创建三甲医院工作汇报

创建三甲医院工作汇报XX医院创建“三甲医院”自评自审报告说明省卫生和计划生育委员会：现将我院创建“三甲医院”自评自审情况向省卫计委做简要说明。一、医院基本情况医院拥有万元以上设备1180余台（件），价值1.8亿元。影像类有德国西门子1.5T磁共振18层CT0层大孔径CT、16层CT、数字钼钯乳腺机，飞利浦数字减影心血管造统（DSA）、法国斯达福数字胃肠机、德国西门子YiSo双板DR、法国斯达福数字直接成像系统DR）、美国GE四维彩超、荷兰飞利浦三维彩超；腔镜类有日本富士能/奥林巴斯电子胃肠镜、结肠镜、十二指腹腔镜、阴道镜、宫腔镜、镜、汽化电切镜等。检验类利罗氏全自动生化分析仪、曼全自动生化分析仪、美国自动干式生化分析仪、贝克尔特五分类全自动血球仪，门子全自动发光仪等。其它国光太眼底激光仪、德国歌德超声乳化仪、眼底造影机、德国费森尤斯血液透析机、16导心电分析系统、心能平板测试系统、度分析仪、动脉硬化分析仪、神经压力分析仪ET、肌电图、听查仪、直线加速器、医用高压氧舱等设备。二、创建工作措施（一）医院精心谋划部署，组织措施层层到位2012年我院开始筹划创建三甲医院工作，成立了三甲工作领导小组，明确分工，根据卫计委（原卫生《三级综合医院评审标准》，制定了《XX市第二医院任务分解表》，组织了专项创建活动，查找关明确措施，使创全面落实到位。（二）督查指导紧密结合，推动整改环环相扣加强对工作的全程督导，制订了《XX市第二医院创建“三甲”医院实施方案》，将创建工作考核纳入年度目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；聘请专家进行标准解读及现场指导；充分利用PDCA质量工具提高创建工作质量。（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益1、坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。在完成本辖区医疗任务的同时，积极配合上级部门完成对口支援及援疆工作。2009年，我院积极响应上级部门的号召，开展对口支援，定点帮扶工作。2011年至今，我院每年派出骨干医生赴新疆开展医疗援疆工作，在所在的支援医院进行临床服务的同时还对该院的医务人员进行全方面的培训。2012年我院与XX乡镇卫生院签订了对口支援协议，每年派出大量骨干医护人员到支援医院进行定点帮扶，有计划、有步骤的从诊疗技术、医疗管理、人才培养、设备管理等方面开展工作。在逐步实现分级诊疗、双向转诊的大的医疗环境下，2016年，我院分别与XX市中心医院XX县中心医院成立了医疗联合体，建立重点专科对口帮扶、双向转诊绿色通道、业务指导和远程会诊等机制。3、加强应急管理，不断提升应急能力。2008年我院成立了抗震救灾医疗队，奔赴四川汶川灾区进行医疗救援工作。2014年成立“XX市120急救中心”。4、坚持科教兴院，不断提升医教研水平。作为XX大学和XX卫生学校的教学基地，自2011年至今共接受实习生990人，2011年至今我院共有15项科研成果获得市级科技成果奖，并于2014年成为国家住院医师规范化培训基地。（二）持续提升服务能力，增强社会满意度1、完善预约诊疗服务，强化门诊流程管理工作。2、畅通急诊急救绿色通道。加强基础设施建设，规范房间设置，优化功能布局，使急诊急救工作开展更加有保障；严格执行急诊管理规定，确保急诊救治及时、准确，提升急诊救治能力；加强急诊重危环节管理，确保急危重病人的安全。3、切实保障患者合法权益。严格知情告知，改进投诉管理，重视医患沟通，让患者参与医疗安全管理。4、创建“平安医院”，加强就诊环境管理，提供温馨的诊疗环境。（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进1、完善质量管理体系。2012年修订了医疗质量持续改进方案，成立了以院长为组长的医疗质量持续改进计划领导小组，科室成立了以科主任为组长的医疗质量管理小组。实行院科两级负责制，建立健全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。重点抓好医疗核心制度的落实，各科室建立医疗质量管理文档21个。系统规范了病例书写，建立健全了各种知情同意，注重抓好临床治疗的合理性，特别是抗生素合理应用。明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。2、健全质量管理机制。完善质量管理制度，推进质量管理的制度化、规范化建设，狠抓“医疗核心制度”的落实；严格实行病历质量四级控制，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上；推进合理用药管理，积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权限和范围。3、强化质量全程监管，医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节治疗的监控、评价、反馈，每月由医务科、护理部组织对科室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。4、狠抓全员培训，科教科定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核，保证全员业务学习的数量和质量。各科室加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。5、开展医疗质量专项整治活动。按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。6、加强院内感染控制工作，进一步完善院感控制设施，定期开展感染控制的培训教育，强化重点科室的感染控制。7、切实加强患者安全管理。重视患者病情评估管理；认真实施查对制度；重视高危环节、重点科室安全管理；探索医疗纠纷调处新机制。（四）深化护理工作管理，全面推进优质护理1、医院建设三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，实行三级护理管理：护理部—科护士长—护士长，具有完善的护理组织机构。护理部现有6人，其中科护士长2人，全院护士长44人，护理单元37个，病房34个。全院实行扁平化管理，护理管理高效运行。2、优化护理人力资源管理。科学设置护理岗位、合理调配人力资源;以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级,我院现有护理人员792人，平均床护比为1:0.4;实行合同制护士同工同酬，稳定“合同制”护士队伍。2014年我院在市级医院中率先落实合同制护士五险一金制，使合同制护士待遇有所保障，2014年又为合同制护士与在岗员工同比例增加工资，基本实现了合同制护士同工同酬。系列举措保护了合同制护士的利益，激发了合同制护士的工作热情，保证了护士群体的稳定。3、规章制度健全、岗位职责明确。医院护理规章制度健全、护理部、科护士长、病房护士长及各级各类护士岗位职责明确，护理常规、应急预案、操作流程等每2-5年修订一次，2013年新修订护理常规内、外、妇、儿、急诊重症五册、2015年增订护理应急预案32项，修订护理质控标准5项，目前又启动新一轮的章制修订；护理工作与时章可查、有据可依，全院的护理管理工作惯性运行。4、严格质量控制，持续改进护理质量。