲状腺及肾上腺皮质继发性功能减退表现性腺功能减退：出现最早、最普遍。Sheehan综合征：最早的表现是产后无乳出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表示病情较重。肾上腺皮质激素ACTH和生长激素GH缺乏协同作用，表现为低血糖。2.肿瘤压迫表现：头痛及视野缺损治疗——替代治疗治疗中口服给药顺序：

1.糖皮质激素＋甲状腺激素2.单用甲状腺激素，诱发危象发作垂体危象：低血糖性昏迷最常见，感染是主要诱因。先推50%G抢救低血糖，继而葡萄糖盐水+氢化可的松中枢性尿崩症抗利尿激素（ADH或称VP）（血管加压素）缺乏诊断确诊：禁水-加压素试验鉴别尿崩症是肾性或中枢性：垂体后叶素试验中枢性尿崩症患者有无占位性病变：鞍区MRI治疗：去氨加压素【例题】GH兴奋试验有助于明确病因诊断的情况是

A.身材矮小B.身材高大C.消瘦

D.肥胖

E.肢端肥大【正确答案】A【例题】（1～2题共用备选答案）A.皮质醇B.泌乳素C.肾上腺素

D.血管加压素

E.促甲状腺激素释放激素

1.腺垂体分泌的激素是2.神经垂体储存的激素是【正确答案】B：D【例题】内分泌疾病定位诊断的方法不包括

A.B型超声检查B.静脉导管分段取血C.磁共振成像

D.放射性核素显影

E.血清靶器官激素水平测定【正确答案】E【例题】不属于腺垂体靶腺的是

A.甲状腺B.睾丸

C.胰腺

D.肾上腺

E.卵巢【正确答案】C【例题】控制中枢性尿崩症多尿的药物首选

A.氯磺丙脲B.垂体后叶素

C.鞣酸加压素

D.去氨加压素

E.氢氯噻嗪【正确答案】D【例题】腺垂体功能减退症最常见原因是

A.西恩综合征B.各种垂体肿瘤

C.原发性空碟鞍症

D.糖尿病血管病变

E.颅内感染后遗症【正确答案】B【例题】女，43岁，乏力、厌食、嗜睡5年，逐渐加重2年。20年前产后大出血休克，昏迷7小时，产后闭经至今。具体治疗不详，近3年多中断治疗。首选的治疗药物B.血管加压素

D.肾上腺皮质激素A.雌激素

C.左旋甲状腺素钠

E.孕激素【正确答案】D男，45岁。畏寒、乏力、性欲减低1年。2年前曾因脑部肿瘤行

放射治疗。多次因低血压、低血钠入院，静脉输注生理盐水治疗可好转。查体：T36℃，卧位BP120/70mmHg，心率90次/分，坐位BP100/60mmHg，心率110次/分。皮肤黏膜干燥，阴毛、腋毛稀疏，睾丸小。实验室检查：

Hb103g/L，血细胞比容30%，血清尿素氮4mmol/L，血肌酐88.4μmol/L，血钠123mmol/L，血钾3.9mmol/L，血浆渗透压264mmol/L，尿渗透压

354mmol/L。该患者最可能的诊断是A．原发性甲状腺功能减退症B．抗利尿激素分泌失调综合征C．腺垂体功能减退症

D．体位性低血压

E．原发性肾上腺皮质功能减退症【正确答案】

C甲状腺疾病甲状腺结构滤泡壁滤泡上皮细胞：T4和T3：滤泡旁细胞降钙素腔胶质：甲状腺球蛋白滤泡间结缔组织含丰富的有孔毛细血管甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症分类弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）结节性毒性甲状腺肿（结节性甲状腺肿伴甲亢）甲状腺自主性功能亢进性腺瘤碘引起的甲状腺功能亢进桥本甲充（Hashitoxicosis）新生儿甲亢甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）性甲亢垂体性甲亢（TSH瘤致甲亢）异源性TSH综合征（癌症分泌TSH样物质）妊娠期一过性甲状腺毒症。临床表现1.T3

T4分泌增多的高代谢症候群2.甲状腺肿大3.眼征4.特殊表现二、甲状腺肿大(题眼)1.对称性弥漫性肿大2.触之有震颤，听之有杂音特殊表现特殊表现淡漠型甲亢妊娠期甲亢甲状腺炎致甲亢亚临床甲亢T3型甲亢1.淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐袭。甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显神志淡漠、反应迟缓、软弱乏力、消瘦明显阵发或持续性心房颤动特殊表现2.亚临床甲亢：特点：血FT3.、FT4正常，TSH降低，伴或不伴有症状。3.

T3型甲状腺毒症机制：

T3.

