临床常用抗菌药物介绍及评价课件

临床常用抗菌药物介绍及评价2023/7/5临床常用抗菌药物介绍及评价一.抗菌药物合理应用原则对病原菌有效;感染部位能达到有效浓度;兼顾病人生理、病理、免疫状况；药物经济学临床常用抗菌药物介绍及评价二.临床常见抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物临床常用抗菌药物介绍及评价β-内酰胺类（β-lactam）抗生素青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类临床常用抗菌药物介绍及评价青霉素类青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素临床常用抗菌药物介绍及评价青霉素G主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药临床常用抗菌药物介绍及评价半合成青霉素类

半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）临床常用抗菌药物介绍及评价复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素阿莫西林250mg+双氯西林125mg半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂临床常用抗菌药物介绍及评价临床常用抗菌药物介绍及评价头孢菌素一代头孢菌素头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素头孢呋辛、头孢克罗三代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟临床常用抗菌药物介绍及评价一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对β-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶临床常用抗菌药物介绍及评价二代头孢菌素兼顾G+及G-菌β-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗临床常用抗菌药物介绍及评价三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差β-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦临床常用抗菌药物介绍及评价四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟临床常用抗菌药物介绍及评价其它β-内酰胺类抗生素(一)头霉素类①抗需氧菌作用与头孢菌素类似②对厌氧菌作用强③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类①抗菌谱最广，抗菌作用最强②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差常用品种：泰能、美洛培能。美洛培能中枢神经系统不良反应少见。临床常用抗菌药物介绍及评价其它β-内酰胺类抗生素(二)单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢临床常用抗菌药物介绍及评价β-内酰胺类使用注意事项半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，为时间依赖型药物，需分次给药。溶液易分解，现用现配青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白青霉噻唑蛋白IgE结合过敏性休克）存在交叉过敏临床常用抗菌药物介绍及评价氨基糖甙类对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效临床常用抗菌药物介绍及评价临床常用抗菌药物介绍及评价氨基糖甙类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药临床常用抗菌药物介绍及评价大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等临床常用抗菌药物介绍及评价临床常用抗菌药物介绍及评价喹诺酮类药物是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星莫西沙星、加替沙星等。为浓度依赖型药物。临床常用抗菌药物介绍及评价其它抗菌药物磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，尤其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。临床常用抗菌药物介绍及评价三.抗菌药物的耐药机理产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性临床常用抗菌药物介绍及评价临床常用抗菌药物介绍及评价(一)产生灭活酶-内酰胺酶氨基糖甙类钝化酶:包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶氯霉素乙酰转移酶其它：磷霉素红霉素林可霉素、克林霉素

临床常用抗菌药物介绍及评价-内酰胺酶分类临床常用抗菌药物介绍及评价临床常用抗菌药物介绍及评价(二)靶位改变临床常用抗菌药物介绍及评价（三）摄入减少主要是由于外膜的通透性下降，认为与孔蛋白（Porin）的组成或数量的减少有关。临床常用抗菌药物介绍及评价（四）主动外运有些抗菌药物（常见的如四环素类及喹诺酮类）能诱导细菌的主动外运，抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。临床常用抗菌药物介绍及评价（五）细菌对抗菌药物产生耐受性：所谓耐受性（Tolerance）指的是在低浓度即可抑制细菌生长，但需极高浓度才能将细菌杀灭。体外表现是MIC和MBC的分离现象。临床常用抗菌药物介绍及评价各类抗菌药物主要耐药机制临床常用抗菌药物介绍及评价三.常见细菌的耐药

及抗菌药物选择临床常用抗菌药物介绍及评价1.流行状况：1977，南非首先报道耐青霉素肺炎球菌的感染。西班牙40%，匈牙利58%，爱尔兰1988年为1%到1995年10.6%，英国部分地区从1987年的3%增至1991年的21%，美国由80年代的5%增至1991-1992年的20%，韩国50-70%。儿童或老年人的死亡率，菌血症为40%，脑膜炎为60%。（一）耐青霉素肺炎球菌临床常用抗菌药物介绍及评价2.耐药机理肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于-内酰胺酶的产生造成，而主要由于PBPs的改变。正常肺炎球菌有6种PBPs（PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中2b,2x是细菌生存所必须的，其耐药菌株的PBP2x增多及染色体基因变异。（一）耐青霉素肺炎球菌临床常用抗菌药物介绍及评价3.耐药状况低度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco敏感。高度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco耐药。（一）耐青霉素肺炎球菌临床常用抗菌药物介绍及评价4.治疗肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。（一）耐青霉素肺炎球菌临床常用抗菌药物介绍及评价MRS已成世界性流行，与爱滋病、病毒性肝炎同称为当今世界三大感染性疾病之一，已成为院内感染的重要菌株，各地报道不一，大多在30-50%，有的高达80-90%。近年来由于创伤性检查，人工器官的发展，MRCNS的感染已趋重要地位。(二)耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin-

