室性心律失常风暴的临床诊断及治疗

室性心律失常风暴的临床诊断及治疗室（vetiuararyhiasoms指24h内发2～3的室心过速/或心室颤动，起重血动学碍而要即电律电颤等疗急危重症群，称风暴（elcrialtom）。由室性律常风死率、处棘和预恶，近年受床注。本文重介室性律常暴的床断及疗。1室性心律失常风暴（电风暴）的常见病因和诱因1.1器质性心脏病是电风暴的最常见病因。1.1.1心脏解结构异性心病心脏解结构常性脏病主包括：①急性状动综合；②心肌；③各种脏病起的心室肥伴心能不；④瓣膜心脏；⑤急性心肌炎；⑥先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。其中以急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高，国内曾有报道因急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过速等在1d内电复律50，20d内电复律700余次。而风暴常可起心脏性死。1.1.2心脏解结构正性心病主要指（特发性子通道等遗性心失常，括：①原发长QT；短QT；③Brugada综；；；；。该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时间，但由于总体人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病。1.1.3IC）患者的电风暴ICD是一种能及时终止致命性心律失常的多功能、多参数的电子装置，主要用于可能发生室性心律失常而引起心脏性猝死的器质性心脏病患者根据Israel等报道已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25%，其开入ID在1次风暴可发生命性性心律失约5～55次Ssslbeg等道甚有个别例在3h由致ID电和颤637次，5d内电复律和除>3000功能恶化、药物因素、高速时差反应el）等1.2非心源性疾病根据回顾性分析近年国内报道的35影和/病12例（4%）明发少见。1.2.1严重的心源性统性病包括急出血脑血病、急呼吸竭或性呼吸迫症急性症胰腺、心型过性紫癜嗜铬细胞瘤象、性肾能衰竭，上疾病过严重主神功能乱、低血症损害肌因子血流动力学碍或解质衡等可发电暴。1.2.2精神心理障碍性疾病该类患者在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴。1.2.3电解质乱和酸平衡调严重的解质乱和碱平衡调可心肌胞处于病理态（自律性高、室颤阈降低）、加剧原的心病变和/或增加某药物如洋地、β体兴剂、心律失药物）对肌的毒作用。其以重血钾镁过低过高重度中毒时易诱心室动、心颤动电风。1.3医源性电风暴医源性电风暴常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时等发生，特别是当患者有心肌缺血、损伤、炎症、原发性或获得性离子通道功能异常或肝、肾功能不全时发生率更高。近年Marketou等和Krupa等相继服用胺酮、冠搭桥术、心再同步治疗、心室起、肝移手术（进行性肝豆核变性-Willson病）、植右侧迷神经刺器等引电风暴报道应予及鉴别和理。2室性心律失常风暴（电风暴）的发生机制电风暴的发生机制尚未完全明晰，至今认为与下列因素相关：2.1器质性心脏病变发生电风的病理基础在各种心内和先后天致病因的作用下首先会引心肌细胞子水平、胞水平、态、功能代谢和/或性肌道流相胞成发生理血主异：①缺血早期膜电位降低和动作电位时限缩短，引起异位自律性增高和不应期缩短，易于发生快速性心律失常；和降低以及不应期离散引起传导性降低易发生折返性心动心律失常和传导阻滞；③膜电位震荡，引起早期后除极和延迟后除极，易发生触发性心律失常；④心室颤动阈下降，易发生致命性室性心律失常等。2.2交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素电风暴亦称为交感风暴，提示交感神经在促发电风暴中的重要作用。交感神经过度兴奋时，末梢释放大量去甲肾上腺素，通过β等心血管受体，使心肌细胞膜离子通道功能严重失控：①增强心室肌生理性和病理性具有自律性细胞4相舒张期自动去极化起搏电流，使自律性明显增高；②增强心室肌细胞2位相I+和2折性心失；③增心肌细胞1～3位相+流,使；。2.3电风暴的其相关发因素在器质性心脏病变和交感神经过度兴奋的基础上，老年人承受和代偿能力的降低、急性心肌缺血、急性心束-普致、ID起风。3室性心律失常风暴（电风暴）的临床表现3.1基础心内外疾病表现如胸痛、胸闷、气急、心脏杂音、肺部啰音或猝死家族史等。3.2电风暴发作期表现常有不同程度的急剧发作性晕厥、晕厥先兆、意识障碍、胸痛、呼吸困难、血压下降（早期可升高）、紫绀、抽搐等，甚至心脏停搏和死亡。