T4分泌比例失调特点：

TT4

、FT4正常或偏低；

TT3

、FT3升高；TSH降低；摄131I率正常或偏高、不受外源性T3或甲状腺片抑制。甲状腺功能亢进症的辅助检查及诊断血清FT3、FT4（或TT3、TT4）增高并TSH降低符合甲亢甲亢的诊断典型的甲状腺功能亢进的症状和体征辅助检查Graves病2.血清TSH水平各种甲亢时TSH最先降低、缓解时最后恢复正常，甲低时也首先升高。因此广泛用于甲亢和甲低的诊断和治疗监测，最敏感的指标，筛选甲亢的指标放射性核素扫描：摄取和浓聚

99mTcO或131I判断结节的性质：热结节、温结节和冷结节（癌）。单个结节与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别确定结节的大小、数量，部位。结节内有微小的钙化点和丰富的血供提示癌变。超声检查甲状腺功能亢进症药物及手术治疗1.适应证甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初治；年龄较小，不宜手术者和孕期甲亢；术前准备甲状腺次全切除后甲亢复发者突眼较严重者一、药物治疗2.代表药物（1）丙基硫氧嘧啶（PTU）抑制甲状腺素合成，抑制外周组织T4转换为T3合成，妊娠首选。不良反应：粒细胞减少；停药的指征：

WBC低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时应停药处理；（2）复方碘溶液：抑制甲状腺激素的释放和合成，减少甲状腺血流，使甲状腺变小变硬。术前及危象疗程需1年半以上二、放射131I治疗禁忌：结节性甲状腺肿甲亢、孕妇及青少年记忆：白胞减少中度下药物失败或过敏适应证①结节性甲状腺肿伴甲亢；②甲状腺肿大显著，有压迫症状；③中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；④胸骨后甲状腺肿；高功能腺瘤⑤细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变；三、手术治疗1.适应证：2.术前准备——最重要的是药物准备（1）目的：降低基础代谢率和控制症状的重要环节（2）要求：①脉率＜90次/分以下②基础代谢率＜+20%③情绪稳定、体重增加、睡眠好转3.方法：（1）抗甲状腺药物和碘剂：先用硫脲类药物，症状得到控制后，改服2周碘剂。（2）普萘洛尔：用来缓解症状，控制心率，有哮喘和房室传导阻滞不能用普萘洛尔。（3）术后4-5天拆线。迷走神经喉上神经呛咳内支入喉分

布喉黏膜外支支配环

甲肌运动音调降低喉返神经一侧损伤双侧损伤夹、牵拉声嘶切断、缝扎、挫

立即血肿压迫出现术后数日出现失音、严重呼吸困难记忆：在外面说话，要降低声调急后并发症：）术后呼吸困难和窒息：术后48小时内发生，最危5.术（1并发症。原因：①出血和血肿压迫气管；②喉头水肿；③双侧喉返神经损伤④气管塌陷，是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果；表现：进行性呼吸困难,烦躁,发绀等；

处理：床旁抢救，拆线开口，除去血肿。注意：直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状。气管塌陷出现快，血肿压迫者则可在术后数日才出现症状。（3）手足抽搐：术后1～3日原因：术中甲状旁腺损伤或血供受到破坏；处理：口服钙剂或10%葡萄糖酸钙或氯化钙静脉缓推，

1月仍然控制不理想可选长效制剂：二氢速甾醇油剂。（4）甲状腺危象：最严重的并发症表现：高热（＞39℃），脉快而弱（＞160/min）,烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻。处理：

PTU、复方碘溶液＋氢化可的松＋心得安；甲状腺癌发病年龄转移特点恶性程度预后乳头状癌30～45岁女性颈淋巴结可为多中心性，较低较好滤泡状癌50岁左右血行转移为主有侵犯血管倾向中度不如乳头状癌髓样癌兼有颈淋巴结侵犯和血行转移源于甲状腺滤泡旁细胞，分泌降钙素较高较差未分化癌老年人颈淋巴结经血运向肺、骨远处转移高度恶性很差临床表现1.单个结节：质地硬、无痛、表面不平是各型癌的共同表现2.压迫症状：吞咽困难，呼吸不畅、声音嘶哑，

Horner综合征3、颈淋巴结肿大：发现结节，最有意义的体征。诊断首先是术前作B超引导下FNAC或术中冰冻切片确诊甲状腺癌，针吸涂片细胞学检查（FNAC）可以确诊。【例题】（1～3题共用题干）女，17岁，疲乏无力，心烦易怒，怕热多汗半年。易饿、体重下降11公斤，月经量减少，经期仅1～2天。查体：BP140/70mmHg，皮肤微潮，手有细颤，轻微突眼，甲状腺1度弥漫性肿大，质软无触痛。1.该患者最可能的诊断是A.亚急性甲状腺炎

B.糖尿病C.单纯甲状腺肿

D.自主神经功能紊乱

E.Graves病【正确答案】E2.明确诊断的主要检查是

A.甲状腺放射性核素扫描

B.垂体功能测定

C.血甲状腺素水平测定

D.口服葡萄糖耐糖量试验

E.甲状腺摄131I率【正确答案】C3.最可能的检查结果是

A.FT3及FT4升高

B.TSH升高C.甲状腺摄131I率降低

D.继发性垂体功能降低

E.血糖升高【正确答案】A【例题】女，36岁。颈前包块10年，心慌气短、怕热、多汗半年。查体：P110次/分，BP160/70mmHg，无突眼，甲状腺触及多个结节，中等硬度，表面光滑，随吞咽可上下移动。实验室检查：T3、T4增高，TSH降低，TPOAb及TgAb均阴性。最可能的诊断是A.单纯性甲状腺肿

B.结节性毒性甲状腺肿C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 D.甲状腺自主高功能腺瘤E.弥漫性毒性甲状腺肿【正确答案】B【例题】Graves病最重要的体征是A.皮肤湿润多汗，手颤

B.眼裂增大，眼球突出C.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音D.收缩压升高，舒张压降低E.心脏扩大，心律不齐【正确答案】C【例题】确诊高功能性甲状腺结节，最有意义的检查是