ResistantStaphylococcus,MRS)临床常用抗菌药物介绍及评价2.耐药机理：MecA基因编码与-内酰胺抗生素低亲和力的PBP2a,PBP2a又能替代其它正常PBPs的功能。另外，尚有耐药相关基因femA、femB、femC、femD，还有耐药调节基因MecI-MecRI.(二)MRS临床常用抗菌药物介绍及评价3.葡萄球菌的治疗：感染人体致病的葡萄球菌有十多种，最多见的是金葡菌和表皮葡萄球菌。从临床治疗来讲需区分：(二)MRS临床常用抗菌药物介绍及评价临床常用抗菌药物介绍及评价(三)耐药性肠球菌1.主要包括：粪肠球菌屎肠球菌鸟肠球菌黄色肠球菌恶臭肠球菌坚韧肠球菌孟德肠球菌鸡肠球菌肠肠球菌临床常用抗菌药物介绍及评价2.肠球菌耐药性：耐受性：主要是由于特殊PBP5的产生MBC/MIC>32；-内酰胺类+氨基甙类；固有及获得性耐药，主要是对氨基甙类耐药。中度耐药：MIC62-500mg/L,细胞壁通透性下降，-内酰胺类+氨基甙类；高度耐药：MIC1000mg/L，ApH(2’’)-AAC(6’)氨基甙类钝化酶，万古霉素。(三)耐药性肠球菌临床常用抗菌药物介绍及评价3.耐万古霉素肠球菌万古霉素抑制细菌的粘肽多聚酶，使转糖基作用不能进行，同时抑制转肽作用，使粘肽不能合成细菌死亡。耐药株是由于粘肽结构中的D-丙氨酰-D-丙氨酸被D-丙氨酰-D-乳酸取代。耐药率5-10%。(三)耐药性肠球菌临床常用抗菌药物介绍及评价耐药方式有三种：由VanA基因编码，对万古、壁霉素均高度耐药；由VanB基因编码，对万古呈不同程度耐药，对壁霉素敏感，不能诱导VanB蛋白及必需蛋白酶的合成。由VanC基因编码，仅存在于少数极少见的肠球菌菌种中，无临床意义。(三)耐药性肠球菌临床常用抗菌药物介绍及评价临床常用抗菌药物介绍及评价链阳霉素（Streptegramin)：由A、B两组分组成，A组分使P位的肽酰基转移酶灭活，B组分使A位的氨基酰tRNA与P位肽酰tRNA错位，肽链不能形成，认为对MRS及耐万古的肠球菌有效。

(三)耐药性肠球菌临床常用抗菌药物介绍及评价（四）铜绿假单胞菌膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。可联合应用下述药物：哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素临床常用抗菌药物介绍及评价（五）大肠杆菌和肺炎克雷伯菌几乎100%产生-内酰胺酶：产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。广谱酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。临床常用抗菌药物介绍及评价（八）嗜麦芽窄食单孢菌对泰能天然耐药可选择SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星临床常用抗菌药物介绍及评价（九）不动杆菌对一、二代头孢，半合成广谱青霉素、庆大霉素耐药率可达70-80%，对三代头孢菌素耐药率可达50%，但这是条件致病菌，一般出现于院内感染。治疗上至少要三代及复合三代头孢，但以泰能、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高。临床常用抗菌药物介绍及评价（十）肠杆菌属细菌主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌等菌种。重要耐药G-菌产I型-内酰胺酶（诱导酶）：100%绿脓杆菌100%吲哚（+）变形杆菌80%肠杆菌属80%枸橼酸菌属80%沙雷菌属临床常用抗菌药物介绍及评价（十一）肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌对氨苄西林耐药率为55-94%，氨苄西林+舒巴坦为12。6-73%，肠杆菌科细菌对头孢唑林为36-48%，但摩根菌属、枸橼酸杆菌属、普通变形杆菌耐药率高达80-100%，对头孢呋辛耐药率30-50%，肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属几乎100%耐药。治疗上选碳青霉烯类（泰能）、氟喹诺酮类等。临床常用抗菌药物介绍及评价（十二）流感嗜血杆菌1974年首次发现带有TEM-1型质粒（即产广谱-内酰胺酶）的流感嗜血杆菌，造成氨苄西林治疗的失败，但这些产酶株对复合青霉素、头孢克罗、头孢呋辛等基本敏感。临床常用抗菌药物介绍及评价社区获得性RTI的主要致病原BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血杆菌10%肺炎链球菌46%金黄色葡萄球菌5%肺炎衣原体14%肺炎支原体25%社区获得性肺炎流感嗜血杆菌60%肺炎链球菌15%卡他莫拉氏菌15%金黄色葡萄球菌5%肺炎衣原体5%慢性支气管炎急性发作1997年情况临床常用抗菌药物介绍及评价新喹诺酮对非典型致病原的活性

