儿科病历书写课件

儿科病历书写1整理课件前言疾病诊断的基本过程就是具体认识疾病本质的过程。即通过详细深人地询问病史，周密细致的体格检查和有针对性地选择辅助检查，然后运用逻辑思维的方法对所收集的资料进行综分析与推理判断，从而建立诊断的过程。2整理课件小儿病史的采集与记录

详细的询问病史和仔细的体格检查是临床正确诊断疾病的关键。在儿科临床工作中，由于小儿的特殊性，对于自身的病症和不舒服的感觉不能正确的予以描述，或是在体格检查时不能很好的、主动的配合，这就给我们的工作造成了一定的困难，同时也就要求我们要仔细、认真、耐心、全面的进行病史的询问和体格的检查。3整理课件小儿病史的采集与记录儿科病史包括一般项目、主诉、现病史、个人史、过去史和家族史，完整的病史采集需要掌握询问儿科病史的技巧，主要在于耐心听取和重点提问，注意分辨真伪，切忌暗示诱导，询问时态度和蔼、语言亲切。4整理课件小儿病史的采集与记录儿科病史的特点：病史应当有小儿的母亲或最接近的人来描述，一般让家长自己叙述，必要时用一言两语加以提示，使家长的叙述能符合我们需要了解的范围，家长叙述终止时可进行提问，使我们收集到的资料更为全面、准确。5整理课件采集病史注意点⑴.年龄：对于小儿疾病的诊断特别重要。小儿许多疾病有年龄特点，如1月婴儿的呕吐，首先考虑喂养问题、胃扭转、幽门肥厚性狭窄，而小婴儿贫血首先考虑为营养性贫血。6整理课件采集病史注意点⑵.母妊期情况与小儿出生时、出生后情况：如母妊期不晒太阳或摄食不足，常缺钙，新生儿容易得佝偻病或手足搐搦。有些病与产伤有关，所以要询问出生前后情况与产程情况以作出诊断。7整理课件采集病史注意点⑶.体格与智力方面的发育情形：尤其对于考虑神经、肌肉、骨骼、内分泌、先天代谢等疾病时，要予以重视8整理课件采集病史注意点⑷.营养和消化问题：整个小儿时期均需重视，对于婴幼儿更为重要，例如，是否母乳喂养、辅食添加情况、饮食情况、大便性状、次数、呕吐、腹泻等多要详细记录。9整理课件采集病史注意点⑸.急性传染病史：曾患传染病、预防接种、传染病接触史均应加以询问10整理课件采集病史注意点⑹家庭情况：家庭环境、家庭成员的健康状况、生活习惯、家长对孩子的态度、某些遗传病或先天疾病家族史、父母是否为近亲婚配、母孕期疾病、服药情况11整理课件儿科病历的项目与记录【一般材料】病儿姓名、年龄（出生年月日）与性别、记录日期、出生地、家庭住址、家长姓名、职业及工作地点、必要时应填写身份证号和保险公司等证件号码。病例陈述者和病儿的关系，所得病史是否可靠。有姓名、性别、民族、实足年龄和父母的姓名、年龄、职业、文化程度、住址，以及代主诉者与患儿的关系。年龄表示方法：实足年龄，婴儿用月龄，新生儿用日龄或小时、分钟表示。12整理课件儿科病历的项目与记录【主诉】主要症状（促使就诊的直接原因）和发病时间（几小时或几日），语言要简练。13整理课件儿科病历的项目与记录【现病史】即患儿现患疾病的详细经过，包括6个方面：起病的时间和方式，是急性还是慢性，有无诱因；详细描述症状的特点、部位和性质，症状应按日期先后记录；伴随症状和鉴别症状（有意义的阳性症状、阴性症状，与鉴别有关）；疾病的诊治经过，所用药物的名称、剂量、应用时间、就诊经过、治疗效果等；起病前的健康状况及患病后的精神状况、食欲、大小便、睡眠、性格、体重改变等；与现患病有密切关系的疾病：如发病同时或1—3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史，是病毒性心肌炎的诊断依据之一。肾小球肾炎有上呼吸道、扁桃体炎病史等。14整理课件儿科病历的项目与记录【个人史】（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。15整理课件儿科病历的项目与记录（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）16整理课件儿科病历的项目与记录（3）生长发育史：运动、语言、智力发育情况，其他系统发育情况，体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。生活是否规律，有无特殊的爱好与不良习惯等。17整理课件儿科病历的项目与记录（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）18整理课件儿科病历的项目与记录【既往史】详细询问并记录既往病史：疾病史、传染病病史及其接触史；食物、药物过敏史；手术外伤史等；输血史；预防接种(记录接种年龄、有无反应)19整理课件儿科病历的项目与记录【家族史】（1）父母年龄、职业、种族、健康情况、是否近亲结婚。（2）有无家族性或遗传性疾病、结核等传染病、肿瘤、神经、精神疾病史。（3）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。（4）家庭成员及密切接触者的健康情况。（5）同胞及近亲的健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。（6）居住条件、家庭教养、当地有无地方病、流行病。20整理课件体格检查