A.TRH兴奋试验B.T3抑制试验C.吸131I摄取率

D.放射性核素扫描

E.甲状腺MRI【正确答案】D【例题】A.FT3正常，FT4减低，TSH增高

B.FT3正常，FT4正常，TSH减低

C.FT3正常，FT4正常，TSH增高D.FT3降低，FT4降低，TSH增高

E.FT3正常，FT4正常，TSH正常1．单纯性甲状腺肿的甲状腺功能表现是2．亚临床甲亢的甲状腺功能表现是EB【例题】甲状腺肿，FT3、FT4和TSH均升高时应检查

A.甲状腺B超B.TSH受体抗体

C.头颅MRID.甲状腺核素显像E.甲状腺131I摄取率【正确答案】C【正确答案】DA.FT3、FT4B.TT3、TT4C.TRAbD．rT3

E．甲状腺摄131I率1．诊断甲亢的首选实验室检查是2．甲亢内科治疗停药首选实验室检查是AC【例题】女，47岁。心悸、怕热、出汗6个月，体重下降约

5kg。查体：BP120/60mmHg，皮肤潮湿，双手有细颤，眼裂较大，眼球突出，甲状腺Ⅰ度肿大，质软。双肺呼吸音清晰，心率100次/分，律齐，双下肢无水肿。血WBC3．3×109/L。该患者的最佳治疗选择是B．抗甲状腺药物

D．放射性碘A．复方碘溶液

C．甲状腺手术

E．左旋甲状腺素钠B．抗甲状腺药物【例题】可选择放射性核素治疗的疾病是

A．原发性甲状腺功能减退症

B．原发性甲状旁腺功能亢进症

C．原发性甲状腺功能亢进症D．特发性中枢性尿崩症

E．肾上腺皮质功能减退症C．原发性甲状腺功能亢进症【例题】女，21岁，心悸，怕热，多汗3个月，考虑

GRAVES病，白细胞4.0×109/L，中性粒细胞2.5×109/L，给予甲疏咪唑和美托洛尔治疗，2周后复查白细胞

1.0×109/L,中性粒细胞0.4×109/L，中性粒细胞缺乏最可能的原因是A.粒细胞分布异常

C.甲亢病情加重

E.叶酸或维生素B12缺乏B.β受体阻滞剂副作用

D.抗甲状腺药物副作用D.抗甲状腺药物副作用【例题】女，23岁。因原发性甲状腺功能亢进症在气管内插管全麻下行甲状腺双侧次全切除术。术后拔出气管后患

者出现呼吸困难，伴有失音，无手足麻木。查体：T

37.3℃，P92次/分，R28次/分，BP130/70mmHg，面红无发绀，颈部无肿大，引流管通常有少许血液流出。引起该患者呼吸困难

最可能的原因是B.伤口出血

D.双侧喉返神经损伤A.喉上神经损伤

C.甲亢危象

E.甲状旁腺损伤【正确答案】D【例题】女性，30岁。在颈丛麻醉下施行甲状腺腺瘤切除术，手术顺利。术后病人出现饮水呛咳症状，最可能的原因是A.喉返神经损伤

B.喉上神经内支损伤

C.喉上神经外支损伤

D.喉头水肿

E.气管塌陷【正确答案】B【例题】女，30岁，既往无甲亢病史，妊娠两个月时出现怕

热、心悸、多汗。查体：甲状腺1度肿大，FT3、FT4升高，

TSH降低，TRAB阳性。该患者最合适的治疗是A.应用丙硫氧嘧啶

B.外科手术C.应用碘化钠溶液

D.131I治疗E.应用甲硫咪唑A.应用丙硫氧嘧啶女，17岁。疲乏无力、心悸、怕热、多食半年。大便3次/日，不成形。体重下降约11kg。查体：BP140/70mmHg，身高

168cm，体重46kg。皮肤潮、手有细颤，轻微眼突，甲状腺Ⅰ度弥漫性肿大，质软，无触痛，心率108次/分。抗甲状腺药物治疗2个月后症状明显缓解。1．此例抗甲状腺药物的作用机制是

A．破坏甲状腺滤泡细胞B．阻断甲状腺激素的作用

C．抑制甲状腺激素的合成

D．加速甲状腺激素的消除代谢

E．减少甲状腺组织C．抑制甲状腺激素的合成2．治疗中可能发生的最严重不良反应是

A．粒细胞减少B．转氨酶轻度增高C．药疹D．永久性甲状腺功能低下

E．甲状腺肿大A．粒细胞减少3．抗甲状腺药物治疗的疗程是

A．6个月B．9个月C．1年

D．1年半以上

E．3个月D．1年半以上【例题】女性，32岁。颈前肿大饱满2个月。性情急躁，易激动，多汗，消瘦。检查：P160次/分，BP140/80mmHg,双手颤动，甲状腺Ⅲ度弥漫性肿大，无结节和包块，周围淋巴结无肿大。FT3、FT4增高。1.最有效的治疗方法是

