神经外科医疗质量管理及持续改进计划

神经外科医疗质量管理及持续改进方案医疗质量和医疗安全是医院的生命线而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段.因而，科室成立质控小组,依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。科室质控小组院、感控制管理小组成员：组长：石文建成员：汪洪江赵喜庆徐胜质控小组职:1依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标监测指标、主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等2、记录要控制的目标。3，本.科室质量管理及持续改进方案：一、科室开展的医疗技术项目：1、按展(1颅术,海除;(2松果体区肿瘤的切除(3）中大型脑动静脉畸形的手术切（显微外科（4)巨小面神经保（显微外科（5）脑室系统肿瘤手术切除（6脑血管病的血管内干预治（栓1塞和成形术(7有NCU，有颅压测（8）高颈脑干肿切术（9）立体向术；(10）脑室镜的用，每项一年完成0开全。2、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务,必须:（1科室全体有不断提高专业技术水平的意,认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练不断提高医务人员的业务素质不断学习新理论、室(有录,每2周1次）;（3）坚持以人科的原，达到人有长重培训发展途的才搞好业技骨干队伍的设培学科头人使专人才构保合理态（有科各技专业（4)重视技发展配套设,在开展技项目过程中,要注意系性、学性标准建设，做到术开与人配备知识储备设施设备到位技术操作规范规章制度健全及工作任务质量评价同步进行(5医技术业务水平五个医疗质量关键环节,严格落实十四项核心制度严防医疗事故和医疗差错的发生确保医疗安全(6以人为本以病人为中心为病人提供全方位的医疗服务不仅2有好的医疗水平同样要有良好的医德医风深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工,使病人生理和心理上都得到优良的服务达到被服务者主观上的满意（7在配合医院提升整体形象的同,切实加强科室的宣,打造科室品牌以品牌带动科室的效益（8作为科室的整体门诊质量同样反映科室医疗水,作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量因而,应加强值诊医生的力,科主任定期门,每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。3、各疗室,。、病制1、依求（1住院病历及时书写甲级病历率≥90，无丙级病（病历归档及时完全在医院100份病无1份历.2、要达到病历质量目标要求(1事《病历书写基本规范《医疗机构病历管理规定》《河北省医疗机构住院病历书写规范细则及医院对病历管理的有关规定在实际工作中认真执行(2抓好基础质量管理科室配合医院搞好病历书写得基本功训练尤其对新毕业的医,要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份（住院医师三年内硕士生二年博士生一年至少写住院病历60份首次病程必须由本院医师完成（3在病历的环节3质量上院尤其注意诊断治疗用药是否合理正确严格检查病历记录完成的及时性(4住院病例严格按《河北省住院病历书写质量评估标准进行考核尤其是单项否决指标，要加以严格控.(5）科室质小及病历兼质人，负对行历检查,对不格病、病历中在陷问题，令即改、充.（6）、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。7）出院病历按医院规定时限交科主,科主任审签后作好每份病历归档登,有评价、评分，对于低于0分的病，限整改.（8）病历归登后与案室理接续，免交接中间节成历丢。3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评,检查结果作为科室职工一项成绩记当月奖金挂钩。三次评分低于0书。、认节。1、医务人员熟练掌握十四项核心制度(首诊负责制度、三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度查病历书写基本规范与管理制度交接班制度制度临4床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度，并落实在日常医疗行为过程中。2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度（1责首诊科室在接待危重急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会,根据会诊情况作进一步处.（2）三级师房度:住院师每查房2次以主医师天1次,副高上师每周2次以上,新住病主医师上员8小时要进行房，查时应注意查质量（3)疑难病例讨论制度：入院3天未病例全科讨论,全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊,讨论结果应以专页记录于病历中（4）会诊制度：急会诊0内诊4小时内完，诊记录应专记于病中。(5)危重病人救制：危病人抢救要主治师以人员主并参，必时报告主任，重大抢救上报医院有关部门.抢救记录用以专页记录于病历中.(6)手术分管制度:根《北省术分管理（试行)针本科手特点,明确相应别医作为者主施行相应等手术跨等级手术有上级医师上台指导（7术前讨论和大手术新开展手术上报审批制度Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论,Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论Ⅳ类手术全科讨论，疑难科、5手术方式麻醉方式术中可能发生的意外及其应对措施术后处理等，讨论记录内容记于病历中(8)死亡病例讨论制度:患者死亡后应于1周内组织讨论进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨,讨论记录在病历中（9）值班接班制：班具执资二班坐制,值班师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上急危重病人严格执行床旁交接制度手术病人新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接,记录在医生交接班记录本上（10查对制:执行医疗量和疗安查对制度括:临床诊疗、术、理、学、验、理、放射等查制度确保者安全.