医院成立医院护理质量管理质量委员会，建立了完善的护理质量管理办法。每年制定详细的质量管理计划，坚持按PDCA进行质量控制，各种质控指标达标。5、以病人为中心，全面推行责任制整体护理。自开展优质护理服务示范工程以来，护理部对全院护理工作模式思路清晰，以落实基础护理为切入点、以推行整体责任制护理为抓手、以提高护理服务质量为落脚点，稳步、扎实、有效的提高了临床护理服务质量。（五）提升管理水平，推动医院科学发展1、推行现代医院管理制度，依法执业；明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划。2、实施人才兴院战略。建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，制定了人力资源发展规划和人才梯队建设规划，重视人才梯队建设，加强人才培养。3、规范财务运营管理。依据“三甲”医院标准和标准化财务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制度等经济活动决策机制和程序；持续改进内部绩效考核和成本管理办法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原则，重点考核质量和效率，业务与服务，成本与消耗，使医院绩效分配更加合理；主动向社会公示收费价格、物价投诉渠方式，接受社会的监督。4、加强行业作风建设。加大行风管理力度,开展多种形式的职业道德教育，提高职工思想素质;注重建立行业作风监督长效机制,开展治理医药购销领域商业贿赂工作。5、加强信息化建设，使我院信息化管理水平不断提高。我院信息化建设工作开始于1993年，2011年我院成立以院长为核心的“医院信息化建设委员会”，制订了信息化发展规划及相关管理制度。我院和东软集团在前期合作的基础上进行了全方位信息化升级改造。临床应用方面：涵盖了PACSLIS、电子病历、临床路径、合理用药、配液理、供应室管理、临床药学等新模块，为我院的医务的开展提供了手段。安全管理方面：我院采购了异数据库审计、桌面管理、NOD网络版杀毒软件，并进行了安全等级保护认证，在安全管理方面为我院业务开展保驾护航。财务管理方面：我院同东软望司合作开发了XX市第二医院综合运营管，包括：会计核算、成本核预算管理、物流管理、固定理、绩效管理、人力资源管块。为我院全方位的财务管理提供了极大便利。近期正在开发新的绩效管理平台（RBRVS），将使我院绩效管理更合理、完善。办公管理方面：新OA的上了公文传送、息发布，使工作人员间得到最新公告和信息，同划了网上审批，达到节约纸张等费用的目的。图书馆管理方面：图书馆在线院医务、财务、药学管理人员获取最新理念、最新文章等提供了便利手段，对我科研、教学、论文的提高起到了关键作用。2016年初，我院和XX集团达成了三年合作目标，通过建立成长型合作模式，使医院信息互通度达到等级5B级，搭建市属三级医院信息平台的最。在具体工作方面将诊电子病历、门诊质保管控、患者自助服务、省挂号平台，以提升医院的质量管理和安全管理。建设移动医疗平台、手术麻醉系统、重症管理系点部位信息管理系统，最终相关人员在任何地点应用手端设备就可以了解检查结果验结果、费用等信息。完成支付（挂号、缴费、办理住续）、导诊等便民手段一步将开展云医云应用、云存储设。6、强化后勤服务保障。完善后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务坚持以“患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务需求。2015年被确定为国家第二批节约型公共机构示范单位。创建三甲医院工作总结篇1：神经外创三甲医院工作总结创三甲工作总结这段时间以来，医院各个科室接三甲医院评审的紧张工作中。通过年多的努力，医院医疗工作稳步发展，医疗质量持续改员素质逐渐提高，医院形象良好的塑造，真正做到了以评促建结合，重在建设，重在提高。在创三甲的工作中，我神经外科也认真的做了准备，针对“三甲”标准做了大量工作，将三甲标准细化，针对要求一条一条的做，真正做到力所能及，争取不在自己科室失分。通过这段时间的整改学习，我个岗位及每项工作都有自己的制度和让我认识到了差距，懂得了准、要求不能流于形式、口真真切切落实到工作中去，总结，也要有记录。经得起检查，经得起有关部门有的检查都是为了进一步提高，确保事业健康持续发展。因此，要以积极地、健康的和向上的心态来接受检查信。这段时间里，全科人员以高度和集体荣誉感，无论资质高低，团结相互学习，相互帮助，共同，目标明确，态度积极。经过大家的共同努力，终于在2014年6月22日完成了医院的三甲评审工作，并取得了令人满意。回头想想工作有了全方位的进步。一、护理文书方面：严格执行书写规范的同时加大考核力度，发动全科护理人员参与管理，每人分配4-5个病进行把关，规定如出现上一班核对医嘱及把关连带责任，执行一段时间后，护理文书的书写大。二、基础护理方面：评审与优质护理示范工程的开展，促进了基础护理质量续提高。从护理人员观转变到基础护理标准的制定们有章可循，有据可依理工作无巨细，任何细节都响护理质量。只要按制程工作，护理差错就不会出现。三、健康教育方面：原来健康教育仅局限于向患者及家属宣教，不注重知晓率，现在要求健康知晓率要达到95%以上。让患者明明看病，知道与自己疾病注意事项，不仅帮助了患者属，也丰富了护理人员业知识，同时增进了护患之间的沟通，提高了患度四、开展了公休座谈会及出院患者随访，及时了解患者的需求，解答患者的疑惑，增进护患之间。五、医院实行新的绩效分配方案，本着多劳多得及优劳优得的原则，合理进行绩效分配。弘扬荣的正气。六、不经历风雨哪能见彩虹，这一年我们成长很快，正规培训带来的是规范的护理队伍，规范标准理队伍是高质量护理工作的保障。七、迎评一年，我们进步了许多，差距还是有的，新型输液技术的应用，护研的开展，健康教育的这些我们做的还远远不够，需继续努力。迎评一年收获颇多，如何使护续发展是我们急待思考的问题。神经外科张妍慧2014624篇2：重症医学科xx创建三甲医院工作总结重症医学科创建三甲医院工作总结在我院晋升三级甲等医院的过们重症医学科全体医护人员发扬了不不怕累的精神，团结协作，工作岗位，以实际行动圆满医院交给的各项创建任务，院顺利晋升三级甲等医院做出了自己的贡献！首先是思想上重视，我院内感染控制是ICU检查的重点，因目前ICU布局已难以改变，我们将重点放在院内感染控制我们要求所有医护人员对ICU院内感染控制制度做到基本掌握，知道院内感染控制流程及注意事项，熟七步洗手法，对可能涉及的耐药菌感染知识反复培训，对院内感染控制知识经常提问考核，随时抽查，最终做到了在评审时染控制方面软件上未失分。思想汇报专题对于评审时可能基本知识及操作技能，我们科室作了认经过*天紧张的评审工作，我院顺利通过了三级甲等医院的评审，光荣晋级三医院行列，我们重症医学科利通过了专家的审核，在对我科价反馈中，专家提出如下意见：值得肯定的亮点：1、ICU资料、医疗文献、各项医疗管理制度及专科相关工作制度健全。2、ICU总体布局、流程、设置基本符合评审标准。3、ICU人员资质、梯队建设基本合理。4、ICU医疗操作技能及设备配置基本达标。尚需进一步加强有以下几点：2、ICU护士及医生配置欠少。重症医学科20*****日篇3XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报——XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报XX医院院长XXX（2013年1月20）尊敬的各位领导、各位评审专家：新年快乐！