A.抗甲状腺药物

B.增加含碘丰富的食物

D.甲状腺大部切除术C.放射性131IE.中药治疗D.甲状腺大部切除术2.如需要手术治疗，术前碘剂准备常规应用时间为

A.3天B.5天C.10天D.14天E.20天D.14天3.术后16小时若出现呼吸困难，坐立不安，首选处理措施是A.吸氧B.应用镇静剂

C.气管插管

D.气管切开

E.剪开缝线，敞开切口E.剪开缝线，敞开切口地方性甲状腺肿的主要病因是

A.自身免疫性甲状腺炎

B.碘摄入过多C.甲状腺素合成障碍

D.碘摄入不足

E.致甲状腺肿物质损伤D.碘摄入不足【例题】女，36岁。发现颈部包块2年，包块逐渐增大，无甲亢表现，目前有憋闷感。查体：右侧甲状腺可触及

4cm×3cm包块，光滑，质韧，随吞咽上下移动，无压痛，未触及肿大淋巴结。核素扫描：甲状腺右叶温结节。建议手术治疗，最主要的依据是A.易发生继发感染

B.用力后包块易破裂

D.有压迫症状C.可继发甲亢

E.易发生恶变【正确答案】D【例题】不属于结节性甲状腺肿手术指征的是

A.病史较长B.有压迫症状

C.胸骨后甲状腺肿

D.伴有甲亢

E.疑有癌变【正确答案】A【例题】男，46岁。甲状腺多发结节10年，近1月来结节有明显增大，吞咽有异物感。B超检查见双侧甲状腺多发结节伴囊性变，延伸至胸骨后4cm。测T4轻度增高。该患者最主要的手术指征是B.病期太长

D.吞咽有异物感A.T4轻度增高

C.近期甲状腺增大

E.胸骨后甲状腺肿【正确答案】E【例题】女56岁，颈前肿大20余年就诊。查体：甲状腺3度肿大，质地硬，多个结节，最大结节直径大5.0cm，随吞咽活动，气管轻度左移。血T3\T4\TSH正常，TGAb、TPoAb阴性。器官正侧位X线示：气管局部受压、向左侧移位。最佳的处理措施是B.定期检测甲状腺功能

D.多食含碘丰富的食物A.长期服用甲状腺素

C.手术治疗

E.禁用含碘药物C.手术治疗为抑制甲状腺功能亢进症患者甲状腺素的释放，外科手术前最常选择的药物是A．普萘洛尔B．卡比马唑

C．甲巯咪唑

D．丙硫氧嘧啶

E．碘剂E．碘剂女，35岁。右颈前肿块4个月。肿块生长快，无疼痛。查体：甲状腺右叶肿块，大小4cm×3cm,质地硬，表面不光滑，吞咽时上下移动度小。对诊断最有意义的体检结果是A.气管向左侧移位

B.喉镜下见声带充血水肿

C.局部听诊闻及血管杂音

D.颈前浅静脉怒张

E.右颈部淋巴肿大【正确答案】E【例题】对甲状腺结节的诊断，首先进行的辅助检查是

A.放射性核素扫描B.甲状腺B超C.穿刺细胞学

D.颈部MRIE.颈部CT【正确答案】B【例题】鉴别甲状腺结节囊实性最常用的方法是B.吸131I率D.放射性核素扫描A.血甲状腺激素水平

C.B超检查

E.MRI或CT【正确答案】C考点提示B超：首先进行的辅助检查鉴别甲状腺结节囊肿、混合型、实质性结节【例题】甲状腺癌最常见的病理类型是

A.未分化癌B.乳头状癌C.髓样癌

D.鳞状细胞癌

E.滤泡状癌【正确答案】B【例题】男，30岁。颈部包块6个月。查体：甲状腺右叶可触及直径2cm质硬结节。B超检查示：甲状腺右叶下极实性结节，2cm×1.5cm，边界不规则，内可见细小钙化。行穿刺活检，最可能的病理类型是A．鳞癌

B．滤泡状癌C．未分化癌

D．乳头状癌

E．髓样癌D．乳头状癌在病程的不同阶段，甲状腺功能可以分别出现亢进和减退的情况最常见于A.亚急性甲状腺炎

B.结节性甲状腺肿

C.Graves病A.亚急性甲状腺炎D.甲状腺腺瘤E.桥本甲状腺炎库欣综合征是肾上腺皮质长期过量分泌皮质醇引起的综合征。“氢化可的松”库欣综合征腺

垂 体

ACTH肾上腺肾上腺激素下丘脑

CRH依赖ACTH不依赖ACTH70%垂体瘤皮质腺瘤临床表现包括：满月脸、水牛背、高血压、高血糖、皮肤紫纹、易感染。肾上腺皮质腺癌患者雄性素分泌过多，女患者可有显著男性化。一、确定是否为库欣综合征

1.临床表现：2.实验室检查：①

血皮质醇水平增高和昼夜节律消失；②

24小时尿游离皮质醇（UFC）排出量增高；③

确诊试验:小剂量地塞米松抑制试验或不被抑制二、病因诊断

对治疗方案的确立是关键大剂量地塞米松抑制试验垂体病变：被抑制肾上腺肿瘤：不被抑制MRI、CT、B超声以及核素显像等影像学检查对病因鉴别诊断和肿瘤定位是必不可少治疗首选手术：

