产前出血-课件

产前出血目标

通过学习应能掌握以下方面：明确产前出血的主要原因诊断产前出血原因的方法针对出血原因的处理方法危重孕产妇的抢救意义产前出血是引起孕产妇及围产儿病率、死亡率的重要原因之一正确、及时地诊断阴道出血的原因，可有效地控制出血挽救母儿的生命，减少各种并发症的发生

病因

１孕早、中期：流产；异位妊娠；滋养细胞病变；宫颈息肉；宫颈癌；宫颈组织糟脆；创伤孕２孕晚期：前置胎盘；胎盘早剥；子宫破裂流产－定义

１自然流产：妊娠产物在孕20周前自发性地部分或完全排出。发生于孕12周前为早期自然流产。

２先兆流产：有阴道出血，或可伴有轻度腹痛，但宫口关闭，无妊娠产物排出。３难免流产：阴道出血伴腹痛，宫口已开大，但妊娠产物尚未排出

流产－定义3难免流产：阴道出血伴腹痛，宫口已开大，但妊娠产物尚未排出

4不全流产：部分妊娠产物已通过宫口排出，部分仍残留在宫腔，常伴有大量的阴道出血及明显的腹痛流产－定义５完全流产：妊娠产物全部已从阴道排出６稽留流产：胚胎或胎儿已死于宫内数周，但尚未排出，宫颈关闭。子宫不再长大，孕12周听不到胎心

流产－定义７感染流产：不全流产或非法流产时，感染上行导致宫腔内感染，并发宫旁蜂窝组织炎、腹膜炎甚至败血症。８习惯性流产：3次的自然流产病因及病理生理

80%的流产发生在妊娠12周内早期流产中染色体异常至少占一半的原因，如单倍体、三体、三倍体

随母年龄及产次的增加，流产的发生率增加

病因及病理生理感染－病毒、原虫内分泌异常－甲功异常、糖尿病、孕酮不足等营养缺乏（尚无定论）用药及环境因素－吸烟、饮酒、放射、环境毒素等免疫因素子宫畸形病因及病理生理

流产发生时，出血至底蜕膜，出血部位的周围组织坏死，孕卵死亡从宫壁分离，刺激子宫收缩而排出

临床表现

有停经，早孕反应，妊娠试验阳性症状体征消失；伴有阴道出血；hCG水平不升或下降；子宫不继续增大；孕12周仍听不到胎心，胚胎停育或胎儿已死可能性大在有阴道出血的孕妇中有50%终将流产

临床表现病情发展，阴道出血伴腹痛，妊娠产物部分或完全从阴道排出妊娠产物完全排出后，出血逐渐减少妊娠产物部分从阴道排出，发生不全流产时，可引起致命性的大出血，及时抢救处理十分重要临床表现感染性流产常发生在不全流产引起持续出血，上行感染或有非法流产病史的患者体温伴腹痛，下腹有压痛、反跳痛，阴道流出物有异味，培养可有致病菌生长，严重者可发生感染性休克，也有致命的危险临床表现感染性流产常发生在不全流产引起持续出血，引起上行感染或有非法流产病史的患者体温升高，伴有腹痛，下腹部有压痛、反跳痛，

阴道流出物有异味，培养可有致病菌生长严重者可发生感染性休克，有致命的危险。诊断病史：停经，早孕反应，妊娠试验阳性症状：早孕反应停止，出血，伴下腹坠痛，有无组织物从阴道排出体征：下腹压痛、反跳痛，宫颈－是否开大，有无组织物阻塞宫口，有无举痛，子宫的大小与孕周是否相附，子宫的软硬度，宫旁有无肿物，压痛。孕12周听不到胎心诊断化验：血HCG不升反降，孕酮水5ng/ml，血WBC结合临床要考虑感染性流产,阴拭培养可明确致病菌种。B-超声：胚胎停育仅可见空的妊娠囊，或可见死胎，妊娠8周，无胎心搏动诊断B-超声：“直径达2cm的胎囊应该有胚胎，头臀长达5mm的胚胎应有胎心“。不全流产时，宫内容物厚度5mm，表明有组织残留。看到有绒毛下出血，仍有30%的可能发生流产处理

自然流产：多数可自排，出血不多可等待，出血多、或持续出血或有感染的迹象，需及时干预先兆流产：证实胚胎存活，可采用休息、予以黄体酮、维生素E及中药保胎治疗难免流产及不全流产需在备血、输液、必要时输血的情况下及时清宫，并给予预防性广谱抗生素处理完全流产：认真检查排出物，观察出血情况稽留流产：备血输液下由经验较丰富的医生刮宫，注意防止子宫穿孔、感染等并发症的发生处理感染性流产：针对培养结果予以广谱抗生素，尽可能控制感染的情况下，清宫，术后严密监测，积极抗生素及支持治疗，以防感染性休克的发生。习惯性流产：寻找流产可能发生的原因，针对病因治疗异位妊娠

