子宫颈病变诊断与治疗规范性课件

宫颈病变的临床诊疗常规应用细胞学、阴道镜与组织学即三阶梯技术规范化诊治管理女性下生殖道的癌前病变是目前国际上公认的准则。LEEP就是三阶梯中组织学诊断常用的方法。高频电波刀的电圈切除术（LEEP）,子宫颈电热圈环切术(LEEP)或环形电挖术锥切（LoopElectric-sufgicalExcisionalProcedureLEEPCone）。它是1981年法国学者首次报道的。现在已经广泛应用于临床。LEEP的另一个提法是大环状宫颈移行带切除术。宫颈病变概述子宫颈病变是一个尚未限定的，比较泛化的概念。系指在宫颈区域发生的各种病变。包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是子宫颈癌。现今我们通常所指的宫颈病变主要限定在宫颈上皮内瘤变（CervicalIntra-epithelialNeonlasia，CIN），即先前所说的宫颈细胞非典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生的连续发展的过程，也是宫颈癌防治的重要阶段。鉴于HPV感染的特殊性和重要性，亦主张将HPV感染和亚临床湿疣（SubclinicPapillomavirusInfection，SPI）考虑其中。子宫颈上皮内瘤变（CIN）的概念，是1967年Richart首次提出的，包括了细胞不典型增生和原位癌（CIS）。CIN是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前病变。宫颈不典型增生：宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞所替代，异型细胞起于基底膜以上向鳞状上皮表面延伸。是公认的宫颈癌前病变，根据其异型程度和上皮累及范围，宫颈不典型增生分轻、中、重三级。。

轻度(Ⅰ级)：病变占上皮层下1/3

中度(Ⅱ级)：病变占上皮层下2/3

重度(Ⅲ级)：病变几乎累及全层上皮，与原位癌难鉴别原位癌(上皮内癌)

有核分裂相。仅限上皮内，未穿基底膜，无间质浸润

宫颈原位癌累及腺体异型细胞沿移行带区的宫颈腺腔开口进入腺体，使原柱状上皮被多层异型鳞状上皮细胞所替代，但腺体基底膜仍保持完整HPV感染：潜伏期感染（无临床或组织异常表现）亚临床感染（无症状，但有细胞形态学改变：SPI）临床型感染（既有症状又有肉眼可见病灶）组织学上分三类：外生型、内生型和扁平型。后者最常见，易误为CIN。SPI视为与CIN和宫颈癌相关的最早期病变，具有癌变的潜在危险，故纳入癌前病变的范畴。HPV是一组双股DNA病毒，具有嗜上皮性。在人和动物中存在广泛，有高度的特异性，据感染上皮所在部位不同分为皮肤型HPV和生殖道型。低危险型如HPV6，11，42，43，44常引起外生殖道湿疣等良性病变，高危型HPV如HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等与宫颈癌及宫颈上皮内瘤变（CIN）有关。HPV感染率的高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯：宫颈HPV感染是与年龄相关的，高峰年龄在18~28岁。文献报道生育年龄的正常妇女（包括宫颈细胞学检查无异常发现）HPV感染率在5%~50%。对有性行为的大学生的研究发现，43%的正常宫颈组织HPVDNA阳性。大于30岁的妇女HPV感染率下降。由于已存在的病毒的免疫清除或抑制，以及由于性伴侣相对固定的缘故。国内文献报道正常宫颈HPV感染的阳性率为11%~37%，且有明显的年龄相关性，与国外文献一致。鳞状上皮内病变（SIL）：是TBS报告中提出的宫颈病变的另一个新名词。低度鳞状上皮内病变（LSIL）包括HPV感染和轻度不典型增生（CIN-1）；高度鳞状上皮内病变（HSIL）包括中度不典型增生（CIN-2）、重度不典型增生和原位癌（CIN-3）。宫颈病变的发生与发展正常宫颈上皮的生理正常宫颈上皮的生理：原始鳞柱交界原始鳞柱交界变化新生儿—幼女期—

外移内移

青春、生育期—绝经期

外移内移二度外移与内移主要受体内雌激素影响生理性鳞柱交界—随生理变化而移位的鳞柱交界

移行带区—原始与生理性鳞柱交界部形成的区域鳞状上皮化生

移行带区的柱状上皮受阴道酸性的影响，其下的未分化储备细胞开始增生，逐渐转化为鳞状上皮，使表层柱状上皮脱落，被复层鳞状上皮替代鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间而替代柱状上皮，此上皮与正常的鳞状上皮相同。多见在宫颈糜烂愈合过程中。化生上皮

