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文档简介
儿科病历书写1整理课件前言疾病诊断的基本过程就是具体认识疾病本质的过程。即通过详细深人地询问病史,周密细致的体格检查和有针对性地选择辅助检查,然后运用逻辑思维的方法对所收集的资料进行综分析与推理判断,从而建立诊断的过程。2整理课件小儿病史的采集与记录
详细的询问病史和仔细的体格检查是临床正确诊断疾病的关键。在儿科临床工作中,由于小儿的特殊性,对于自身的病症和不舒服的感觉不能正确的予以描述,或是在体格检查时不能很好的、主动的配合,这就给我们的工作造成了一定的困难,同时也就要求我们要仔细、认真、耐心、全面的进行病史的询问和体格的检查。3整理课件小儿病史的采集与记录儿科病史包括一般项目、主诉、现病史、个人史、过去史和家族史,完整的病史采集需要掌握询问儿科病史的技巧,主要在于耐心听取和重点提问,注意分辨真伪,切忌暗示诱导,询问时态度和蔼、语言亲切。4整理课件小儿病史的采集与记录儿科病史的特点:病史应当有小儿的母亲或最接近的人来描述,一般让家长自己叙述,必要时用一言两语加以提示,使家长的叙述能符合我们需要了解的范围,家长叙述终止时可进行提问,使我们收集到的资料更为全面、准确。5整理课件采集病史注意点⑴.年龄:对于小儿疾病的诊断特别重要。小儿许多疾病有年龄特点,如1月婴儿的呕吐,首先考虑喂养问题、胃扭转、幽门肥厚性狭窄,而小婴儿贫血首先考虑为营养性贫血。6整理课件采集病史注意点⑵.母妊期情况与小儿出生时、出生后情况:如母妊期不晒太阳或摄食不足,常缺钙,新生儿容易得佝偻病或手足搐搦。有些病与产伤有关,所以要询问出生前后情况与产程情况以作出诊断。7整理课件采集病史注意点⑶.体格与智力方面的发育情形:尤其对于考虑神经、肌肉、骨骼、内分泌、先天代谢等疾病时,要予以重视8整理课件采集病史注意点⑷.营养和消化问题:整个小儿时期均需重视,对于婴幼儿更为重要,例如,是否母乳喂养、辅食添加情况、饮食情况、大便性状、次数、呕吐、腹泻等多要详细记录。9整理课件采集病史注意点⑸.急性传染病史:曾患传染病、预防接种、传染病接触史均应加以询问10整理课件采集病史注意点⑹家庭情况:家庭环境、家庭成员的健康状况、生活习惯、家长对孩子的态度、某些遗传病或先天疾病家族史、父母是否为近亲婚配、母孕期疾病、服药情况11整理课件儿科病历的项目与记录【一般材料】病儿姓名、年龄(出生年月日)与性别、记录日期、出生地、家庭住址、家长姓名、职业及工作地点、必要时应填写身份证号和保险公司等证件号码。病例陈述者和病儿的关系,所得病史是否可靠。有姓名、性别、民族、实足年龄和父母的姓名、年龄、职业、文化程度、住址,以及代主诉者与患儿的关系。年龄表示方法:实足年龄,婴儿用月龄,新生儿用日龄或小时、分钟表示。12整理课件儿科病历的项目与记录【主诉】主要症状(促使就诊的直接原因)和发病时间(几小时或几日),语言要简练。13整理课件儿科病历的项目与记录【现病史】即患儿现患疾病的详细经过,包括6个方面:起病的时间和方式,是急性还是慢性,有无诱因;详细描述症状的特点、部位和性质,症状应按日期先后记录;伴随症状和鉴别症状(有意义的阳性症状、阴性症状,与鉴别有关);疾病的诊治经过,所用药物的名称、剂量、应用时间、就诊经过、治疗效果等;起病前的健康状况及患病后的精神状况、食欲、大小便、睡眠、性格、体重改变等;与现患病有密切关系的疾病:如发病同时或1—3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史,是病毒性心肌炎的诊断依据之一。肾小球肾炎有上呼吸道、扁桃体炎病史等。14整理课件儿科病历的项目与记录【个人史】(1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。15整理课件儿科病历的项目与记录(2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)16整理课件儿科病历的项目与记录(3)生长发育史:运动、语言、智力发育情况,其他系统发育情况,体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。