定义：子宫外的妊娠，多见于输卵管病因及病理生理：由于下述原因，受精卵未能到达子宫腔，而着床于其它部位时，发生异位妊娠。输卵管手术史：如卵管结扎后再通或结扎术后又行再通术异位妊娠－病因及病理生理输卵管炎史：最常见引起卵管不大通畅的原因用宫内避孕器或单一的孕激素避孕药宫内乙烯雌酚暴露史既往异位妊娠史异位妊娠－病因及病理生理常见受精卵种植于输卵管，罕见的可发生于卵巢、阔韧带、残角子宫或腹腔等处受精卵生长，壁薄的输卵管出现较差的蜕膜样反应，随着滋养细胞对血管及肌层的浸润，输卵管膨大扩张，最终导致输卵管妊娠的流产或输卵管妊娠的破裂，引起腹腔内出血的发生异位妊娠－临床表现

停经、出血、腹痛为主要临床症状。患者停经后有妊娠反应，妊娠试验呈阳性，但随着卵管的过度膨胀，侵入血管，妊娠失败，激素水平，蜕膜剥脱，发生阴道出血，为少量、暗褐色持续出血，可感到一侧下腹疼痛异位妊娠－临床表现妇科检查：可发现子宫增大与停经周数不相附和有时可于一侧附件触及有压痛的包块（仅约20%）化验检查发现－hCG水平低于正常妊娠或下降异位妊娠－临床表现由于内出血，发生剧烈腹痛、肩痛、休克，BP，脉快，患者苍白，痛苦状，腹部压痛、肌紧张、反跳痛，甚至有移动性浊音存在妇科检查：穹隆饱满，宫颈明显举痛，内出血多子宫有漂浮感诊断

典型症状及体征化验检查－hCG水平短期上升低于正常妊娠水平或下降（48小时不能上升到2倍），要高度怀疑宫外孕的存在诊断B超：宫内未见胎囊（罕见宫内与宫外孕同存，1/30000，宫内有胎囊）；子宫外可见胎囊，甚至有胎心搏动的胚胎，有时可见腹腔内有游离液体，宫外有回声的包块，或二者后穹隆穿刺，新鲜不凝血，可确诊腹腔镜检查处理

期待疗法：适于以下情况：I血液动力学稳定，无输卵管妊娠破裂的证据II疼痛轻、出血少III－hCG低于1000mIU/ml且正下降者IV附件包块小于3cm，或未探及包块者V未见胎心搏动者VI患者随诊可靠。必要时可行诊刮，检查有无绒毛存在处理药物治疗：氨甲蝶呤（MTX）－叶酸抑制剂，可杀灭滋养细胞,。在以下情况可考虑使用：I生命体征稳定II无MTX使用的禁忌情况，（肝功能、血小板计数）III异位妊娠未发生破裂处理IV无胎心搏动V包块小于4cmVI最初的－hCG低于5000mIU/mlMTX的剂量：1mg/kg,治疗的第4、7日复查－hCG水平，应下降15%，以后每周复查，直降至正常，对治疗无或反应差者，需考虑手术治疗处理手术治疗：腹腔镜或开腹手术。以下情况可考虑手术治疗：I生命体征不稳定，有腹腔内出血II诊断不明III异位妊娠进展（－hCG水平很高、包块大、宫角妊娠、间质部妊娠、宫颈妊娠等）IV随诊不可靠V为MTX禁忌情况

滋养细胞病变-临床表现早孕或早中孕期阴道出血，为暗褐色，持续出血可贫血，有时可有水泡状组织排出子宫大于孕周，但听不到胎心，常有剧烈的妊娠反应孕早期可伴有妊娠高血压和/或甲亢当葡萄胎排出时，可大量出血，甚至威胁生命。滋养细胞病变-临床表现化验：－hCG明显高于预期的水平B超声：宫腔内可见多发的囊泡状区，卵巢常增大形成黄素化囊肿滋养细胞病变-处理

迅速地排空子宫非常重要。刮宫时要备血、输液，防止子宫穿孔，可使用宫缩剂。术后密切监测－hCG水平，若－hCG水平反而上升，表明葡萄胎侵入肌层，需化疗。孕晚期出血－前置胎盘发生率约为1/200定义：胎盘覆盖子宫颈内口为前置胎盘。完全覆盖宫颈内口为完全性前置胎盘；胎盘部分覆盖宫颈内口为部分性前置胎盘；胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖，为边缘性前置胎盘；胎盘下缘距宫颈内口在7cm内为低置胎盘孕晚期出血－前置胎盘病因：多产多次宫腔操作史，如：人工流产术前次剖宫产多胎妊娠孕妇高龄付叶胎盘吸烟孕晚期出血－前置胎盘病理生理：由于上述原因，或因宫腔内有疤痕或裂痕，或胎盘面积过大等，

胎盘种植于子宫的下段而形成前置胎盘，妊娠中期16-20周之间，B超发现的前置胎盘，但到妊娠30周随着子宫下段的逐渐形成，90%在此时胎盘已迁移到宫底部前置胎盘－临床表现