准备工作：医生的准备：洗手、两手温暖；带口罩防止疾病的传染体检用物：听诊器、压舌板、手电筒等必要的检查工具小儿的体位：无硬性规定，灵活掌握体格检查的顺序与技术：可按一定的诊察程序进行，但要根据不同年龄、病情、临时需要而灵活运用。21整理课件体格检查测体温一般测腋下温度，试表时间不超过5分钟。肛门内（直肠内）温度能较好的反映体腔内的温度，用肛门表，正常范围是36.8～37.8℃。一日之间体温有波动且依年龄而渐加，1个月约0.25℃，6个月时约0.5℃，3岁后约1℃。在运动或大哭后，体温可有上升，小婴儿体温移受所穿衣物的多少、室内温度、环境温度的影响而有升高。22整理课件体格检查望诊观察小儿的神志状况（活泼、嗜睡、昏迷）、面色（红润、苍白、青紫）、外表上反映病情的轻重、营养状况的优劣、姿势、表情等，因患儿的不合作而需仔细观察，从而作出合理推测。如精神与面色可区别病情的轻重，急重症感染时常精神萎靡、面色青灰、四肢发凉。23整理课件体格检查

胸腹部检查望诊后开始，胸腹有重要脏器如心、肺、肝、脾、胃肠等都是重要部分，且都需小儿配合。胸腹何为先依情况而定，哪一部分对诊断更重要，先检查哪一部分。

24整理课件体格检查具体项目体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁）25整理课件体格检查具体项目体温测定：测定方法正常值适用范围口温舌下3min＜37.5℃配合的年长儿腋温腋窝处夹紧36～37℃除休克、周围循环衰竭外上臂至少5min肛温插入肛门3～4cm，36.5～37.5℃各年龄组

3～5min耳温耳温测定仪外耳道内20秒26整理课件体格检查具体项目呼吸频率：安静时测量，听诊肺部呼吸音计数；小儿以腹式呼吸为主，可计数腹部起伏次数；棉絮置于鼻孔边缘计数摆动次数心率：听诊心音计数；数脉搏（颈动脉或股动脉搏动次数）27整理课件体格检查具体项目各年龄组小儿呼吸和脉搏（次∕分）年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏＜28天40～45120～1401：3＜1岁30～40110～1301：3～1：41岁～25～30100～1201：3～1：44岁～20～2580～1001：48～14岁18～2070～901：4收缩压高于此标准20mmHg以上可考虑为高血压，低于此标准20mmHg以下可考虑为低血压。正常情况下，下肢比上肢血压高20mmHg。必要时测四肢血压静脉血压学龄前儿童颈静脉压一般在40mmHg，学龄儿约为60mmHg。28整理课件体格检查具体项目