在新春佳节即将来临之,我们非常荣幸地迎来了XX省医院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是院工作的最大支持和鼓在此，我谨代表XX医院全体干部职位领导、专家的到来，表示的欢迎和衷心的感谢!下面，就三甲创建工作作简要。一、医院基本情况XX医院始建于XX0年，201XX年1月创建为二级甲等综合医院；2011年XX月经XX科委XX卫生局批准XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。资产总值XX亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。设临床一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX人（正高级13人），XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训基地。医院先获全国卫生单位集体、全国院务示范点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进单位、XX省优秀基层党组多项荣誉。二、创建工作措施（一）县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。县委县政府重视我院三甲创建工作始至终把创建作为XX县的重大民生工程来抓，批准了XX大学编制的XX医院三级甲等综创建规划》，在人、财、物面提供了强有力的保障。从组织领导上，县委XX书记多次就三甲创建工作作出重要批示，明确从人才引进、硬件建设、设入等方面全力确保三甲创建工作需要；县政府XX县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长，定领导小组工作会，及时研究医院基础设施建设、人才引员编制等方面的问题；县四子分管联系领导多次到医院研指导工作，多次召开创建专题协调会。从资金投入上，虽然县财力十分有限，县政府建专项建设资金XX万元，以及XX年贴息贷款XX亿元，解决了创建中的重大难题。从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不指标限制，自主招录本科毕、研究生和引进优秀专业技、学科带头人的政策，给予引进的研究生和副高以上人才政府一次性安臵每月津补贴等XX项政策优惠，5年累计安排医院人才引进奖励近千万元。近3年来，医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人1XX人、博士X人、硕士XX人。（二）医院精心谋划部署，组织措施层层到位。一是健全创建组织。成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组，制订了《三级甲等综合医院创建实施方案》、《三级甲等综合医院创建倒计时方案》等实施办法。二是明确创建责-23系。调整院级应急领导小组，办公室、科室应急小组，明确各级应人员职责；二是加强了应急培训。编印应急预案、管理办法近40个，组织应急培训10余次、演练5次；三是配臵充足的治设备。投资近百万元添臵设备，改善应急设施，建立库；四是重视应急工作的持进。通过对脆弱性灾害进行风险评估，制定相应预案、、措施，举行模拟演练，全全院干部职工应急反应处臵。在我县顺利完成XX省应急示范县创建中发挥了重要作用。4.坚持科教兴院，不断提升医教研水平。一是加强学科内涵建设。在完善科室设臵、充实专业技术力量的基础上，大力推行“1.3.5”技术进步战略，要求每个科室每年必须推广应用1项新技术、开展3项新项目、诊治5例特殊疑难重症。3年来，医院推广完成应用技术项目XX余项，新技术、新项目XX余项，特殊疑难疾病诊治XX余例。二是科研平台建设取得突破性进展。2011年X月在我院设立XX临床防治研究所，必将推动库区地方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。三是临床教学能力水平不断提升。近5，先后通过了XX民族学院XX医药高等专科学校、XX医科大学的教学评估和XX省住院医师规范化培训基地评审验收。四是继续医学教育与人才培养步伐加快。医院将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩，多次邀请知名三甲医院专家来院讲学，3年举办省级继续教育项目35项，派出100余人到全国各地三甲医院进修，举行院内继续教育讲座150余次，参加人员超过1.5万人次。（二）持续提升服务能力，增强社会满意度1.全面优化医疗工作流程。医院针对门诊患者看病就诊挂号等候时间长，推行门诊分诊护士一体化管理，实现挂号到就诊不XXXXXX医院“三甲”创建工作思路“三甲”创建已经上路了，在路上，为了提造强大的执行力，提高工作效率，特制定下一步“七统一”创建工作思路：一、统一创建方法。进一步明确和强化三甲领导小组和三甲办的领导和管理（明确分工，责任到线、到块、到人）。强化创建策略：整体推进、专项改善、穿插进行、固陈出新；强化顶层设计与基层创造；强化创建纪律，做到“三要三不”，“三要”（要实干不空谈、要精准出击不大水漫灌、要自始至终不半途而废），“三不”（不推诿、不拖延、不作假）。二、统一学习培训。三甲办统一制定学习计划，分为院部、科室两个层面。涉及到全院性的条款（如应急管理、消防安全、危急值、心肺复苏、手卫生正确性和依从性等）由院部统一培训，每周至少一次；科室对自身创甲标准中所要求的条款要全面学习掌握，每周学习培训至少3次，由三甲办负责检查督导。行后八部一办也要采取统一和分块培训相结合的办法，扎实地开展学习培训活动。三、统一制定标准。医药护技科室以及职能部门要依照国家核心制度，三基三严，三甲标准，结合医院实际，统一制定制度、流程、预案、职责以及规范，必须统一模板，严格执行。四、统一硬件建设。涉及创建过程中需要进行改造的硬1件建设，由医院统一规划建设。其中，五月要推进完成的要有：1、血透室改造；2、检验科三区划分、输血科建设；3、复苏室建设；4、门诊与ICU的病床隔帘；5、重点部门安装监控（财务科、新生儿室、仓库、病（档）案室、手术室以及外环境等）；6、采购120救护车除颤仪1台；7、肠道门诊、发热门诊的改造；8、配备门诊便民自助查询、打印、缴费服务设备和放射胶片打印设备等。八月要推进和完成的主要有：1、产房、新生儿室的院感流程改造；2、供应室无菌物品下送车消毒池（与公安局协调房屋）；3、病理科、PCR和HIV实验室；4、重点部位配备UPS电源（手术室和重症监护室等）。相关项目由分管领导负责（操作上应分为规划设计和执行实施两个方面），XXXX负责总督导落实。五、统一推进、督导、考核、奖惩。三甲领导小组每月上旬做好顶层设计，确定当月创建工作重点，三甲办具体负责推进领导小组安排的工作任务。月底，由三甲领导小组指导三甲办和内审专家组进行一次评估性的督导考核。为了使推进、督导、考核有力度，三甲领导小组在5月底要制定出三甲创建一系列奖惩办法，以政策、条例的形式向全院公布，根据进度和考核结果逐步实施。六、统一资料管理。各科室的资料统一由创建联络员收集整理，上交创甲办各创建小组组长，汇总审核后交创建办再审，最后交创建领导小组审核定稿后装订成册，备查。七、统一时间节点。