1.经蝶窦手术：选择性切除垂体ACTH瘤是首选的治疗2.肾上腺手术：肾上腺腺瘤摘除后可治愈嗜铬细胞瘤阵发性高血压=嗜铬细胞瘤诊断确诊：肾上腺素和去甲肾上腺素和最终产物作为检查项目。24小时尿儿茶酚胺、儿茶酚胺的中间代谢产物甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）及代谢产物香草基杏仁酸（香草扁桃酸）升高。香草扁桃酸（VMA）升高考虑嗜铬细胞瘤。原发性醛固酮增多症病因原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是由肾上腺皮质病变使醛固酮分泌增多所致，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素分泌过多症。血浆醛固酮水平增高，肾素活性降低诊断据：诊断依血浆醛固酮水平增高，肾素活性降低，同时皮质醇水平正常，而无论有无高血压、低血钾的临床表现。病因鉴别诊断：影像学检查。最常用而有效：肾上腺CT扫描，腺瘤符合率达90%，CT增强扫描及三维成像技术可提高检出率高血压+低血钾=原醛治疗手术切除醛固酮分泌瘤是唯一有效的根治性术前准备：需用螺内酯，或加用硝苯地，有效地降低血压原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）病因1.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症由于双侧肾上腺的大部分被毁损所致特点：“色素沉着”最常见的病因为肾上腺结核或自身免疫性肾上腺炎2.继发性肾上腺皮质功能减退症主要是下丘脑-垂体病变引起。诊断血浆总皮质醇水平及24小时尿游离皮质醇明显降低

ACTH兴奋试验血F及24小时游离皮质醇水平不升高血浆ACTH水平明显升高，常比正常人高5～50倍肾上腺结核在CT、B超检查时发现钙化灶抗肾上腺抗体阳性有助于自身免疫性肾上腺炎诊断治疗确诊本病后，需要终身糖皮质激素替代治疗首选氢化可的松模仿激素分泌昼夜节律清晨时服用全日量2/3，下午4时服用1/3食盐和盐皮质激素病因治疗【例题】（1～3题共用题干）女，45岁，脸圆、变红1年，体重增加、月经稀发6个月。查体：BP160/100mmHg，向心性肥胖，皮肤薄，面部痤疮较多，下颌小胡须，全身毳毛增多。腹部、大腿根部可见宽大紫纹。血钾1.1mmol/L,空腹血糖15.4mmol/L。1.该患者最可能的诊断是A.原发性醛固酮增多症

B.原发性高血压

C.女性男性化

D.库欣综合征

E.糖尿病【正确答案】D2.定性诊断最主要的检查是

A.大剂量地塞米松试验

B.血ACTH测定

C.小剂量地塞米松试验

D.血皮质醇测定

E.血醛固酮测定【正确答案】C3.有助于了解其病因或病变部位的检查是

A.大剂量地塞米松试验B.OGTTC.小剂量地塞米松试验

D.血皮质醇测定

E.血醛固酮测定【正确答案】A【例题】女，40岁。向心性肥胖伴乏力3年。查体：

BP180/110mmHg，满月脸、多血质，皮肤可见宽大紫纹，血糖12.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，尿皮质醇增高，小剂量地塞米松试验不能抑制，但大剂量地塞米松试验能抑制。未明确病因，除肾上腺CT检查外，最需要进行的检查是A．鞍区MRIB．肾区B超C．胸部CT

D．肾动脉造影

E．头颅X线平片A．鞍区MRI【例题】男，30岁。发作性头晕、头痛，伴面色苍白、心悸、冷汗9个月。每次持续20分钟左右，发作时BP180～220/110～140mmHg，平素血压正常，查体：BP120/80mmHg，体型偏瘦，心率90次/分，律齐，四肢末梢凉。对明确诊断最有帮助的是在发作时检测B.血醛固酮

D.血电解质A.血皮质醇

C.血儿茶酚胺

E.血浆肾素活性【正确答案】C【例题】男，40岁。发作性心悸，头晕，大汗4个月，每次发作持续约20分钟，发作时血压

180/120mmhg,平素血压不高，对诊断最有帮助的是在血压升高时检测尿中的A.皮质醇水平

B.蛋白水平

C.儿茶酚胺水平D.钾、钠水平

E.钙、磷水平【正确答案】C【例题】血浆肾素活性降低见于

A.嗜络细胞瘤B.醛固酮瘤C.肾动脉瘤

D.生长激素瘤

E.甲状腺功能亢进症【正确答案】B【例题】多数原发性醛固酮增多症的最佳治疗是

A.口服螺内酯B.口服钙离子拮抗剂C.手术治疗

D.口服氨苯蝶啶

E.口服阿米洛利【正确答案】C【例题】男，46岁，消瘦、乏力、头晕、食欲减退3年，近5个月早晨有时出现精神症状，进食后缓解。查体：

BP80/60mmHg,皮肤色素沉着，心率60次/分，血糖2.7mmol/L，血钠124mmol/L，血钾5.2mmol/L.最可能的病因是A.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症C.营养不良

E.自主神经功能紊乱B.胰岛素瘤

D.2型糖尿病【正确答案】A【例题】对原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断最有意义的血检结果是A.醛固酮下降

B.血糖下降

C.血钠下降

D.皮质醇下降

E.ACTH下降【正确答案】D【例题】原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的症状是由于缺乏