下唇新生的化生上皮薄而透明，舌型向内伸出，外方见腺体开口，颈管为柱状上皮，呈葡萄状结构。CIN是发生在癌前的病变，它的表面可以是正常的，但细胞学或组织学有了异常增殖的改变，即CIN介于“病理医生眼下的病和病人的病”之间，既具有上皮细胞的异型性，又保持一定的分化功能，在某种意义上CIN有双相发展的可能性。CIN-1、CIN-2、CIN-3有时它们的差别可能非常的微小，发展为癌的危险性分别为15%、30%和45%，甚至CIN-1、CIN-2可以直接发展为浸润癌，而不经过CIN-3（包括CIS）阶段。虽仍有不治疗就自然消退的，但对每个案例都难以估计，都有进一步恶变发展的可能。CIN发展为原位癌是正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍，这是要对CIN予以重视和正确处理的理由。宫颈病变的治疗有效地扼制其病变，即在CIN－早期浸润癌－浸润癌的连续发展过程中，由于治疗而予以阻断。从宫颈病变到癌的自然演变一般需10年左右，这将是重要的不可忽视的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键亦在于CIN期的及时诊断和正确处理。认真地普查和随诊，积极地处理癌前病变，治愈率几乎达100％。筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生。治疗HPV感染，目前仍无十分有效的方法，HPV疫苗可能会成为一种新的治疗手段。宫颈病变的诊断宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查的目的是发现CIN。不典型增生Ⅱ级

宫颈口周围有较大片病变，加醋酸后全部变白，边界清楚，上唇的白色上皮中可见一片细镶嵌不典型增生Ⅲ级

加醋酸后出现四块白色上皮，边界清楚但不规则，周围有红色反应带

筛查及早诊早治方案目前世界范围内，子宫颈癌主要危害那些无法得到或充分利用筛查的妇女。当前的目标一方面是加强防癌和保健的宣传工作，使她们了解危险因素和早期信号，防患于未然。另一方面是制定出敏感度和特异度都较高、成本—效益较合理并适合我国国情的筛查方案。一、筛查对象任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女。高危人群：

多个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为性伴有宫颈癌性伴曾经患有或正患有生殖道HPV感染

HPV感染者患有其他STD者正在接受免疫抑制剂治疗者吸烟、毒瘾者有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者低社会经济阶层二、筛查最佳起始和终止年龄尽管宫颈癌可发生在21岁左右的年轻妇女，但最常见于40岁以上的妇女中。通常从CIN到癌，大约需要10年时间。30岁是癌前病变的高峰期。因此，一般人群，在发达的大中城市，筛查起始年龄可25-30岁；欠发达地区，可35-40岁。我们把30岁后作为常规。65岁后患宫颈癌的危险性极低，故一般不主张常规筛查。三、常用的筛查方法

（诊断方法）1、宫颈细胞学检查传统巴氏细胞学涂片：1941年始用于子宫颈癌的初筛，成为临床常规检查项目，但由于它的准确性受到许多因素的影响，假阴性率约为15%~40%，因而它的敏感度还远不能达到实际的要求，常引起法律纠纷。其中50-60%由于制片误差引起，1996年美国FDA批准了改变的制片技术—薄层液基细胞学技术。液基细胞学和细胞学自动阅片系统目前有ThinPrep和AutoCytePrep两种，标本取出后洗入装有特殊细胞保存液的容器里，几乎保存了容器上所有的细胞，均匀分散于样本中，可制备多张玻片。细胞单层均匀分布在玻片上，除去了血液、黏液及过多炎性细胞的干扰，避免了细胞过度的重叠。识别高度病变的的灵敏度和特异度分别为85%和90%左右。对于阴道细胞学的检查，应强调使用TBS（TheBethesdasystem）宫颈细胞学分类逐渐取代巴氏5级分类，TBS的主要报告结果是，低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASCUS）和未明确诊断意义的不典型腺细胞（AGCUS）报告。细胞学检查和筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断。2、HPVDNA检测HPV感染是子宫颈癌前病变（子宫颈上皮内瘤样变）的主要病因，因此检测HPV感染作为子宫颈的一种筛查手段。HPV检测方法有细胞学法，斑点印迹法，荧光原位杂交法，原位杂交法，SOUTHERN杂交法，多聚合酶链反应（PCR）法，和近年的第二代杂交捕获试验。综合近年研究，对于检测HPVDNA的意义有了进一步认识:(1)HPV检测作为初筛手段可浓缩高风险人群，比通常采容用的细胞检测更有效。（2）对于未明确诊断意义的不典型磷状细胞/腺细胞（ASC-US/AGUS）和磷状上皮内低度病变（LSIL），HPV检测是一种有效的再分类方法。（3）HPV检测可单独应用或与细胞学方法联合使用进行子宫颈癌的初筛。（4）还可用于子宫颈上皮内高度病变和癌症治疗的监测。3、阴道镜检查

