膝关节骨性关节炎的阶梯治疗

关于膝关节骨性关节炎的阶梯治疗第1页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三敦煌市中医院骨科简介我院骨科成立于1997年，现有专业技术人员17人，其中高级职称1人，中级职称3人，初级职称1人，护理人员12人，开放床位45张。目前开展骨折、脱位及退变手术，拟开展关节置换。我院疼痛治疗最具特色，放射式冲击波、小针刀、埋线针刀、三氧治疗、手法正骨等。近年来我科发表论文20余篇，专著2部。第2页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三什么叫骨关节炎？俗称关节内长骨刺、老化又称退行性关节病退行性关节炎骨关节病肥大性或增生性关节炎第3页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三膝关节骨性关节炎概况随着人口老龄化，我国膝关节骨性关节炎的发病率逐年升高，2015年统计我国膝关节骨性关节炎的患病率为9.65%，60岁以上老人高达78.5%。第4页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三膝关节骨性关节炎治疗人口老龄化未来十年为“骨关节病十年”第5页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三

骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化，皲裂，溃疡，脱失而导致的关节疾病。其发生与年龄、肥胖、炎症，创伤与遗传因素有关。

病理特点为关节软骨破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。骨关节炎骨关节炎诊治指南2007版第6页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三骨性关节炎分类原发性继发性

创伤性先天性局限性：髋臼发育不良全身性：粘多糖病代谢性：痛风、假性痛风骨坏死各种关节炎后遗症：RA、AS、SA、TB、化脓性、血友病等第7页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三女性多于男性绝经后妇女发病率更高 白人与黑人没有显著差异欧美劳动力丧失的主要原因女性第四位男性第八位

必需重视对骨关节炎的诊疗骨关节炎流行病学第8页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三骨关节炎发生率中老年患者多见，女大于男60岁以上的人群中患病率可达50%75岁以上的人群中则达80%该病的致残率可以高达53%美国>50岁人群中仅次于冠心病国内>60岁占10%约1.3亿人骨关节炎患者6500万人危害极大骨关节炎-老年人常见病第9页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三卒中%总致残数失明糖尿病精神因素四肢僵直聋哑呼吸系统心血管背、脊柱关节炎0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%关节炎是致残的头号原因约39百万就诊人次/年1逾5百万入院人次/年1第10页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三骨关节炎的危险因素年龄>60岁肥胖关节松弛增加关节负荷创伤女性遗传解剖学第11页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三年龄年龄是最明显的危险因素之一．任何关节炎的发病率均随年龄而增长．骨关节炎的发展进程非常缓慢，以至在早期遭受过损伤的关节在数年后才出现关节炎改变．随着年龄的增加,关节的生物力学发生改变,导致关节炎第12页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三性别50岁以上女性OA多见女性肌力不足女性膝内翻，外翻松弛度比男性大与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率第13页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肥胖OA与体重指数有关。每增加10磅体重，OA发生率增加近40％；减肥可以降低OA发生率BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系。从18岁时BMI可以预测以后的WHR研究表明减少5公斤体重，关节疼痛可以减轻20%，降低体重加适合的运动后和药物治疗同等重要，甚至更优。第14页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三人体关节是怎样组成的典型的关节是由两块或两块以上骨结构连接而成，具有关节面、关节腔及其支持稳定组织关节囊韧带肌肉滑膜组织第15页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三关节软骨

2~3mm厚稳定的胶元结构局部可承受1~4mpa(150~600磅/吋2)

每年活动次数约2百万次终生软骨与软骨下骨不分离关节软骨的基本结构第16页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三软骨分为四层浅表面分两层无细胞层扁平椭圆软骨细胞中层（过渡层）细胞圆形，蛋白多糖高胶原粗大深层（放射层）软骨呈圆状、 柱状排列胶原纤维最粗，蛋白多糖最高钙化层软骨细胞小，软骨处于钙化基质中第17页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三软骨单位(Chondron)