A.促肾上腺皮质激素B.醛固酮

C.皮质醇

D.醛固酮及皮质醇E.肾上腺素及去甲肾上腺素【正确答案】D糖尿病的分型糖尿病分型2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病1型糖尿病类型T1DMT2DM年龄青少年成人起病急缓急慢体重肥胖胰岛素绝对缺乏胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足酮症酸中毒倾向易发生不易发生B细胞缺乏早期：抵抗功能缺陷和缺乏胰岛素释放试验曲线低平峰值延迟或不足糖尿病高危人群：糖耐量降低空腹血糖调节受损年龄超过45岁肥胖（BMI≥28）2型糖尿病一级亲属有分娩巨大胎儿史糖尿病或肥胖家族史糖尿病的临床表现并发症一、急性并发症

1.酮症酸中毒：乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮2.糖尿病高渗高血糖状态又称高渗高血糖综合征及高渗性非酮症性糖尿病昏迷类型酮症酸中毒高渗性昏迷年龄儿童老年人糖尿病史有无血糖16.7～33.333.3～66.6尿糖强阳性强阳性尿酮体强阳性阴性或弱阳性血肌酐及尿素氮增高升高血钠降低＞155特异性检查酮体血电解质+BUN、Cr二、慢性并发症：糖尿病微血管并发症：糖尿病肾病和视网膜病变最为重要

1.糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症分5期：Ⅰ期：高灌注期Ⅱ期：毛细血管基底膜增厚，运动后微量蛋白尿

Ⅲ期：早期肾病期，持续微量白蛋白尿Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，可有水肿、高血压、肾功能减退

Ⅴ期：终末期，尿毒症期2.糖尿病性视网膜病变1期：微血管瘤2期：微血管瘤出血出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明糖尿病的诊断实验室检查

1.血糖：是诊断糖尿病的主要依据，判断糖尿病病情和疗效的主要指标2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。清晨禁食8小时，WHO推荐75g无水葡萄糖。静脉血浆葡萄糖实验室检查

3.尿糖：诊断糖尿病的重要线索4.糖化血红蛋白A1（GHbA1）意义：反映取血前8～12周的平均血糖状况。

5、糖化血浆白蛋白：反映患者近2～3周内的平均血糖状况诊断标准典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L。空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/LOGTT

2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，（每种检查必须重复一次以确诊）几点说明：1.空腹血糖（FPG

）正常：FPG＜6.0mmol/L空腹血糖受损（IFG）：≥6.0mmol/L～＜7.0mmol/L3.OGTT中2小时血浆葡萄糖（2hPG）正常：2hPG＜7.8mmol/L糖耐量减低（IGT）：7.8mmol/L～＜11.1mmol/L。糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖（mmol/L）空腹3.9～7.2非空腹≤10HbAlc（%）＜7.0血压＜130/80BMI＜24糖尿病的治疗控制体重：理想体重＝身高－105理想体重每日所需总热量状态热量kcal休息25～30轻体力30～35中度体力35～40重度体力＞40磺脲类作用机制：刺激胰岛β细胞释放胰岛素。其降血糖作用前提是存在一定数量有功能的胰岛β细胞组织。“挑战极限，精疲力竭”适应证：非肥胖的2型糖尿病的第一线药物不良反应：低血糖2.格列奈类：同磺酰脲类刺激胰岛β细胞快速分泌胰岛素特点：吸收快、起效快、作用时间短代表药：瑞格列奈、那格列奈适应证：餐后高血糖为主餐前或餐中口服3.双胍类药物双胍类药物的作用机制：抑制肝脏葡萄糖的输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加了对葡萄糖的利用适应证：肥胖或超重的2型糖尿病患者不良反应：消化道反应乳酸性酸中毒，最严重的副作用4.α-葡萄糖苷酶抑制剂代表药物：阿卡波糖；伏格列波糖延缓碳水化合物的吸收；用于降低餐后高血糖适用于餐后高血糖为主要表现的患者进餐时服药不良反应：胃肠反应，如腹胀、腹泻。6.胰岛素（1）适应症1型糖尿病T2DM

β细胞明显减退糖尿病合并各种急、慢性并发症、手术、妊娠和分娩新诊断2型糖尿病伴有明显高血糖；或无明显诱因体重显著下降者择期手术：提前3天换用或开始使用普通胰岛素妊娠糖尿病：严禁口服降糖药，应选短、中效胰岛素黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致有时清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有夜间胰岛素作用不足Somogyi效应：即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖糖尿病酮症酸中毒治疗原则大量补液：等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，用5%的葡萄糖小剂量胰岛素抑制酮体谨慎纠正酸中毒积极补钾寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）【例题】糖尿病筛查中高危人群不包括

A.肥胖（BMI≥28）

B.2型糖尿病一级亲属

C.有糖调节受损史D.年龄在45岁以下

E.有分娩巨大胎儿史【正确答案】D【例题】2型糖尿病的主要发病机制是

A.胰岛素抵抗

B.胰升血糖激素分泌升高

C.胰岛素绝对缺乏

D.胰岛素相对缺乏

E.编码胰岛素基因异常【正确答案】A【例题】女，64岁，2型糖尿病10年，口服降糖药物治疗，近2个月出现头昏、视物模糊，查体：

BP170/100mmHg，双肺呼吸音清晰，心界不大，肝脾未触及，双下肢水肿，空腹血糖9.6mmol/L，餐后血糖14.2mmol/L，血肌酐96μmol/L，尿蛋白定量0.7g/d，目前应诊断为糖尿病肾病A.Ⅳ期