生活是否规律,有无特殊的爱好与不良习惯等。17整理课件儿科病历的项目与记录(4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?)18整理课件儿科病历的项目与记录【既往史】详细询问并记录既往病史:疾病史、传染病病史及其接触史;食物、药物过敏史;手术外伤史等;输血史;预防接种(记录接种年龄、有无反应)19整理课件儿科病历的项目与记录【家族史】(1)父母年龄、职业、种族、健康情况、是否近亲结婚。(2)有无家族性或遗传性疾病、结核等传染病、肿瘤、神经、精神疾病史。(3)母亲各次分娩情况,孕期健康情况。(4)家庭成员及密切接触者的健康情况。(5)同胞及近亲的健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。(6)居住条件、家庭教养、当地有无地方病、流行病。20整理课件体格检查
准备工作:医生的准备:洗手、两手温暖;带口罩防止疾病的传染体检用物:听诊器、压舌板、手电筒等必要的检查工具小儿的体位:无硬性规定,灵活掌握体格检查的顺序与技术:可按一定的诊察程序进行,但要根据不同年龄、病情、临时需要而灵活运用。21整理课件体格检查测体温一般测腋下温度,试表时间不超过5分钟。肛门内(直肠内)温度能较好的反映体腔内的温度,用肛门表,正常范围是36.8~37.8℃。一日之间体温有波动且依年龄而渐加,1个月约0.25℃,6个月时约0.5℃,3岁后约1℃。在运动或大哭后,体温可有上升,小婴儿体温移受所穿衣物的多少、室内温度、环境温度的影响而有升高。22整理课件体格检查望诊观察小儿的神志状况(活泼、嗜睡、昏迷)、面色(红润、苍白、青紫)、外表上反映病情的轻重、营养状况的优劣、姿势、表情等,因患儿的不合作而需仔细观察,从而作出合理推测。如精神与面色可区别病情的轻重,急重症感染时常精神萎靡、面色青灰、四肢发凉。23整理课件体格检查
胸腹部检查望诊后开始,胸腹有重要脏器如心、肺、肝、脾、胃肠等都是重要部分,且都需小儿配合。胸腹何为先依情况而定,哪一部分对诊断更重要,先检查哪一部分。
24整理课件体格检查具体项目体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定),发育营养状况,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁)25整理课件体格检查具体项目体温测定:测定方法正常值适用范围口温舌下3min<37.5℃配合的年长儿腋温腋窝处夹紧36~37℃除休克、周围循环衰竭外上臂至少5min肛温插入肛门3~4cm,36.5~37.5℃各年龄组
3~5min耳温耳温测定仪外耳道内20秒26整理课件体格检查具体项目呼吸频率:安静时测量,听诊肺部呼吸音计数;小儿以腹式呼吸为主,可计数腹部起伏次数;棉絮置于鼻孔边缘计数摆动次数心率:听诊心音计数;数脉搏(颈动脉或股动脉搏动次数)27整理课件体格检查具体项目各年龄组小儿呼吸和脉搏(次∕分)年龄呼吸脉搏呼吸:脉搏<28天40~45120~1401:3<1岁30~40110~1301:3~1:41岁~25~30100~1201:3~1:44岁~20~2580~1001:48~14岁18~2070~901:4收缩压高于此标准20mmHg以上可考虑为高血压,低于此标准20mmHg以下可考虑为低血压。正常情况下,下肢比上肢血压高20mmHg。必要时测四肢血压静脉血压学龄前儿童颈静脉压一般在40mmHg,学龄儿约为60mmHg。28整理课件体格检查具体项目
血压测定:汞柱血压计(不同年龄选用不同宽度的袖带,宽度为1/2~2/3上臂长度),新生儿与婴儿用监护仪或潮红法测量。动脉血压收缩压新生儿平均70mmHg,1岁时约80mmHg。2岁以后公式计算:收缩压=(年龄×2)+80(mmHg)舒张压=收缩压×1/3(mmHg)29整理课件体格检查具体项目(2)皮肤黏膜皮肤弹性,干燥程度,皮下脂肪的分布和充实度,有无皮疹和淤点、黄染等。