血压测定：汞柱血压计（不同年龄选用不同宽度的袖带，宽度为1／2～2／3上臂长度），新生儿与婴儿用监护仪或潮红法测量。动脉血压收缩压新生儿平均70mmHg，1岁时约80mmHg。2岁以后公式计算：收缩压=（年龄×2）+80（mmHg）舒张压=收缩压×1/3（mmHg）29整理课件体格检查具体项目（2）皮肤黏膜皮肤弹性，干燥程度，皮下脂肪的分布和充实度，有无皮疹和淤点、黄染等。

30整理课件体格检查具体项目（3）淋巴结检查顺序枕前、耳前、耳后、颈前、颈后、颌下、刻下、腋下、锁骨上、肘上、腹股沟。刻下、锁骨上、肘上不应摸到，颈及腹股沟正常淋巴结小于1厘米，其他部位小于0.5厘米，记录部位、大小、数目、融合与否、质地、有无压痛、触痛。31整理课件体格检查具体项目（4）头部及其器官：头颅：颅缝闭合情况（正常在3～4月闭合，），囟门（大小、闭开、凹隆），前囟正常生后18月闭合，﹤6月为闭合过早，﹥18月为闭合延迟；后囟于生后1～2月闭合，颅骨有无软化（3月内轻度软化属正常）；4岁以内可闻及血管杂音32整理课件体格检查具体项目面部：有无特殊面容，眼距、鼻梁高低、耳外形、耳位等眼：结膜有无充血水肿、巩膜有无黄染、角膜有无异常；眼睑有无浮肿、下垂，眼裂是否一致，瞳孔大小、对光反射情况；粗测视力耳：耳外形、耳廓、外耳道有无异常分泌物；乳突有无压痛；粗测听力鼻：鼻外形有无异常，有无鼻周青紫和鼻翼扇动；鼻腔有无异常分泌物、鼻中隔有无偏曲；鼻窦区有无压痛33整理课件体格检查具体项目口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。34整理课件体格检查具体项目（5）颈部：颈部姿势、颈静脉有无充盈怒张、血管搏动情况；甲状腺肿大与否，有无血管杂音、气管居中与否35整理课件体格检查具体项目（6）胸部：胸廓：有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟、肋缘外翻）和三凹征（胸骨上窝、肋间隙、剑突下凹陷）。心前区突出与否、年长儿乳房发育（男孩在12左右可出现暂时性、不对称性乳房发育，可自行消退）36整理课件体格检查具体项目肺脏：视诊：呼吸频率、节律、深浅度，2岁以内腹式呼吸为主，6岁以后胸式呼吸，触诊：哭泣时检查语音震颤叩诊：胸壁薄叩诊用力要轻。正常为清鼓音，肝浊音界在右胸第4肋以下。听诊：尽量保持安静，平卧或直立姿势。胸壁薄，呼吸音较成人响，正常呼吸音为支气管肺泡呼吸音。37整理课件体格检查具体项目心脏：视诊：心前区有无隆起，心尖搏动范围，新生儿在第四肋间左锁骨中线外1～2cm，6～7岁后逐渐内移至第5肋间锁中线内侧。正常心尖搏动范围不超过2～3cm2，隆起部位在锁中线内侧多为右心室增大，外侧多为左心室增大。触诊：明确心尖搏动位置、强度、范围。震颤发生的部位和时间。右心室肥厚胸骨左缘第3～4肋间和剑突上有明显抬举感，左心室肥厚胸骨左缘第5～6肋间锁骨中线外侧有抬举感。38整理课件体格检查具体项目叩诊：粗略估计心脏大小和有无移位。心界大小和位置（包括上界及左右缘，心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。小儿心脏位置随年龄而改变，新生儿和<2岁的幼儿心多呈横位，以后逐渐转为斜位。3岁以下小儿只叩心脏左右界。听诊：注意心率、心律、心音及杂音。39整理课件体格检查具体项目儿童各年龄的心界年龄左界右界＜1岁左锁骨中线外1～2cm沿右胸骨旁线1岁～左锁骨中线外1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间5～12岁左锁骨中线上接近右胸骨线或内0.5～1cm