B.Ⅴ期

C.Ⅱ期

D.Ⅲ期

E.Ⅰ期【正确答案】A【例题】下列提示糖尿病微血管病变的是

A.足部溃疡B.高血压C.脑卒中

D.眼底出血

E.心肌梗死【正确答案】D【例题】女，64岁，2型糖尿病病史10年，近2个月出现双下肢水肿，查体BP140/100mmHg，神志清楚，营养差，甲状腺无肿大，双肺未闻及干、湿罗音，心率70次/分，律齐，肝脾未触及，双下肢明显水肿，实验室检查：空腹血糖9.6mmol/L,血清胆固醇7.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.6mmol/L，血浆白蛋白28g/L，为明确水肿原因，首先应进行检查的是B.双肾B超

D.胰岛素释放试验A.双肾CT

C.糖化血红蛋白

E.尿蛋白定量E.尿蛋白定量【例题】男，52岁，初诊2型糖尿病2个月，每日进主食量500g，身高171CM，体重90KG，BMI30.8，实验室检查，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，目前首选的糖尿病治疗药物是A.吡格列酮B.二甲双胍

C.格列本脲

D.那格列奈

E.阿卡波糖B.二甲双胍【例题】（1～2题共用备选答案）

A.空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/LB.空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/LC.空腹血糖2.7mmol/L，餐后2小时血糖3.9mmol/LD.空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/LE.空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L1.属于正常血糖水平的是2.可诊断糖尿病的血糖水平是【正确答案】B；E【例题】女，48岁，健康体检发现空腹血糖偏高。次日上午行75g口服葡萄糖耐糖量试验，血糖结果：服糖前6.8mmoL/L、服糖后1小时12.2mmoL/L，2小时7.6mmoL/L，3小时5.8mmoL/L，目前该患者的诊断是B.1型糖尿病

D.糖耐量减低A.2型糖尿病

C.糖耐量异常

E.空腹血糖调节受损【正确答案】E【例题】女，60岁。身高170cm，体重65kg。每天所需基本热量约为A.2900kcalB.2200kcalC.1200kcalD.1600kcalE.1000kcal【正确答案】D【例题】正常成人热量的基本需要量是

A．20kcal/(kg·d)

B．25kcal/(kg·d)

C．35kcal/(kg·d)

D．15kcal/(kg·d)

E．30kcal/(kg·d)【正确答案】B男，59岁。2型糖尿病病史7年，口眼格列本脲15mg/d和二甲双胍2．0g/d治疗。8个月前眼底检查可见微血管瘤、出血和硬性渗出。近1个月来视力明显减退，眼底检查可见视网膜新生血管形成和玻璃体积血。BP160/100mmHg，BMI

28.4．空腹血糖7．1mmmol/L，餐后2小时血糖14．6mmol/L，糖化血红蛋白7．6%。1．目前该患者糖尿病视网膜病变的分期为A．I期B．V期C．II期D．III期E．IV期【正确答案】E2.对该患者糖尿病的治疗应调整为

A．格列本脲加量B．改用胰岛素C．二甲双胍加量D．加用噻唑烷二酮类药

E．加用α葡萄糖苷酶抑制剂【正确答案】B【例题】男．49岁。拟行甲状腺癌根治术。既往有2型糖尿病病史10余年，平素糖尿病饮食，长期口服短效降糖药控制血糖。术前正确的处理措施是A．提前1天改服长效降糖药物B．提前1周换用普通胰岛索

C．服用降糖药物至手术前一天晚上D．提前3天换用普通胰岛素E．术中皮下注射胰岛素D．提前3天换用普通胰岛素高渗性失水缺水类型丢失成分典型病症临床表现实验室检查等渗性等比例Na、H2O肠瘘舌干，不渴血浓缩，血

Na正常低渗性Na＞H2O慢性肠梗阻神志差，不渴血Na高渗性H2O＞Na食管癌梗阻有口渴血Na（一）高渗性失水（又称原发性缺水）缺水＞缺钠血清钠高于正常细胞外液电解质增高而处于高渗状态细胞外

Na+K＋水病因

1.摄入不足昏迷、吞咽困难（食管癌晚期）、水源断绝

2.水丢失过多经肾丢失：尿崩症、糖尿病、高渗利尿治疗肾外丢失：大量出汗、烧伤及过度换气轻度：失水量占体重2%～3%口渴、尿少中度：失水量占体重4%～6%极度口渴、皮肤干燥、声音嘶哑、乏力、心率加快、尿量减少重度：失水量占体重6%以上精神及神经系统：躁狂、谵妄、幻觉、神志不清等体温升高及循环衰竭症状：心率增快诊断检查尿比重、RBC、Hb、红细胞压积↑2.血液检查血钠＞150mmol/L血浆渗透压＞310mmol/L治疗

1.解除病因，积极治疗原发病2.