症状：无痛性阴道出血或反复的无痛性阴道出血是前置胎盘的主要的临床表现完全性前置胎盘发生出血早，次数多，若妊娠26－28周发生出血，需警惕完全性前置胎盘的存在由于反复出血孕妇可发生贫血前置胎盘－临床表现：体征妊娠晚期胎头高浮，胎儿发育较小腹部无宫缩，无宫底压痛发生出血时，全身状况与失血量成正比，大量出血时，可有失血性休克表现胎心变化与失血量有关，大量失血有胎心消失的可能常伴有胎位异常存在前置胎盘－临床表现化验检查：贫血，血红蛋白下降的程度与失血量成正比B超声：确定胎盘是否覆盖宫颈内口，在膀胱半充盈的状况下，观察胎盘的边缘。过度充盈的膀胱可造成前置胎盘的假象。后壁的胎盘检查有一定的困难。轻度的垂头仰卧位可有一定的帮助。前置胎盘－处理如无活跃的出血－期待治疗紧急出血时，需备血的情况下，否则不能指检。及时终止妊娠。分娩方式取决于产科情况而定在无条件输血或手术的基层医院，需开放静脉，由医务人员陪同，及时转诊至上级医院救治。胎盘早期剥离

发生率约为1％-2%定义：在胎儿娩出前胎盘可部分、或全部地从子宫壁分离，称为胎盘早剥胎盘早期剥离－病因

发生胎盘早剥的高危因素有：妊娠高血压疾患；创伤；胎盘早剥史；子宫张力过高；吸烟；滥用药物（酒精或吸毒可卡因等）创伤即使无直接碰撞，由于急刹车的减速可能导致胎盘早剥胎盘早期剥离－病理生理

胎盘早剥发生后，可引起外出血（阴道出血）及内出血（隐性出血）即胎盘与宫壁间的出血，内出血可形成胎盘后的血肿，或由于高张力，穿透胎膜至羊膜腔，引起血性羊水，内外出血可同时发生．胎盘早期剥离－病理生理当内出血达一定量时，血液渗透到子宫肌层，造成＂子宫卒中＂，导致宫缩乏力，引起产后出血．胎盘早剥时，由于促凝物质的释放，可大量消耗凝集因子，发生凝血障碍（DIC）胎盘早期剥离－临床表现

病史：有妊娠高血压，外伤等危险因素存在腹痛，从轻度痉挛样疼痛到严重的腹痛，后壁胎盘早剥时，常主诉有后背疼痛阴道出血，量多少不一，为暗红色，因可有内出血同时发生，外出血量不能真正地反映出血情况破水时有时可有血性羊水胎盘早期剥离－临床表现体征：子宫张力升高的基础上有小而频的宫缩，或持续的强直性收缩常伴有胎心率的异常，如心动过缓，异常减速等以内出血为主时可有宫底部压痛，子宫底升高．大量出血达血容量的30%时，可发生休克出血多时，有胎动减少甚至消失

胎盘早期剥离－临床表现化验检查：血尿常规，了解Hb及尿蛋白的情况凝血功能检查，以确定有无DIC的发生，监测血小板，血浆纤维蛋白元，纤维蛋白降介产物，D-二聚体的变化胎盘早期剥离－临床表现B－超声：胎盘早剥主要依靠临床诊断，B超声可能发现胎盘后血肿或出血，但可能出现较晚，因此不能等待B超声的结果而延误诊断及处理胎盘早期剥离－处理

胎儿不成熟，胎盘早剥面积小，血液动力稳定者可严密观察下保守治疗．同时予以皮质激素促胎肺成熟．胎儿已成熟需考虑终止妊娠．胎盘早期剥离－处理胎盘早剥面积大，尤其是伴有凝血功能障碍者，即使胎儿已死，仍需及时终止妊娠出血多，无凝血功能障碍者，若宫口已开大，处于活跃期,可人工破膜，减低宫腔内张力，并可加速产程进展，有阴道分娩的可能性．即使行剖宫产，破膜减张，亦可减少内出血的作用．胎盘早期剥离－处理胎儿存活时分娩需作好新生儿复苏的准备胎儿已死亡者，约1/3的患者可能发生DIC，需查凝血功能，补充血小板及凝血因子，应在纠正凝血异常的情况下，及时分娩．应维持在每小时尿量达30ml以上．基层医院需由医护人员护送下及时转诊至有血源供给的上级医院

子宫破裂－病因

梗阻性分娩子宫破裂：由于产道狭窄或胎儿畸形，胎位的异常，引起头盆不称，或由于肿瘤梗阻，使胎先露下降受阻，宫缩持续，宫壁变薄变长，超过最大限度，最终导致子宫破裂或由于滥用催产药物引起过强宫缩或子宫强直性收缩，引起子宫破裂子宫破裂－病因子宫疤痕裂开：由于前次剖宫产或子宫手术的历史，或既往多次刮宫，或有子宫穿孔史，再次妊娠时宫壁变薄可裂开，尤其是此次妊娠有子宫过度膨胀的情况，或胎儿，胎盘有异常，宫内压过高等情况，更易发生子宫破裂创伤性子宫破裂：外伤或手术创伤)子宫破裂－临床表现

症状及体征：梗阻性分娩在不全性破裂时全身症状可不明显，腹痛