1、“三甲”创建总体分为两个阶段，2017年为大创建、大建设、大改进年，2018年为达标验收年，同时继续进行建设创建改进。2、2017年分为两个阶段，1-6月底为第一阶段，落实一系列软中之软的阶段性创建任务，迎接区级专家组初评、附二院专家团队入驻指导以及湖北民大医院再次全面评估。7-12月底为第二阶段，11月组织内部评审专家组进行全面评估，12月迎接市级专家组初评。3、2017年5-6月，落实“七统一”；固化已推进的条款（手卫生正确性与依从性、危急值报告、病案首页门诊电子处方、医患沟通等）；推动正在路上未完成的条款；新增核心条款的全面推进。努力创甲医院全面协调续发展——嘉兴市中医院学习实践科学发展观分析检查报告科学发展观是指导实践最现实和方法论，具有很强的实践性和可操学习实践科学发展观是全体干部面临的思想观念和实际行动的一场深刻变革。在贯彻落府以及市卫生局的部署和要求过程中，我们领悟到：科学发展观以“发展”为第一要义，“以人为本”的核心，“全面的基本要求和“统筹兼顾”的根本方法与医院打造“现代化三甲医院”的发展目标，“以病人为中心”的优质服务以及中西医并重的“中医有特色、西医也一流”办院宗旨而合。在第一、二阶段理论学习、深入调研、广泛征求意见、查找突出问题、民主恳谈等环节中，我们边学边查，围绕一个“实”字，牢牢把握医院健康可持续发展的目标，查找影响和制约医院科学发展的突出问题，制定落实整改措施和加强领导班子自身建设的意见，并召开党委扩大会议进行认真研究，形成以下分析检查报告：一、学习实践科学发展观的体会共识开展学习实践科学发展观活动院党委组织全体党员干部深入学习了省委、市委领导关于学习实动及落实科学发展观的一系讲话和省委十二届五次全会，结合当前形势和医院实际，把重点放在新医改实施方案和陆续出台的配套文件上，通过自学、考察、讲座等多形式的理论，全体党员干部对科学发展识普遍有新的深化提高，思念有新的转变，对如何以科学发展观指导医院发展形成了以下共识。——必须坚持以科学发展观统领医院的展。“发展是硬道理”，只有“思想同心、目标同向”，才能“行动同步、同干”。六年多的实践中，医院坚持“三个有，科学制定发展规划信心，引导全体干部职工把力凝聚到一心一意谋发展上，医院从一个250张床位、年业务量3800万元的二级甲等中医院发展成为600张床位、年门诊60万人次、住院2万人次、年业量1.64亿的三乙医院；二年一个台阶相继取得区级级、省级文明单为大学附属医院、省级中医建设单位和国家级重点建设中医院„„无论是医院改革建设的实践还是以“发展”为第一要义的展观理论都要求我们把思想高度统一到现阶段打造“现代化三甲医发展战略目标上来，彻落实医院创新发展思路的自觉性和坚。1——必须紧紧围绕以“病人为中心”这一根本，持续改进医疗服务质量。这也是科学发展观本”核心的要求。医院近年来倡导“传播健康、传播爱”的人文精神，为缓解周边地区群众“看病难、看病了积极探索：眼科、妇科、儿科、针灸等一批国家级、市级重点学科、专科脱颖；介入、微创、危重病抢救速提高，功能日趋完善；学头人和省、市名中医队伍不断扩质服务品牌渐入人心；在制度管理和文引导的双驱动床医生坚持合理用药、合理，药占比、门诊和住院人次及单病种诊疗费用均控制在医院最低。我们在增强服务改进服务品质的实践中体会实现和维护人民群众的根本为谋求医院发展的出发点和点，着力解决群众最关心、最现实的民生问题，是发展中需要牢牢抓住的核心本质。——必须发扬“越界思维、追求卓越”的创新精神促进医院全面、协调、可持学发展。在医院跨越式发展程中，我们用文化凝聚力量、用创新推动发展、用制度驾驭人性、用考核督促执行，不断追求管术、服务的创新和突破，努品牌成就事业；在实现医院可持续发展更高目标的进程中，我们还要继续保持创业、创新精神，学可行的发展规划，提高内行质量，打造安全、技术、牌，着力建设一个严谨治院满人文关怀、中西医协调发展的现代化三甲医院。——必须牢牢把握“中医有特色、西医”的办院理念，统筹兼顾，突出疗效。“继承不泥古、发展不医院和中医药事业发展的过程中，我们放思想，转变观念，抓住“疗效”这一根本，总结中医“三名”建设、“导师制”、“现代名中医选拔”所取得得经验和成绩，探索以“优势病种培育”为代表的中西医术创新；在医院功能日趋完基础上，进一步推进以“创三甲”和“技术接为重点的内涵质量改进和高新诊疗技术引进，从整体角度、用全局观念促进医院全面科学发展。二、当前影响制约发展的突出问题2对汇总的问题进行深入思考、研究和提炼，归纳总结了以几类我们认为影响和制约院发展的突出问题：第一，缺乏具有影响力专科技术和高级人才是医院发展的软肋。除眼科等少外，医院目前大部分的专病特色不突出，没有优势项目形成品牌效益；虽然通过有的培训、考核、督查，医护三基三严和医疗基础质量取显进步，但平均年龄不足28岁的年青护理队伍理技术和安全带来较大压力，专科护士的培养更待加强；虽经有4个国家级、省级重点学科、专科，8名省、市级名中医，但我院市级学科带头人仅3人，现有业务骨很难在短期内培养出市级学头人；一些中西结合优势专科，如骨伤肠科、肿瘤科、肾病病科、妇科、康复科少相应的中医专业带头人而后劲不足。没有优势人才做支撑是难以形成技术品牌，满足医院发展的根本原因。第二，缺乏高效的内部运行机制是实现可持续发展道路上的难点。医院通过“做大”，实现了社会、经济效益的双跨越，随着民营医院场、规模扩大，综合性医院、扩建推进，本地医疗市场局逐渐成型，医院面临更具力和挑战性的外部环境；加成本提高，药品和检查费用，医院利润空间进一步缩减。相对于通过增加工作量提高效益，“做优、做精”，打造一个节院，已成为生存和发展更现需要。目前，医院精细化管起步，尚难以精确评估内部效益，因此，优化完善内部运行机制、量入为出地实现高效十分紧迫和必要。第三，缺乏良好的医患沟通意是医疗安全的薄弱环节。各类座谈会见、近年来满意度调查结果疗纠纷、行风投诉都反映出沟通不到位的情况；医护人沟通意识、技巧与患者对诊中对沟通的期望存在较大差与当前的医疗环境不相适应医务人员过分强调个性特征验、工作任务重等客观理由来推卸没能很好地运用沟通的责任；今年第一季度市卫行风暗访中，患者对我院收白的满意率仅为89%，医疗费用控制最低而满意度却不高要的一个原因在于护人员沟通和知情同意的；此外，上下沟通、通、医护人员相互间的沟通也都存在不同程度的障碍。3第四，缺乏高素质的后勤管理和服务队伍是实现稳定运行短板。后勤保障工作琐碎具体而又责任重大。从质量安全月“查找身边隐患”专和座谈会、调查表中反映出还存在重点岗位的个别工人基本专业知识和技能；设备保养技术人员缺少；护工培位，标本护送、与病人沟通存在隐患；有的部门存在管大，科内职工工作不够主动况；部分保安责任心不强，车辆停放管理不到位，既影院秩序又容易发生失窃„„些都成为影响医院行的潜在不安全因素。三、对存在不足和问题的原因剖析虽然长期的体制、机制制约，紧张以及公立医院改革尚处探索阶段观上造成医院发展困难的重因，但是，党政领导班子以“领导干部文化决定群众文化”的理念，聚焦自身不足、深挖思想根确理解当前发展和长远发展与快、做强做大与做精的关系，着重查找剖析存在问题的主观原因。思想意识层面的原因一是领导在对科学发展观的科学内涵还没有深和全面把握，运用科学发展决实际问题的意识和能力有；二是面对新医改形势下的和机遇，部分干部的思想观识更新不快，还不能从科学的高度去认识和解决发展中；三是有的党员和职工思想尚不能完全适应新形势、新医院发展的新要求，导致工力、水平与医院发展的新形势新任务有明显距离。组织管理层面的原因有二，一方面党建作与医院发展不相适应。