MIC90 环丙左氧氟 加替 曲伐 莫西

肺炎支原体 2 0.5 0.12 0.25 0.12肺炎衣原体 2 1 0.25 1 1嗜肺军团菌 0.03 0.015 0.015 0.008 0.015解脲支原体 8 1 1 0.25 0.25

与大环内酯相比:新喹诺酮对非典型致病原有相似或更强的杀菌作用治疗军团菌感染,现已推荐用新喹诺酮代替大环内酯GeorgeG.Zhaneletal.Drugs2002;62(1):13-59临床常用抗菌药物介绍及评价新喹诺酮更适于治疗社区获得性呼吸道感染呼吸道常见 革兰阳性菌 革兰阴性菌 非典型致病菌 新喹诺酮 + + +B-内酰胺类 + + -大环内酯类 + ± +

新喹诺酮与B-内酰胺类相比抗非典型致病菌活性增强新喹诺酮与大环内酯类相比抗细菌谱更广、活性更强临床常用抗菌药物介绍及评价重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的参考因素（一）及早开始抗生素治疗（<8小时）是影响肺炎预后的最重要因素之一最初的抗菌治疗必须根据流行病学和临床资料作出合理选择，其主要参考因素列于表1临床常用抗菌药物介绍及评价表1重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的参考因素发病场所医院获得性肺炎吸入危险因素近期或正在应用的抗菌药物治疗史基础疾病免疫状态年龄其他侵入性诊治措施下呼吸道分泌物涂片革兰染色镜检所见所在地方、医院或ICU病原谱和耐药性监测资料社区、护理院抑或医院早发与晚发、入住ICU的时间COPD、糖尿病、肾衰、营养不良粒细胞减少、免疫抑制剂、免疫受损疾病>65岁和婴幼儿机械通气（MV）、各种留置导管包括鼻胃管、导尿管、静脉导管临床常用抗菌药物介绍及评价重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策的参考因素（二）在重症肺炎中临床处理最为棘手的是VAP；其病原谱的流行病学和多耐药菌感染危险因素的研究资料见表2VAP病原菌耐药的主要危险因素是MV时间和先期抗生素治疗，后者更甚过前者见表3临床常用抗菌药物介绍及评价表2按发病时间区分VAP其病原体分布的差异

病原体分离率（%）

评述早发性（入院≤5天、MV≤4天）肺炎链球菌流感嗜血杆菌厌氧菌晚发性（入院>5天、MV>4天）需氧GNB（铜绿假单胞菌、大肠杆菌。肠杆菌属细菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌）金黄色葡萄球菌军团菌

5-15

<50-35

40-6020-400-40人与人之间传播；PRSP或MDR成为新问题VAP少见内源性定植和医院内传播（食物、水、手、器械等）；多重耐药菌常见。来源包括患者、医院工作人员、蝇等;MRSA来源包括罐装水、淋浴水、水龙头、冷凝塔临床常用抗菌药物介绍及评价表3135例VAP多耐药病原菌发生率（%）注：AMT*：抗生素治疗病原菌Ⅰ组MV<7天AMT*（-）Ⅱ组MV<7天AMT（+）Ⅲ组MV≥7天AMT（-）Ⅳ组MV≥7天AMT（+）多耐药菌0301259假单胞菌020622不动杆菌05313嗜麦芽窄食单胞菌0004MRSA05320非多耐药菌100708841临床常用抗菌药物介绍及评价

重症肺炎抗菌治疗

策略的争议临床常用抗菌药物介绍及评价重症社区获得性肺炎的抗菌治疗美国胸科学会（ATS）2001年新修订的社区获得性肺炎指南中对需要入住ICU的重症肺炎其经验治疗，要求根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素区别用药（见表4）临床常用抗菌药物介绍及评价表4重症社区获得性肺炎的抗菌治疗病原体 治疗无铜绿假单胞菌感染的危险因素

肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌流感嗜血杆菌肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌有铜绿假单胞菌感染的危险因素

上述所有细菌+铜绿假单胞菌

静脉使用β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉用氟喹诺酮类

静脉用抗假单胞菌β内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦）+抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌β内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌氟喹诺酮类

临床常用抗菌药物介绍及评价优化抗生素治疗的策略重症HAP最初经验治疗的“猛击”和明确病原学诊断的“降阶梯”治疗策略抗生素循环（轮换）用药策略抗生素联合治