细胞旁胶原纤维网+软骨细胞+蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元

第18页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三膝关节骨性关节炎II硫硫第19页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因第20页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等第21页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三全膝关节的概念第22页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三临床表现疼痛深在、定位不佳早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；僵硬局限于受累关节很少超过15-30分钟与天气变化有关摩擦音关节活动受限负重关节突然打软腿第23页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三临床表现

缓慢进行性反复发作疼痛

关节肿胀变形关节僵硬活动受限

伴继发性滑膜炎钝痛:轻重活动时:摩擦痛休息痛晨起时疼痛:活动后好转与气候有关第24页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三骨性关节炎膝关节症状膝关节疼痛、酸软，以上下楼活动时明显。晚期出现关节活动受限、肌肉萎缩关节肿大，膝内外翻等畸形。第25页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三骨性关节炎髋关节腹股沟区，转子区、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出现大腿远端或膝部疼痛早期无不适，内旋和外展时疼痛加重关节障碍出现的先后顺序为内旋、外展、内收和屈曲。伴有股四头肌的萎缩。站立时躯干向患侧倾斜。男性多于女性单侧多于双侧第26页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三Heberden结节远端指间关节纤维关节囊小的胶样囊肿，组织突出多个关节可同时受累45岁后出现女：男10：1女性为显性遗传病理以软骨过度增生为主。近端指间关节Bouchahard结节

侵蚀炎症性骨关节炎，累及远端和近端的指间关节，发作性疼痛。关节间隙消失，骨赘生成及软骨下骨硬化，关节变形，晚期因关节强直而疼痛消失。第27页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三骨性关节炎第一腕掌关节和第一跖趾关节均常见关节肿胀、疼痛，局部压痛，严重时关节受阻。第28页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三膝关节骨性关节炎诊断标准1、近一个月反复膝关节疼痛2、X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。3、关节液(至少2次)清凉粘稠，白细胞<2000/ml4、年龄>40岁5、晨僵<15分钟6、活动时有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6可以确诊第29页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三髋关节骨关节炎诊断标准1.近一个月大部分时间髋关节疼痛2.活动受限内旋<15°屈伸<115°3.中老年(>40岁)4.晨僵<60分钟5.X片：间隙变窄,骨赘软骨下骨硬化/囊型变符合1,5或1,2,3或1,3,4即可诊断第30页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三屈曲挛缩内翻畸形第31页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三X线表现

1、非对称性关节间隙变窄；

2、软骨下骨硬化和囊性变；

3、关节边缘的骨质增生和骨赘形成；

4、关节内游离体；

5、关节变形及半脱位这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。第32页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三骨关节炎的进展分期12345第33页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三骨关节炎治疗现状骨关节炎并不一定随时间的增加而加重到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展第34页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三目的膝关节骨性关节炎治疗缓解疼痛减轻炎症延缓软骨退化

改善功能矫正畸形减轻残疾第35页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三关节腔内注射激素/透明质酸表面用止痛药物CreamerP：Lancet350：503—509，1997第36页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三保持关节活动度增强关节周围肌肉张力增加关节稳定性增加关节生物力学性能减少负荷减轻疼痛与僵硬第37页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三膝关节骨性关节炎治疗目前的治疗方法非药物治疗