主要表现为工作形式单一，创新力不足员先锋模范作用和基层党支堡垒作用没有充分发挥；党的吸引力、凝聚力有待进一；与高标准、严要求相比，班子在思想建设和党性锻炼在只求过得去，不求过得硬象。另一方面体现在一些干部工还不够扎实。比如有些部门突出存在重务轻学习、重长远、重部门利益轻整体利在干部职工中还存在重利益、重经验轻创新、重表面轻等问题，虽然制定了一系列的规章制度流程规范，但抓具体落实和执行的力度不够。干部队伍层面的原因主要表现部门负责人对医院发展的中心工作没的把握。不能准确地把握不展阶段的主要矛盾和次要矛时有效地解决存在的问题和，比如如何正确处理严谨管文关怀的关系，新技术新项医疗安全的关系等。此外，对现阶段形势下医缺乏深入的4思考与研究，只顾埋头拉车，不注意抬头望路。新医改方案和新市场格局乏双赢的合作意识和精细化理念的干部，将在很大上阻滞医院和科发展。四、推动科学发展的新思路新举措通过学习科学发展观，我们加深了对贯彻落实科学发展观重要性、紧迫性的理解和认识，我们认为，医院的发展必须立足于实际院情，顺应环境变化，从“三于”的原则出发，从院可持续发展出发，段发展重点放在提高医疗质提升诊疗技术水平上，进一步夯实内涵基础、增强服务能力。在统一思想，提高认识，明确清思路的基础上，我们经过分析研究明确了今年及今后一个时期改革发展、贯彻落实科学发展观的总体思路就科学发展观为统领，围绕“努力创建三甲医院，全面协调可持续发展入贯彻实施新医改实施方案精神，以可持续发展为目标，科学制定规划蓝图；以创三甲为目标，加强中医工作，推进“三强实力为目标，加强优势病种、优势专科和优势学科建设；以创品牌为目标，提高医疗质务质量；以增效益为目标，全成本核算的企业化管理，行质量；以强素质为目标，医院文化建设，努力构建和文、创新的良好氛围，保持全面、协调、可持续发展态医院建设成为中医有特色、也一流，严谨治院又充满人文关怀的现代化中。根据科学发展观总体要求和医展主题工作目标，为着力解决存在的问题，我们主要采取以方面具体措施：（一）围绕“领导干部受教育”的要求抓队伍建设和素质教育1、重视管理团队建设。“领导文化影响组织文化”，因此，党政班子的决策措施要体现医院的价值理念，理念要落实在行动上，做到言行一致才能成为职工中具有公信力、凝聚力、吸引力的领导班子；干部选拔要坚持“赛马”机制，择优任用，严格任期考核，增强责任意识；干部要营造合作、奉献、平等、宽厚、坦诚的团队氛围，充分调动每一位成员积极性和创造力。2、增强专业队伍素质。要树立正确人才观，专业技术人才除了具备扎实的专业特长，更重要的是要德才兼备，要培养良好的医德、崇高的责任感、敬业心和奉献精神；优秀人才还要有容才之量，能容得下比自己强的人，为年轻人提供良好成才环境和表现机会，为扩大专业队伍培养人、教育人。3、打造学习型组织。要通过增强职工忧患意识以及加快干部职工队伍思想整合和文化融合，让全院职工认识到学习的必要性；要实现学习的三个转变：从“追求文凭”向“追求能力”转变、从“阶段学习”向“终身学习”转变、从“学了什么”向“学会什么”转变；要提倡善于思考，善于总结，善于创新，把学到的知识转化为素质和能力，使学习真正取得成效。（二）围绕“科学发展上水平”的要求抓科学规划蓝图、服务能力提高和运行质量改进1、科学制定规划蓝图。党政班子通过学习科学发展观提高了战略管理水平，研究制定了更加符合实际，更具战略眼光和大局意识的医院中远期发展规划，进一步明确定了医院发展的美好愿景，把全院职工的智慧和创造力凝聚到共同的奋斗目标上。2、努力提高服务能力。一是创新优势病种的培育和发展方案。计划对中风专病等5个优势病种和中医保胎等5个扶持病种进行培育和发展，加大资金投入和资源的整合，力争通过三年的努力，有2-3个优势病种能成为老百姓的就医首选，从而带动学科和整个医院的发展。二是提出接轨上海高层次人才培养计划，进一步加大接轨上海、引进技术、培养人才的力度，不仅解决一些重大的疑难杂症，而且可以培养自己的优秀人才，为医院的可持续发展奠定更加坚实的基础。三是进一步加大人才建设力度，加快引进与三甲医院匹配的高级人才、有计划地安排人员进修、改善继续教育和学术交流的条件，同时加强组织文化建设，营造钻业务、讲学术、树正气、促和谐的氛围。四是以创三甲医院为载体和目标，反复抓三基三严训练和核心制度落实，扎实基础医疗质量，提高医护人员素质，夯实内涵基础。3、不断改进运行质量。安全是质量的保证，我们发动职工“查找我身边的隐患”，落实中层干部填报本部门、科室存在的医疗和生产安全隐患，专题讨论研究整改落实，组织整改落实情况评估，克服麻痹松懈的思想，增强风险意识，防患于未然；今年，我们还积极探索精细管理，研究优化核算分配方案，重点研究适宜的全成本核算、单位成本核算方法，积极探索科学的量化管理手段，努力实现内部管理规范化、资源效益最大化；为提高后勤保障能力，我们严把安全生产责任关，做好消防等综合治理工作、加强重点岗位人员学习培训、落实不良事件责任追究，采取积极有效的措施，尽最大努力保持医院安全、稳定，构建有序6的发展环境。（三）围绕“人民群众得实惠”的要求抓服务质量的提升与和谐医院的构建1、牢固树立群众信赖的优质服务品牌形象。在优质服务品牌基本建立的基础上，把提升服务品质的重点放在：第一，强化临床医生医患沟通意识和技巧，我们计划开展以近年来处理的争议、投诉案例讨论为主要内容的沟通技能培训，并探索组织沟通技能竞赛考核新形式，同时，向临床推出整理完善的诊疗环节各项告知、面向患者上墙公示常用的告知项目，力求沟通实效。第二，加快改善门诊环境的硬件建设步伐，七月份医技楼投入使用后，门诊布局将在充分论证基础上作彻底大调整，长久以来门诊拥挤状况将得到有效缓解。第三，开展以护理人员为主的分层次服务礼仪培训，制定服务剧本，结合标准礼仪，打造更加职业、规范的服务形象。2、控制合理诊疗费用，缓解群众“看病贵”。2008年，市劳动和社会保障局授予的“诚信单位“称号是对我们倡导合理用药、合理检查，有效控制药品比例、单病种诊疗费用的肯定。今年，我们一方面通过多种方法和途径，努力提高医院的诊疗水平和服务质量，惠及百姓；另一方面加强职业道德素质教育，继续控制人均门诊、住院费用在低水平，为患者提供安全、有效、优质、便捷的医疗服务，践行“诚信医治病人、用心发展事业、真情服务社会”的承诺。3、创建和谐医院，切实维护职工权益和身心健康。我们要继续创新医院文化的心件建设，营造尊重科学、尊重人才、尊重劳动的氛围，要让广大医务工作者通过勤奋工作、诚实劳动获取相应的回报：一是逐步科学、不断完善绩效分配方案；二是研究落实职工的住房补贴政策和合同制员工的医疗保障措施；三是继续推行“员工帮助计划”，建设职工健身场所和设施，丰富文体活动的内容和形式，提高职工幸福指数，调动广大职工为病人康复、为医院发展的创业热情和创造精神。三甲医院汇报材料【篇1：三级医院评审自评工作总结】xx医院等级医院评审自评工作总结近年来，在省、市卫计委的领院以三甲医院评审工作为契机，团结院广大干部职工，严格对照苏省三级综合医院评审标准则》标准，及时发现缺陷与，运用新的质量管理体系，为中心，开展了大量卓有成工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。医院建立了三甲医院迎评工作例会制度交流制度，每两周召开一次指作会议，每周召开迎评办会联络员会议，每周汇报迎评作进展情况，对发现的问题整改，对于交叉内容、多部工作，指定专门科室牵头负各部门和科室凝心聚力，进高了工作效率。院领导尤其长、书记经常亲自深入两院一线，帮助科室查找问题，次召开院、科两级推进会，对准分、欠完善的科室找出问题，督促整改。