但反复单形室性心动过速患者可症状较轻，多因血流动力学障碍不甚严重可表现为电风暴发作前症状略有加重或无变化。3.3心电图特征3.3.1电风暴发作预兆表现①窦性心动过速、单形或多形室性期前收缩增多（急性心肌梗死患者出现RT现象）、ST段较前抬高或压低、T波较前增高或增深、新出现U波异常等；②原发性（遗传性）离子通道病可出现c、a、Epsilon波或On显；现Nc瀑样T、T、U；束支与分支阻滞或H-V间期延长、H波分裂。3.3.2电风暴发作时表现：24h内出23次室动速室，中复室心速多每作续的这可相现3个或3，认为电风暴所指的室性心动过速至少应达到Lown等ⅣB前即性心为收续>7次，若QS群形率≥250次/分则意义更大。4室性心律失常风暴（电风暴）的临床诊断及鉴别诊断根据电风暴的临床表现一般诊断不难，尤其是电风暴发作时的心电图特征常为电风暴的诊断提供了确切的依据。但鉴于电风暴时的室性心动过速多表现为宽QS波心动，些性过束导阻、内传经下心漫变物或质等可为宽QRS心过且甚至引脏和的动异故认以。临用有Buda鉴，四鉴性过室心过速的感达9%，特为96.5%，但在逆传型房室折返性心动过速或室上性心动过速伴束支传导阻滞时，有较高的误诊率；三步法对鉴别室性心动过速与逆传型房室折返性心动过速的敏感性为75%，特异性为100%。2007年和2008年Vereckei等提出新的步法和aVR导联法鉴别宽S上达90.3%和91.5%,均优于Brgda分步鉴（别P=0.007和P=0.002。上述方法均将有无房室分离作为鉴别的重要依据但应该注意少数室性心动过速伴室房逆行传导时也可表现为房室不分离，而房室结折返性心动过速在以不同比例或不同速率逆传心房和下传心室时，却可表现为房室分离的假象，故必要的心电生理检查仍是确定心动过速性质的金标准。5室性心律失常风暴（电风暴）的治疗5.1尽快电除颤和电复律在电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，其中对于心室颤动、无脉搏型室性心动过速、极速型多形性室性心动过速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以对重要脏器提供基础的血液供应。5.2及时静脉应用效的抗心失常药物抗心律失药物的及选用能效协助电颤和电律控制电暴的发和减少电暴的复。推荐应用药物为：①多数病首选药物为β受阻滞剂（选用美洛尔），选为胺酮、索地尔，必时β受阻滞剂和胺碘二者可联应用；（rercoylcialtm（bretylium滞Ikr的Ⅲ类抗心律失常药azimilide、以普萘洛尔替代美托洛尔或联合应用Ⅲ类和Ic类抗律常药等；③无器质性心脏病患者由极短联律间期室性期前收缩引发的电风暴应用维拉帕米可取得良性疗效；④急性心肌梗死患者的电风暴对艾司洛尔、利多卡因有一定疗效；⑤Brugada综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素，在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素、奎尼丁、（e（cilostazo）长钙地尔（bepridil）等；⑥原发性长QT综征123型用β受2型尚可选用通道开剂尼可（nicorandil、钾盐和选择性H1体滞剂非那（terendie），3型可选美西（maxiletine）等；⑦原发性短QT。5.3必须加强病因等治疗对于可驱除电风暴病因和诱因的患者，病因治疗是及时终止和预防电风暴再发的基础，如及时的缺血心肌再灌注治，心力竭患者肾素-血管紧张素统和交感-肾上腺系统拮抗的联合用，瓣性心脏病的瓣膜矫，精神理障碍电解质乱和酸平衡失调纠治，源性致因素的除等常使电风暴易于纠正和预防再发。此外尚有冬疗法、身麻醉应用抗虑等药治疗电暴的报道。5.4积极选择非药物治疗5.4.1植入ICD和调整ICD参数发生电风暴的患者不仅治疗棘手，而且预后较差。根据AVID等研究，电风暴有较高的死亡率和复发率，且是其后死亡的显着独立危险因素在排除左室射血分数降低危险素电暴后3个内死率可增加5倍2死率仍达24%～30%入D药治疗方法，特别对于无法驱除或未能完全驱除电风暴病因（如遗传性离子通道病等）的患者更为重要，因为此类患者电风暴可发生于任何时间。对于已植入ICD发生电风暴的患者，应驱除其他相关诱因，如约66%患者可由新发生或恶化的心力衰竭、抗心律失常药物的更改合并其他疾患精神焦虑腹泻和低钾血症等诱发电风暴同时应酌情调整ICD的相关参数和抗心律失常药物，如调整抗心动过速起搏的V-V间期和阵数、短阵快速起搏和阵内递减起搏的联律间期及起搏周期等以达到更合理的分层治疗和防治电风暴有时调整抗心律失常药物控制相关心律和心率也能协助ICD发挥更好的效能。5.4.2射频