补液种类：5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体，一般可分在二天内补给。低渗性脱水（又称慢性或继发性缺水）缺钠＞缺水Na+＜135mmol/L细胞外液呈低渗状态，水会向细胞内转移，引发脑水肿，可危及生命水病因胃肠道丢失：反复呕吐、胃肠减压引流或慢性肠梗阻大创面慢性渗液；应用排钠利尿剂：氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等等渗性缺水治疗：补充水分过多缺钠＞缺水临床表现程度血钠浓度（mmol/L）临床表现轻度130～135疲乏、头晕、手足麻木中度120～130恶心呕吐、静脉塌陷、低血压或血压不稳定重度＜120神志障碍及休克症状，严重者出现昏迷一般无口渴感诊断检查

1.尿量少，尿比重低，尿比重常在1.010以下，血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高

2.血液检查血钠＜135mmol/L血浆渗透压＜280mmol/L治疗

1.解除病因，积极治疗原发病2、补液种类：静脉输注含盐溶液或高渗盐水，补充高渗液为主4.输液原则：先快后慢，总输入量应分次完成5.计算补钠量需补钠量（mmol）=[血钠的正常值-血钠测得值]×体重（kg）×0.6（女性为0.5）17mmolNa+相当于1g钠盐等渗性失水：又称急性或混合性缺水外科最常见兼有失水及失Na+可造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少病因消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐在感染区或软组织内体液丧失：腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等大量放胸、腹水等临床表现不口渴，舌干燥循环衰竭酸性代谢产物的大量产生和积聚，常伴代谢性酸中毒恶心、厌食、乏力、少尿，眼窝凹陷，

皮肤干燥、松弛治疗

1.消除病因，积极治疗原发病2.补液种类：补充等渗液为主；首选0.9%氯化钠液【例题】治疗高渗性脱水理想的液体是

A．5%碳酸氢钠液B．10%葡萄糖液

C．0.9%氯化钠液

D．0.45%氯化钠液

E．平衡盐溶液【正确答案】D低渗液：0.45%氯化钠液/

5%葡萄糖液高渗液：10%葡萄糖液等渗液：0.9%氯化钠液、平衡盐溶液【例题】女，50岁。体重60kg。因反复呕吐5天入院。。入院当天应补充的钠量是血清钠130mmol/LA．5.5gB．21gC．4.5gD．15gE.10.5g【正确答案】D需补钠量（mmol）=[血钠的正常值-血钠

测得值]×体重（kg）×0.6（女性为0.5）=[142-130]×60×0.5

=360mmol17mmolNa+相当于1g钠盐补氯化钠量约为21g当天先补1/2量，即10.5g，加每天正常需要量4.5g【例题】高渗性脱水的血钠标准是

A.＞140mmol/LB.＞143mmol/LC.＞145mmol/LD.＞

150mmol/LE.＞155mmol/L【正确答案】D【例题】男，30岁。不洁饮食后出现反复大量呕吐，最可能出现的水电解质失调是A．等渗性缺水B．低镁血症

C．高渗性缺水

D．稀释性低钠血症

E．高钾血症【正确答案】A【例题】男，35岁。矿工。体重60kg。被困井下8日，获救后口渴、躁狂，体重降至55kg，血清钠155mmol/L，

应初步诊断为A．等渗性缺水

B．轻度缺水

C．中度缺水

D．重度缺水

E．低渗性缺水【正确答案】D【例题】低渗性缺水的常见病因是A．大量出汗

B．摄入水不足

C．急性机械性肠梗阻

D．急性化脓性腹膜炎E．大量使用利尿酸类利尿药【正确答案】E高渗性缺水低渗性缺水也称慢性失水等渗性缺水也称急性失水【例题】外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是

A．原发性缺水B．低渗性缺水C．等渗性缺水

D．高渗性缺水

E．水过多【正确答案】C【例题】等渗性缺水的临床表现为

A．化验检查规尿比重在1.010以下

B．休克常伴有代谢性酸中毒

C．明显口渴

D．化验检查见血清Na+降低E．短期内体液的丧失达体重3%时有休克【正确答案】B【例题】仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时，可导致

A．高钠血症B．高氯血症C．水过多

D．代谢性碱中毒

E．低钙【正确答案】B等渗盐水154mmoL/L，血清

Na+、Cl-分别为154、103【例题】下列溶液中，适合治疗等渗性缺水的是

A．平衡盐溶液B．5%葡萄糖

C．0.45%氯化钠

D．10%葡萄糖

E．3%氯化钠【正确答案】A乳酸钠和复方氯化钠溶液碳酸氢钠和等渗盐水溶液男，56岁。因吞咽、饮水困难2周，现有乏力、尿少、极度口渴来诊。查体，血压正常，唇干，眼窝凹陷，烦躁不安，出现躁狂、幻觉，有时昏迷。该患者因考虑为A、中度低渗性缺水

B、中度等渗性缺水C、重度等渗性缺水

D、中度高渗性缺水E、重度高渗性缺水【正确答案】E【例题】女，50岁。恶心、呕吐伴乏力、少尿6小时，呕吐量大，无口渴。2年前有腹部手术史。此时患者最可能出现的水电解质平衡紊乱是A．高渗性缺水B．稀释性低钠血症

C．低渗性缺水

D．等渗性缺水

E．高钾血症D．等渗性缺水钾代谢失常1.低钾血症2.高钾血症酸中毒高钾血症碱中毒低钾血症考点汇集低钾血症碱中毒反常性酸性尿高钾血症酸中毒反常性碱性尿高钾血症高钾血症是指血清钾浓度大于5.5mmol/L原因和机制1.摄入钾过多：输入大量库存血2.排钾减少少尿肾上腺皮质功能减退保钾性利尿剂:氨苯喋啶3.

K+从细胞内逸出大量溶血，组织损伤组织缺氧，酸中毒高血糖合并胰岛素不足临床表现早期：肢体感觉异常、无力、肌肉酸痛等。严重：微循环障碍，皮肤苍白、发冷、低血压等。心动过缓或心律不