阴道镜检查：是早期诊断子宫颈癌及癌前病变的重要辅助方法之一，与HPV检测或细胞学合用可减少假阴性的发生，并显著提高CIN和子宫颈癌的早诊率，并在可疑病变区定位活检，提高活检的阳性率和诊断的准确率。阴道镜检的目的是评定病变，确定并采取活体组织，作出组织学诊断，为进一步处理提供依据阴道镜检查的目的在于：①及时诊断下生殖道的癌前病变，以降低癌症的发生率；②及时诊断原位癌、镜下早浸等早期癌，使患者能得到早期诊断及期治疗，从而提高恶性肿瘤患者的生存率；③避免盲目地对下生殖道进行创伤性的多点活检，在阴道镜下仅对可疑病变处作活检，既减少损伤，又提高阳性检出率；

④提高对生殖道湿疣的亚临床型的诊断阳性率，以提高治疗效果，有效地控制性病的传播，进而达到预防下生殖道恶性肿瘤发生的目的；⑤确定病变范围，制定正确的治疗方案阴道镜的适应证1．有异常的临床症状和体征

如异常增多的阴道分泌物药物治疗无效、接触性出血、宫颈炎久治不愈等。

2．阴道细胞学异常

巴氏涂片二级或以上。

3．临床可疑病灶

临床上肉眼检查发现可疑病灶或不能确诊的新生物。

4．病理切片可疑

病理切片可疑时可在阴道镜下活检，以提高病理诊断的正确率。

5．临床与病理不符

临床诊断和病例诊断不符时，可在阴道镜检查的帮助下作出正确的诊断。

6．宫颈癌前病变、宫颈癌可疑者。

7．宫颈转移癌可疑者。

8．阴道病变

如阴道赘生物、结节等性质不明者。

9．外阴病变诊断

对外阴瘙痒、外阴色素改变及外阴赘生物性质不明等。

10．尖锐湿疣的诊断

尤其是诊断亚临床型的病变。

11．随访

宫颈炎、宫颈癌前病变、尖锐湿疣、阴道病变、外阴病变等治疗后，均可通过阴道镜检查来评价治疗效果和动态观察疾病的发展。

4、宫颈活检和颈管内膜刮取术（ECC）

具有取得组织病理学确诊的价值。

宫颈活检应在有一定的深度，以资判别界限和包括足够的上皮和间质。

颈管诊刮用于评估宫颈管内看不到的区域，以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管5、宫颈锥切术

宫颈活检不能完全代替锥切。

锥切在宫颈病变的诊断中仍居重要地位，包括冷刀锥切和环形电挖术(LEEP)，其也是宫颈病变的治疗方法。6、肿瘤固有荧光诊断法宫颈病变的治疗宫颈病变的程度不同，病人的情况有别，而治疗手段却有多种。宫颈病变的治疗应注意根据CIN级别明确诊疗原则，使治疗规范化，对病人的年龄、婚育情况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，做到治疗个体化。CIN的处理指南活检证实的CIN-1的处理：阴道镜检满意的妇女：处理：包括不治疗仅仅随访，或者采用破坏性疗法以及切除疗法进行治疗。随访：6个月或12个月重复宫颈细胞学及阴道镜检查；或者12个月HPVDAN高危型检测。随访过程中发现病变消退者，发生病变的风险依然很高，推荐12个月后重复检查。持续性CIN-1是否应该治疗，则根据患者、医生的倾向性而定。治疗：1、阴道镜检查满意而选择治疗的患者，如下的治疗都是可以接受的：包括冷冻、电灼、激光破坏、冷凝固和LEEP。方法的选择应根据医生的临床判断而定，应由医生、医疗资源、具体患者的临床效果加以指引：破坏性疗法之前，应行颈管内搔刮。先前接受过破坏性疗法，而活检又证实为复发CINⅠ者，切除疗法为首选。2、阴道镜检查不满意的妇女诊断性切除术应为首选，包括LEEP、激光锥切术或者冷刀锥切术。妊娠和免疫功能低下的妇女，也可以考虑随访。小于21岁的青少年女性，由于CIN2-3罕见，可以随访，不必处理。3、不考虑的治疗方法：阴道镜检不满意的患者不接受破坏疗法。全宫切不可取。破坏性疗法，是指在体内摧毁受累的宫颈组织，包括冷冻疗法、电灼术、激光治疗及冷凝术。必须是针对阴道镜检查满意、通过阴道镜指导的活检以及颈管搔刮术排除了宫颈浸润癌后方可实施。切除疗法：是去除受累的宫颈组织，并获得病理标本送检，包括LEEP、激光和冷刀锥切（诊断性切除）。活检证实的CIN2-3妇女的治疗阴道镜检满意：包括破坏疗法切除疗法全宫切除术（年龄较大，无生育要求，或过于担心癌变。）阴道镜检不满意：诊断性切除术（冷刀、激光、LEEP）