30整理课件体格检查具体项目(3)淋巴结检查顺序枕前、耳前、耳后、颈前、颈后、颌下、刻下、腋下、锁骨上、肘上、腹股沟。刻下、锁骨上、肘上不应摸到,颈及腹股沟正常淋巴结小于1厘米,其他部位小于0.5厘米,记录部位、大小、数目、融合与否、质地、有无压痛、触痛。31整理课件体格检查具体项目(4)头部及其器官:头颅:颅缝闭合情况(正常在3~4月闭合,),囟门(大小、闭开、凹隆),前囟正常生后18月闭合,﹤6月为闭合过早,﹥18月为闭合延迟;后囟于生后1~2月闭合,颅骨有无软化(3月内轻度软化属正常);4岁以内可闻及血管杂音32整理课件体格检查具体项目面部:有无特殊面容,眼距、鼻梁高低、耳外形、耳位等眼:结膜有无充血水肿、巩膜有无黄染、角膜有无异常;眼睑有无浮肿、下垂,眼裂是否一致,瞳孔大小、对光反射情况;粗测视力耳:耳外形、耳廓、外耳道有无异常分泌物;乳突有无压痛;粗测听力鼻:鼻外形有无异常,有无鼻周青紫和鼻翼扇动;鼻腔有无异常分泌物、鼻中隔有无偏曲;鼻窦区有无压痛33整理课件体格检查具体项目口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色,有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目、形状,有无龋齿),龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿,口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮),腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡),咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作),喉(有无声音嘶哑、失音、喘鸣声),扁桃体(大小、充血程度,有无分泌物或假膜)。34整理课件体格检查具体项目(5)颈部:颈部姿势、颈静脉有无充盈怒张、血管搏动情况;甲状腺肿大与否,有无血管杂音、气管居中与否35整理课件体格检查具体项目(6)胸部:胸廓:有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟、肋缘外翻)和三凹征(胸骨上窝、肋间隙、剑突下凹陷)。心前区突出与否、年长儿乳房发育(男孩在12左右可出现暂时性、不对称性乳房发育,可自行消退)36整理课件体格检查具体项目肺脏:视诊:呼吸频率、节律、深浅度,2岁以内腹式呼吸为主,6岁以后胸式呼吸,触诊:哭泣时检查语音震颤叩诊:胸壁薄叩诊用力要轻。正常为清鼓音,肝浊音界在右胸第4肋以下。听诊:尽量保持安静,平卧或直立姿势。胸壁薄,呼吸音较成人响,正常呼吸音为支气管肺泡呼吸音。37整理课件体格检查具体项目心脏:视诊:心前区有无隆起,心尖搏动范围,新生儿在第四肋间左锁骨中线外1~2cm,6~7岁后逐渐内移至第5肋间锁中线内侧。正常心尖搏动范围不超过2~3cm2,隆起部位在锁中线内侧多为右心室增大,外侧多为左心室增大。触诊:明确心尖搏动位置、强度、范围。震颤发生的部位和时间。右心室肥厚胸骨左缘第3~4肋间和剑突上有明显抬举感,左心室肥厚胸骨左缘第5~6肋间锁骨中线外侧有抬举感。38整理课件体格检查具体项目叩诊:粗略估计心脏大小和有无移位。心界大小和位置(包括上界及左右缘,心左界以左乳线为准,右界以胸骨右缘为准,可记录为在其内或外几厘米)。小儿心脏位置随年龄而改变,新生儿和<2岁的幼儿心多呈横位,以后逐渐转为斜位。3岁以下小儿只叩心脏左右界。听诊:注意心率、心律、心音及杂音。39整理课件体格检查具体项目儿童各年龄的心界年龄左界右界<1岁左锁骨中线外1~2cm沿右胸骨旁线1岁~左锁骨中线外1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间5~12岁左锁骨中线上接近右胸骨线或内0.5~1cm
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