物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具

药物治疗

改善症状药物、改善结构药物

手术治疗

关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换第38页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三骨关节炎的非药物治疗病人的教育适当的营养，减肥有氧锻炼体疗、理疗助行工具职业训练第39页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三病人教育病人的教育，以及家属、朋友等的教育是OA治疗的重要组成部分。病因分析（体重，职业，运动方式）自然病程及危害治疗规划与预后社会心理第40页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三饮食与体重平衡的饮食：水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉减肥：肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG体重，髋、膝关节将增加4KG的负荷。大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍。VitD下降时OA进展较快第41页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三有氧锻炼和肌肉训练股四头肌的薄弱降低关节的稳定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。持续参加有氧锻炼和股四头肌训练能显著减轻关节炎的疼痛、减少用药。第42页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三第43页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三助行工具舒适的鞋－－良好的避震，减少关节所受的冲击力手杖－－减少关节的负荷楔形鞋垫－－膝内翻第44页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三物理治疗手法正骨恢复关节的正常位置，恢复韧带的功能。中药热敷、电疗等可缓解软组织紧张。小针刀、埋线针刀对关节周围粘连松解。放射式冲击波对恢复关节疼痛、僵硬、活动困难的疗效显著。优点具有无创伤、恢复快、并发症少、经济方便。广泛用于各种疼痛、手术后粘连、慢性损伤、关节僵硬活动受限、骨折延迟愈合、跟痛症等疾病。第45页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三注意避免受寒、受风湿，夏天不能贪凉，症状明显时应尽可能避免负重，避免外伤不要勉强地进行运动肥胖者应减肥使用坐式便器步行时尽量使用手杖膝关节功能的减弱首先是从股四头肌肌力的减弱开始的。所有的病人都有必要作股四头肌肌力的强化训练非药物治疗总结第46页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三美国特种外科医院人工膝关节置换评分法（HSS评分）第47页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三膝关节骨性关节炎治疗结合HSS评分和X线表现相对分为五级不同级别确定不同治疗方案第48页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三膝关节骨性关节炎治疗一级根据症状，主要选择适当的非药物和药物治疗疼痛HSS评分（＞80）第49页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三膝关节骨性关节炎药物治疗目前常用的药物治疗方法改善症状的药物

乙酰氨基酚NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂

改善结构的药物双醋瑞因，硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖

关节内注射药物

透明质酸钠、糖皮质激素第50页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三药物选择原则分类：1、改善疼痛症状的药物：

NSAIDS类消炎镇痛药，不能阻止软骨破坏的发生

2、改善病情类药物：透明质酸纳，氨基葡萄糖病情炎症不明显镇痛为主炎症明显消炎为主安全性有效性低毒性第51页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三慢性肌肉、骨骼疼痛的规范化治疗SridharV.Vasudevan,MD,WMJ•2004•Volume103,No.3疼痛的评估：简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：疼痛可忍受，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：剧烈疼痛，难以忍受，睡眠受到严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位关注中度以上疼痛标志：睡眠受到干扰！第52页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三对乙酰氨基酚适用于轻-中度疼痛日剂量不能超过4克安全，不良反应少，无明显肝、肾功能损害，可用于肾功能不全者。可延长华法令的半衰期，使用抗凝剂的病人慎用。美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物第53页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三NSAIDs分类水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬®）吲哚类（酪酸）消炎痛舒林酸昔康类美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得®)双氯芬酸昔布类塞来西布NSAIDs非选择性NSAIDs选择性NSAIDs洛芬类洛索洛芬钠第54页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三口服药物—非甾体抗炎药(NSAIDs)抑制COX-1和COX-2

同功酶，从而抑制前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效减轻运动疼痛1胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1封顶效应2肾功能不全和/或重度脱水患者须谨慎使用2心脏毒性3药物作用机理 优点 注意事项缓解中、重度的疼痛从小剂量（止痛剂量）开始，逐渐增加剂量至足量（抗炎剂量）－－上消化道不良反应与剂量相关如有危险因素，必须家用胃保护剂－－米索前列醇或质子泵抑制剂第55页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三COX－2抑制剂塞来西布（西乐葆）流行病学统计，65岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人，20～30％与服用NSAIDs有关。上消化道出血的危险因素年龄大于65岁有消化性溃疡或上消化道出血病史使用激素或抗凝剂吸烟和饮酒Celecoxib和Rofecoxib在治疗OA的止痛效果均NSAIDs相当。较少的上消化道出血无血小板凝集抑制－可用于术前止痛其他胃肠道负反应小有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用Celecoxib第56页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三NSAIDs药物止痛无效的患者按阶梯给药：疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物：第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛，NSAIDs第二阶梯药物：盐酸曲马多，氨芬曲马多等第三阶梯药物：羟考酮、吗啡等第57页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）药物作用机理 优点 注意事项补充软骨基质