复发性CIN2-3：切除疗法为首选。特殊时期CIN2-3：妊娠期主张随访，除非不能除外浸润癌。HIV感染的妇女：治疗效果不满意，但亦能降低致癌风险。诊断锥切边缘阳性：可重复性诊断性切除术。若行不通，则全宫切。复发性或持续性者，可考虑全宫切。原位癌或原位腺癌是否LEEP治疗有争议。SPI可用药物治疗。但若是HPV16、18型，或合并CIN，或病变范围较大，或无随诊条件，应行物理治疗或LEEP。治疗后随访任何级别的CIN,任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊，经术后3－6个月的第一次复查，确定日后的随诊计划。LEEP刀治疗机理高频电波刀是采用高频无线电刀通过LOOP金属丝由电极尖端产生3.8兆HZ定向超高频（微波）射频电波，在接触身体组织的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收电波产生高热，使目标组织内的水分子在射频电波作用下瞬间振荡活化，引起细胞破裂蒸发，同时起到止血和促进组织重建，改善微循环的目的，可以达到非常精细的手术效果，而且不影响切口边缘组织，这点是不同于传统电刀的关键：传统电刀是由电极本身阻抗，因电流通过而产生高热来达到手术目的，输出频率是0.3-1.0兆HZ，而高频电波刀射频转化的热能产生于组织内部，由射频产生正弦波使细胞内水分震荡，产热蒸发，发射所接触的细胞破裂从而使组织分开，而射频发射极本身不发热。LEEP刀的优点1.高频电波刀是由多种电极组成，包括环形、三角形、方形，球形，针形等。2.包括射频技术所有的功能：切割、凝血、消融、蒸发、清楚、收缩、电灼（包括激光和电刀的所有功能，且没有他们的副作用）3.手术精确，可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果4.一次性根治。一次性治愈率超过95%，告别了传统治疗疗效不理想、疗程长、久治不愈等缺点；5.微创。无压力切割，组织损伤小（损伤深度20小于微米，很少有纤维形成，术后很少发生疤痕）对宫颈正常组织无损伤，切口平滑，不留瘢痕，不影响生育功能；6.痛苦小。不用麻醉或仅用局部浸润麻醉，手术并发症（出血、感染）少，患者无不适感；

7.疗程短。手术时间短，2-15分钟即可完成手术，不需要住院，费用少。8.组织标本完整。不易产生传统电刀切割时组织被拉长、碳化现象，绝大部分病人可得到不影响病理检查完好的组织标本，可降低宫颈癌的误诊率和漏诊率，同时起到诊断和治疗的双重目的。9.安全。不需要负极和地线，无触电及烧灼的危险。LEEP适应证(1).慢性宫颈炎：有症状的宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈外翻合并不孕等。(2).诊断为CINII～III级患者，有条件随访者。(3).持续CINI级患者，或CINI级随访不便者。(4).阴道镜未见鳞柱交界。(5).细胞学阴道镜和活检结果不同者。(6).阴道镜无法看到病变的边界，阴道镜无法直接活检者。(7).CINI级合并HPV感染患者。(8).怀疑宫颈非典型增生Ascus，怀疑宫颈早期浸润，需进一步组织学确诊者。LEEP时间1.月经干净2-7天内进行，多选择在月经的第12天之内。

2.选择在产后6个月以上，流产2个月后，诊刮等宫腔操作1个月后进行。

LEEP术前须知

1.月经干净3～7天进行，术前3天禁止同房。2.术前需查血常规及凝血功能。3.患有内外科急性疾病患者，如发热，不宜手术。4.有内外科疾病：如心脏病、血液系统疾病等需相关科室就诊排除手术禁忌后进行。5.患有急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎患者不宜手术手术操作程序体位消毒局麻切除止血上药术后随访

术后一周、两周、一个月、三个月、六个月。

CIN的术后6个月TCT复查，有异常的取活体组织做病理检查。TCT正常的以后每年复查一次，连续三次正常改3年一次。疗效评价

原CIN的术后半年无CIN病变存在定为治愈；术后一年仍有CIN定为病变持续或残留；术后半年无CIN但一年后发现病变出现定为复发。慢性宫颈炎的治疗效果主要取于糜烂的类型，程度和治疗的深度：一般选择浅蘑菇形切除。术后复诊做宫颈内口探查。正确认识和处理慢性宫颈炎倾向于把宫颈糜烂改宫颈内膜外移根据面积分Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ度根据炎症程度分颗粒型或乳突型不是所有糜烂都需要治疗应避免过度治疗（无症状外移），不当治疗（阴道冲洗），无效治疗（滥用局部用药）及漏诊治疗（早期宫颈癌当炎症治疗）。护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。

查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。

举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ThankYou!谢谢！三级护理查房及内科护理

查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（