做到了亲自抓，使医院作真正上升到了“一把手工各科室、班组组织开展了广学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院点，医院组织了大规毯式的集中培训，培训内容为法律法规、部门规章制度职责；迎评应知应会、新医策，各种突发事件的应急预等，形成了白天正常上班不，晚上加班学习不放松好氛围。二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一pdca管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。(1)加强院科督导检查，促进质量安医院及时调整、完善了以院长为任人的医院质量与安全管理会及其领导下的各管理部门科室的专业管理委员会，病科室亦调整了以科主任为组量与安全管理小组，形成了科两级质量管理组织架构并动。各级组织定期进行督导，有效地进行自控和互控，节和终末医疗质量全面监控进了院领导、职能部门和临之间管理上的互动，形成了共同参与、全院齐抓共管医的良好格局。院领导及各职门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会任会及内网等形式进行反馈过督导、反馈、改进、效果保证医疗质量和医院感染管续质量改进，同时也是践行了pdca。(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平按照“三甲”要求，对全院各项基本规范、基本流程都反复，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。定期举办“三基三严”业务讲座、核等，重点加强对年轻医师士业务能力的考核。今年医院先后进行了“医疗核心制度”、“临床理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法、规章制度、应急预案等专训；积极组织各种学术活动，医院每月都有34次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业人员的业务技能素质不断提高。(3)强化核心制度落实，狠抓关键学。根据工作实际和医院运行过程的突出问题深入分析，强化制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实知识的系统培训，课考试，并且每个人与医务处遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责级查房、交接班制度制度、各种讨论制度沟通制度等作为重点进行检并将督查结果及时反馈，及，对违反制度的科室及个人行教育和处罚。同时针对产科、急诊科icu等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重科联合查房制度，并在工作真落实，有效的提高了医疗质量。(4)加强抗菌药理，督促科室合理使院医务科把全院物的合理使用作为工作的重一来抓，通过经常督查临床生素使用情况及运用医院抗使用管理网络，实时了解全素的使用情况，发现问题，整改，责令科主任要严格把控科药物合理使用的总体情况，把抗菌药物使用情况作为终考核的重要指标之一；医、药事科以及感管科等职能强协作，加强督查，每月对处方及住院病历抗生素使用行点评。对不合理使用抗生医生进行诫勉谈话或经济处理；加强对临床医生抗生素使用方面知识的培训及考核格的医生不能取得相应的抗使用处方权；一类切口预防性使药物必须经过医务科审核批准。(5)推进临床路径单病种，改善病案理根据部、省、市卫生行政部门我院实施临床路径和单病种控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用合理。在医院新的形我院及时对病案管理委员会进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整把核心制度的落实融入其中效地保证了环节质量的提高，从有效地保障了患者的医疗安全。（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”app软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、picc、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。1．大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院院领导高度重视科研教【篇22015年医院工作总结】2015年度工作总结报告县卫计局：2015年，县中医院紧紧围绕县委、县政府中心工作，在县卫计局的正确领导下，按照《2015年全县卫生工作目标任务》，坚持以开展“三严三实教育和党风廉政教育活动为抓手，以病为中心，以全医疗质量为核心，以建立和患关系为目标，积极推进公立医院改革，狠抓医疗规范化管理和医疗核心制度落实，全院各项工序推进，较好地完成了工作任务，现将2015年工作总结及2016年工作安报告如下：一、2015年医疗指标、经济指标完成情况2015年门急诊量为58533人次，同比增长3%；住院人数6260人次，同比上升7.3%；病床使用率达102%，治愈好转率达95%；手术1912例，同比增长28%；全年业务总收入4065万元，同比增长25%，其中医疗收入2682万元，占总收入的66%，药品收入1383万元，占总收入的34%。二、2015年主要工作完成情况（一）全面深化医药卫生体制改革1、巩固国家基本药物制度落实。进一步建立完善了基本药物采制度，强化对医、药人员的培训，保证“物制度”落到实处，确保了基本药物50%的品种数和50%的金额数，基药品达50.3%，销售额比例达52.5%，药品100%网上招标采购90%的药品实行了二次议价，因降价让利患者105余万元。一是开展预约诊疗服务，提高群众就医时效。设定专门的预约电话，医院住院和门诊实行错峰、分时段诊疗。推行无假日医院，双休日、节假日医生轮流值班，保证了节假日病员就诊。增加收费窗口，简化医疗服务流患者排队等候时间，缓解群众“看病难”的问题；急诊检查出具结果时间不超过30分钟。二是强化新农合管理，提升群众度。严格按照2015年新农合卫生工作各项目，进一步规范了医院新农合医院服务行为，严格执行国农村合作医疗政策，实行即即报账，用电子显示屏公示新农合报销补偿情医疗收费项目、价格，及时公布信息，接受社会的监督。办的监管下，已顺利完成2015年1至10月份新型农村合作医疗各项工作，共接待住院病人3677人次，住院总医药费用20984108.98元，总补偿金为12834717.70。3、加强数字化医院建设步伐。为提高医院科学管理水平、医量和工作效率，今年我院对医院信息行了升级。在软件方面完成医数字化诊疗平台建设中医门诊医生工作站、中医理疗系统）、lis及pacs影像系统的初步建设、异地医保平台的更新升级、新增漏费管理系统及财系统。硬件方面进行了新机建设（含机房建设、服务器usp不间断电源、专业交换机kvm套件及硬件防火墙）。为患者提供了便捷、准确、及时的医疗服务。4、加强优质护理工作，提高服务水平。护理部按照《中医护理工作指中医特色护理的培训，把特色中医护用到临床实际中去，在科室都开展了2个以上的中医特色使中医护理的特色渗透到每区，让病人得到实惠。