(11病历书写规范和管理制度：真实客观反映病人的真实情况诊断鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合.书写清晰、客观、真实、准确、及时、完讨时改.(12）分护度:分级识楚确护措施位（13临床用血审核制:执行临床输血管理规范有主治医师以上人员审签，不许代.（14）实行医技准入制度展的术目医的功和务一致开的技术项与疗目相致技项符合理原则;医疗技术和员质一致新术报和备手续,新技档案完整。63、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障是科室控制医疗质量保障医疗安全的关键点上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情,适时予以指明并纠正具体执行情况在病历中体现科室质控小组每月评价核心制度落实情况向科室反馈进行整改并落实奖惩，四、质量目标的分解1、根院，的有（1人到9％以上（2出入院诊断符合率95%以上手术前后诊断符合率95％以上3率84％以上；（4）院内感染发生率低于%率90％以上（6）开展技项目1—2项.2、要完成科室质量目标,对每一个具体的量化的指标进行分解以确保每一项目标完:(1)保证病的满率达到98%以上，我们必须了解和做到：①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务牢记病人的需求就是我们的追求的理念.②明确病（顾)的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗同时我们还要满足病人其他方面的要求如诊疗的环境是否到位等。③每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要,作好记录在以后的工作中不断改进提高.④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中必须履行对患者的告知义务对患者7的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的不书,之风,、收、推"，不断改进今后的工作（2为保证院内感染率小于8%，措施如①杜绝滥用抗生,有针对性的使用抗生素②按医院规定对病房治疗室定期紫外线消毒③科内拒绝收治法定传染病病人④按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科及时分析院感原因控制院感进一步加（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率手术前后诊断符合率大于95％制如施①诊明者员及完成各必的检。细复病认仔体，以对人综分于治③三查制度充分发挥主任主治及医师三级医生的作用④必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊,以便及时明确诊断⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记.⑥加强医务人员的业务学习不断提高对疾病的诊断水平⑦严格技术准入制度和手术分级制度4）保证危重病人抢救成8功率大于85%，下:①五急诊班主任场.③时充用ICU、麻醉科急救备，并及请麻醉插管、ICU医生会诊，协同抢.④对抢救的病人，医生做好抢救记录，开好医.⑤医护密切配合，维持好保证生命的各种通道的通析（一于90%,规定如下：特护和级护理录文件要字迹楚工整内容要面②填的护理录内容实、与医嘱相。③护人员要切观察人病情化,及时巡视以便得到应的正处理④护士对记录材料要时认真审查,不合格的重写⑤值护士应和家属通,以便取得家属的配合⑥特护一级护按医院理常规行,不得丢漏项目（新学术会,采用来法,积极技目:具体施见医质制改。3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计分析评价反馈到科室找出存在的原因，以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制.五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生1、根据医院医疗安全的要求3年无1起医疗事故发生。科室制定5年无医疗事故目标。2、明故9隐患的地方,不加以控制或防范，就会发生医疗纠纷或形成医疗事故，因而，找出医疗差错隐患并加以防范,是防止医疗事故发生的重要措施.3、易发生医疗差错隐患的环节有（1责节,2集统;回;院中,要（3诊断环节主要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论辅助检查结果误,活检组织或手术标本未及时送检或错误报告（4）治疗环节：用药错误（种类和剂量,药物过敏；合并疾病的禁忌用药；诊疗技术操作失.（5抢救环节：未及时诊断丧失抢救时;诊断错误，抢救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不全（6节:手确;手、留术;手（7)院内感染环：发生重的院感染（8诊疗环境病人防护环节发生电击烫伤。(9知情意沟通节与者本或属沟不造成误解(10：。104、防止医疗事故突出预防为主,做到防患于未然。因而，在医疗工作中（1)时刻保“临渊履薄"高度警惕性提高自己（2四度,级查对制度和技术准入制度（3按院感要求控制院内感染的发生率（4做好沟通工作,维护患者知情意权，如实知患及亲属,患者的病、医措施医疗险、费用等实施各种诊疗项目时认真履行书面知情同意手续这些手续主要包:实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液或血液制;实施麻醉；开展的新业务、新技术；