减缓软骨降解减少分解代谢酶活性

(如基质金属蛋白酶）促软骨特异性Ⅱ型胶原合成逆转白细胞介素(IL-1)对软骨代谢的不良影响刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA发展不良反应少起效慢，需长期服用治疗剂量1500mg/日远期疗效需进一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人应慎用常用药物：硫酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖对乙酰氨基酚氨基葡萄糖第58页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安）刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖维骨力可抑制损伤软骨的酶可防止损伤细胞的超氧化物自由基的产生。第59页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三膝关节骨性关节炎改善结构的药物国外最新研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。

ReginsterY-Jetal.Long-termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-controlled,clinicaltrial.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P251-256.TimMcAlindon.GlucosamineforOsteoarthritis:dawnofanewera.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P247第60页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三外用药

辣椒碱

双氯芬酸钠乳胶剂药理作用 临床疗效注意事项影响神经肽物质的释放、合成和储藏镇痛，抗炎，止痒关节痛1周起效可减少NSAIDs用量联合康复和非手术治疗（透热疗法、针灸、经皮电刺激、电磁脉冲等）烧灼感刺痛感只用于完整皮肤勿与眼睛粘膜接触不建议大面积使用和热敷第61页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三全球治疗骨性关节炎的用药趋势

国外在骨性关节炎治疗中，外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法UMMCAuditresearch,2000.口服剂型与外用剂型的比例第62页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三多模式镇痛

降低每种镇痛药物剂量产生协同作用,增强对伤害感受的抑制减轻每种药物的不良反应

KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.阿片类NSAIDs

对乙酰氨基酚辣椒碱神经阻滞作用增强第63页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三透明质酸（HA）透明质酸属粘多糖物质，是关节液及软骨基质的主要组成成分骨关节病患者的滑液中透明质酸的浓度、分子量和粘弹性均低于正常关节，滑膜合成透明质酸的功能低下关节腔内注射药物润滑关节，减少摩擦保护软骨，促进修复抑制炎症，减少渗出缓解疼痛，改善功能促进玻璃酸钠合成，作用持久第64页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三透明质酸盐（HA)生理功能 临床治疗机制疗效润滑及缓冲应力充当填充剂和扩散屏障清除功能保护关节软骨改善滑液功能发挥润滑作用增加活动范围缓解关节疼痛保护性屏障症状缓解数周至数月和病情程度有关

(早期、轻型的骨关节炎)远期疗效存在争论第65页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三糖皮质激素药物作用机理 特点注意事项抑制炎症反应减轻红肿热痛注射感染（发生率1/1.4万-1/5万）皮肤色素减退糖皮质激素结晶导致的滑膜炎（注射后潮红）（发生率2%）皮下组织萎缩骨坏死（罕见）红皮病长期效应和安全性不清楚1RheumatologySecrets,2ndedition

BySterlingG.West,MD,FACP,FACR因抗炎作用而缓解肌肉骨骼系统疾病关节腔内注射以控制关节囊滑膜层的炎症常用：得宝松去炎松曲安奈德第66页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三关节内注射糖皮质激素膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节内注射长效激素（小剂量激素可缓解症状，并作为NSAIDs起效前的“桥接”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施）。关节内有非感染性炎症炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解。关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好。关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。

关节内注射糖皮质激素的指征第67页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三消炎镇痛作用明显，频繁注射使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱，易引起骨萎缩、软骨变性，而且容易引发化脓性关节炎，对软骨已破坏的应慎重由于消炎止痛作用，患者能够更加无虑地使用膝关节，致使关节的负荷增大，破坏继续发展，引起所谓的“类固醇关节病”类固醇蜜月现象

关节内注射皮质激素的问题第68页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三