我院加强了医患沟通制度、咨询、随访服务，病人的就医需难问题得到了更好更快地解今年我院护理住院病人5642人次，一级护理6291天，基础护理52083人次；急诊573人次，抢救危重病人31人次；执行输液55632人次，各科注射11964人次，输血86人次；大小手术护理1938人次；中医护理病历书写809份；接收大中专院校实习生35人，开展护理技能培训5，参与率90%；开展优质护理病区5个，占病床数的85%。全年未发生护理差错。5、进一步落实分级诊疗和双向转诊制度（二）狠抓医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗卫生服务能力。1、调整质控组织，强化质量控制管理。今年医院重新调整了医疗质量管理委员会等院科两级管理组织，同时，加强了药事管理委员会对临床用药的监管力度及院感的监测力度，构建了医疗质量管理和持续改进组织体系。院长作为医疗质量、医疗安全第一责任人，坚持把医疗质量与医疗安全工作列入日常工作重要议程，坚持每周大查房，每月医疗质量测评，对所发现的问题以及不安全的隐患及时通报、分析，整改。加强对急、危、重病人，重大手术病人及输血病人实行重点监测管理。加大了对《核心医疗制度》落实情况的督导力度，进一步落实了医疗差错事故登记、报告、交接班制度。2、完善控制制度，落实病历及处方点评。进一步加强对病历及处方书写管理，印发了《关于进一步加强中医病历基本规范及病案首页书写要求的通知》，实行每月处方点评制度，组织医务科、护理部、药剂科、院感办等职能科室每月不定期抽查各科处方、病历、合理用药、操作规程、医院感染等方面的情况，并进行全院通报，兑现奖惩。进一步强化了医疗质量和医院感染管理的意识，2015年甲级病历达90%。3、积极开展对口支援，发挥中医龙头单位作用。今年选派了6名中级以上职称的骨干医护人员到广福、靖安、梅家、天师卫生院开展为期1年的帮扶活动。加强了对中医适宜技术的培训【篇3：迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报】迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报一、概况我院始建于1955年10月，现有占地面积21161.3平方米，总建筑面积39446.1平方米。现有职工535人，其中高级称95人，中级职称139人。有省名中医、名中西医结合专家6人，市名中医13人，有市政府有突出贡献专家及享受政府津贴专家4人，有“333”工程培养对象3人，市“135”医学重点人才4人，市“111”人才培养对象6人，南京中医药大学硕士研究生导师5人。床位编制400张，设临床一级科室18个，二级临床科室14个，医药技科室6个。有国家级重点专科建设单位1个，省级重点专科2个，省重点专科建设单位2个，有市级临床重点科8个。有市“135”工程医学重点学科2个。全院固定资产总值1.41亿元，其中医疗设备总值4618.79万元2009年门急诊诊疗量408592人次，住院病人15752人次。全年业务总收入1.2亿元。近5年获省市级科技进步奖36项，其中省新技术引进奖2项，省级鉴定成果2项，市级科技奖25项，市新技术引进奖9项，编著出版医学专著5部。近年来，我院结合开展医院管理年活动，围绕迎接“三级甲等工作，溧化内部运行革，狠抓内涵质量，推进中特色建设，使各项事业有了长足发展。二、迎况近几年来，我院不断巩固创建“三级甲等”中医院的成果医院管理、技、科研教学、中医特色等方强内涵建设，不断拓展新的间。自去年市卫生局在自主目标责任书中明确“三级甲等中医院”复评1：作目标以来，我院把迎接复评作为日常工作的重中之重，2009年9月初召开了全院职工作动员大会，向全院提同心协力，奋力拼搏，确保高标准通过级甲等中医院复评，打好卫战”的要求，与各定了迎评工作责任状了迎评工作领导小组，抽调组成迎评工作办公室，大力评工作的重要意义，营造了的迎评氛围。对照评价细则剖析r医院存在的差距，明确了迎评工作的重点和难点，制定了切实迎评实施方案。为了保证迎作循序渐进如期达标，各科了迎评工作小组，上下形成套周密而又完整的迎评工作网络。根据际情况，我院将迎评解到各科室，落实了导和责任人。平时，不断检促各科室迎评进度，办起了简报》，定期通报各科室迎作情况，及时表扬先进，鞭。我院紧密结合医院中心工对照三级甲等中医院评价细评价指标与医院管理年活动要求，细化落实到日常管理作中，把迎评的过程作为各作上层次、上水平的提升过后多次由院领导带队到省中、浙江、上海、常州等地中观学习在中医特色、中医文设等方面的先进经验，扩大了眼界，拓宽了视了医院管理水平的提高。三、三年来主要工作情况（一）医院运行机制改革。从2003年开始全面实施综合配套改革以来，我院根据内外发展变化的形势，不断对医院内部运行机制改革方案进行充实、调整。在甫卫与我院签订自主经营目标责任制合同上，建立了院内目标责任分系，与各科室签订综合目标，实行院、科两级负责制。，院领导、中层干部分别向全院不同层次的人员述职。近年来，在人事制度改革上，对全院所有部实施了两轮竞聘上岗；对职工开展了两轮双向选岗、术职务评聘分开竞争上岗。因事设岗，岗薪对应原则，为实行专业技术职开，在全院职工中推行了三级十二等岗。在分配制度改革上，将每的工资构成分成基础工资、资、考勤工资、绩效工资四，使档案工资与实际报酬分离2009年在部分病区实行了主诊医师负责制，进一步调动医务人极性。在此同时，不断完善核算系统，取得了成功经验。行质量也得到提高。2009年，我院收入占业务收入比例低于省控50cyo的指标，在价格连年下情况下，毛率仍达到51.36%，比3年前上升0.06个百分点。（二）硬件及基础设施建设。自2006年以来，我院共投入4000多万元，先后购置了超级伽玛刀、磁共振、dr、血透机、电子胃镜、肠镜icu及脑外科、耳鼻喉科手术设备以及一批中医药特色医疗仪器设备，进一步增强医院的综合实力，提高病员的信任度。2007年，按国家gpp标准，改建了制剂楼，引进了一批中药生产设备，现正常生产57个剂型的特色中成药制剂。作为国家对重点地市级中医院建设项目的16000平方米门急诊楼工程，2008年批准立项，列入市政府2009年为民办实事工程，2009年破土动工，争取2010年底投入使用。（三）重点专科建设。近几年，我院始终坚持实施品牌战略，分层次有步骤地开展了专科专病建设。确立以“省内一流、市内领先”为目标，要求全院各临床科室十一，五期间必须都达到市级以上重点专科或重点专病门诊水平，并按照先国家，后省级，再市级的梯次，选择有基础、有特色的科室，区别不同情况，分别制定五到十年的专科发展规划，骨批、分期，逐层推进，精心培育。儿科是我院最早成为省级重点专科的科室，消化内科是我院第二个省级重点专科，近几年，他们发挥全院重点专科建设的引领作用，在人才梯队、特色优势病种、临床科研成果等方面不断提升内涵，规模不断扩大。通过几年的重点专科建设，目前，我院已形成以省级重点专科——儿科、脾胃科、肿瘤科为龙头，以骨伤科、肛肠科、心血管内科、肝胆内科、胸外科、神经内科为主力的一批优势专科。特别是肿瘤科，近几年在手术治疗、化疗、放疗、介入、中医中药等方面的综合治理手段不断丰富，设立了肿瘤内科治疗中心、肿瘤外科治疗中心、肿瘤放化疗中心，在本地区形成了较强的技术优势，2007年被国家中医药管理局确定为国家级重点专科建设单位。我院的专科建设在市内外已相继形成较大的品牌效应和社会影响，对周边市、县具有较强的业务辐射能力。每年外市县病人慕名前来就诊专科的患者逾万人次。儿科年门诊诊疗病人从5年前的11000余人次增加到35200余人次，出院病人从500余人次，增加到2000人次；肿瘤科年治疗病人从5年前的3000余人次增加到11000余人次。（四）中医特色建设。近年来，我院把中医药特色建设，作为树立医院品牌，增强医院竞争力的重点，不断总结挖掘特色优势，提高中医药学术水平和防病治病能力。二是重视中医传承，总结拓展优势病种。在重点专科对中医药特色诊疗病种和特色疗法进行了进一步葸结，形成了完整系统的一批具有显著中医药特色的优势病种和特色疗法方案。全院正常收治病种数522个，其中，中医特色优势病种45个。儿科运用中医药技术治疗小儿病毒性脑炎、脑瘫、小儿顿咳、哮喘、顽固性腹泻等疑难重症疗效独特，研制的“痉咳静”等中成药与消化内科的“舒胃丸”、“管炎灵冲剂?整肠宁丸”等中成药，成为多年来病患者来我院求医问药的特色品牌。肿瘤科、肛肠科、心内科、肝胆内科、骨伤科等重点专科都形成了一套在本地区赢得广泛信任的独具特色的中医药优势疗法。还在重点中医专科和整体护理病区开展了独具特色的中医护理，将中医护理知识编入《病员手册》，作为康复和辅助治疗的指导。我院的中医药特色在2009年l2月份接受治疗两名经省市专家的会诊确认的三甲医院复审工作汇报2011年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工今年是完成任务交接、工作、平稳过渡的关键一年。第院以优异的成绩顺利通过三等医院评审，院感科的工作了评审专家的一致认可。今充满挑战、催人奋进的一年。第三、我院迎来80周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往开来的一年。我科根据浙江省中医院2011年全年工作部署在院领导的正确领导和持下，在相关临床和职能部积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和精神，以病人为中心，坚持常规工作不坚持改革创新无终点，采用形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。一、加强组织领导，完善管理制度（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展认真贯彻落实《医院感染管理随人员更新调整医院感染管理委员会完善医院感染管理组织三级，三级体系由医院感染管理、医院感染管理科和临床科院感染管理质控小组组成。受分管院长直接领导，制定层工作制度，各司其职。落实三级会议包括①医院感染管理会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感质控小组会议，讨论相关方实施方法，信息反馈及相关感控知识培医院感染管理科周例置本周工作任务并总结上周工作完成情况。（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实以三甲等级医院评审为契机，原有制度进行不断改进和完善，于2011年2月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度（第二版）下发每个临床科室供全院医员参阅。本《制度》包含全院感的规章制度，包括消毒制度，职业暴露防护制度，门、重点科室管理制度，医弃物管理制度，抗菌药物临规范和突发事件的应急预案度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松（一）加强日常监测力度，提高数据分析准确性1医院感染发生率监测（1）上半年：1～6月份采用前瞻性监测1～6月份出院患者共16759例，院内感染701例，感染率为4.18%，与去年相比（去年共监测出院人27987例，医院感染生率为4.68%）差异有统计学意义，P0.05。（2）下半年：11月份开展横断面调查按照卫生部《医院感染管理办医院感染管理监测规范》及浙江省医院感染管理质控中要求，我科于11月30日在全院范围内开展感染现患率调查，目前数据录入和统计过程中。2目标性监测1ICU导管相关性感染监测110，ICU患者日医院感染（例次）发病率为22.74‰，其中与尿道插管泌尿道感染发病率（CRSUTI）为3.07‰，与动静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI)13.17‰，与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP)为26.20‰。2011年CRSUTI为2.15‰,CRBSI为13.60‰，VAP为30.41‰。因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相关的肺部感染发病率仍较高，将和ICU商讨了预防措施，进行持续质量改进。（2）Ⅰ类切口感染率监测110月共监测Ⅰ类切口手术215例，发生手术部位感染一例，Ⅰ类切口感染率为0.47%。3消毒灭菌效果及环境卫生学监测根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临的消毒隔离、感染监控工作周对压力蒸汽灭菌器进行生，每月对手术室、口腔科和室等重点科室的空气、物体无菌物品、灭菌剂等进行监每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样2000份，合格率100%。4不断完善消毒隔离措施与护理部、后勤保障部合作，院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和室的消毒隔离行整改（如针灸科施行消毒一部位一用，取消目前碘酒瓶不经消毒，反复议领取一次性复合碘溶液（50ml)等措施）成效显著，并在后续实际操作中得断改进。在等级医院自家的检查中发现，主要存在的是内腔和器械的清洗、消毒。为此，6月份开始我科组织相关医护人员成立了内镜和器械的消毒小组，每季度检查、培进行持续质量改进。7月中旬，邀请我院消化内镜中心护士长朱对相关医护人员开展题为镜清洗消毒规范化操作》的培训讲座。（二）加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染我科今年不断完善医疗废弃物项规章制度，明确各类人员职责，落制。加强医疗废物管理并常查，发现问题及时整改并反对工勤人员进行培训，使我疗废物的分类、收集、贮存、运送、交接等做到规范管严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。针对2011年11月1日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的①从事医疗废弃物专职人员未体检或培弃物收集的流程、交欠缺等问题，我科迅速采取整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工，提供所需的防护工促其参加体检，建立健康档建立医疗废弃物的交接登记到护士、工人交接时有量的和双签名，每月按时上交院档备查；每月有信息科或供上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相明细表，做到进出平衡。（三）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航制定医务人员职业防护制度并施，基本措施包括：手部卫生、标准着装防护等等；在日常医疗中，根据各科室工作特点提的防护用品，如口罩、帽子套、护目镜、防护面罩、防水