临床实践指南的应用

临床实践指南的应用Movingfromclinicalpracticeguidelinetoaction董碧蓉学习目的了解临床实践指南中证据和推荐强度的分级熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问题检索临床实践指南掌握评价临床实践指南质量的方法，以及如何运用临床实践指南解决具体临床问题定义临床指南(clinicalguidelines)，临床实践指南(clinicalpracticeguidelines,CPG)：“系统开发的多组临床指导意见(诊断治疗建议)，以此来帮助医生和病人针对特定的临床问题做岀恰当的处理，并选择、确定适宜的卫生保健服务“。――美国医学研究所(IOM)是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织形成的医疗文件。将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提髙医疗质量起重要的推动作用。注意英作为一种工具既不等于“食谱“，也不是教科书或必须遵守的指令与规则、普通常规和手册：只是临床服务质量管理的有效手段之一，不能完全替代临床医生的临床思维和判断。临床指南的制作方法(方法不同，质呈迥异)基于系统评价的制作方法基于各方而专家一致性的意见基于某方而专家一致性的意见优秀CPG的特点由于临床指南是具有权威性的医疗文件，因此制作质量非常重要。好的临床指南应具有：•真实性(Validity)可靠性(Reliability)•可重复性(Reproducibility)实用性(Applicability)灵活性(Flexibility)表述淸楚，简单明了(Clarity)•多学科参与（Multidisciplinaryprocess）怎样解决临床问题？HowtosolveaClinicalproblem?EBCP过程：4AAskclinicalquestionsAcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceApplyevidencetopatientcare临床实践指南的循证应用步骤提岀需要解决的临床问题获取证据评价CPG的质量指南是否回答了需要解决的问题？应用证据后效评价临床病例患者男性，65岁，哮喘病史40多年，近3天岀现急性加重的呼吸困难，伴喘息和咳嗽。其日常的药物治疗是吸入沙美特罗100ug/d,同时按需吸入沙丁胺醇，患者掌握了良好的吸入技术，依从性髙。患者入院时虽然喘息，但能说岀完整句子，呼吸频率24次/min，脉搏102次/min,口唇轻度发纟甘，双肺满布哮鸣音，脉搏氧饱和度为89%,呼气流量稣值（PEF）为350L/min,PEF预计值为500L/min°现有一位普通内科住院医师在看完此患者后考虑该患者为典型的哮喘急性发作。但该医生对哮喘急性加重期是否可以用全身皮质激素进行救治，何时及如何运用等问题感到茫然。临床实践指南的应用步骤（表1）表1临床实践指南的应用步骤根据患者情况提出需要解决的临床问题用恰'“I的主題词（关键词、自由词）检索临床实践指南评价临床实践指南的质量——AGREE评价匸具（包括6个方面：指南的范圉与目的、利益相关者的参与度、指南开发的严格性、表述明确和清晰程度、指南的可应用性、编辑匸作的独立性，共23个条目）指南是否回答J'临床需要解决的问題？应用证据自己患者的橋情是否与防治性研究证振的患者群体相似?木地区(或医院)的医疗条件及总者的经济状况如何？实施指南的一些障碍可以克服吗？患者(或其亲属)的价值取向和总:愿如何？后效评价一.提出临床防治性问题并转化成可以回答的问题临床面临的初始问题首先，明确初始临床问题是什么？本病例中年経的住院医生不知道哮喘急性加重期应用全身激素是否合理，并且需要寻找一系列具体临床问题的答案：①全身皮质激素对哮喘急性加重期有效吗？②是否值得使用(成本/效果如何)？③病情严重到什么程度可以使用？④合理剂呈:是多少？⑤应该静脉给药还是口服？⑥剂量需要递减吗？⑦疗程应多长？此时，如果针对每一个问题查找相应的证据对于繁忙的临床医生而言无疑是一项极为耗时的工作，幸运的是该医生知道世界各国针对哮喘治疗发布了许多临床实践指南，因此想通过查找临床实践指南来解决上述问题。转化成可以回答的问题临床问题可以由想者提出，也可由医生根据患者具体的临床治疗情况提岀。但均需进行转换。转换的目的是为了便于回答和组成检索策略，获得相关证据。分解和构建基于四个要点(即PICO原则)。现将临床问题重新分解和构建如下(表2)：表2根据PICO原则重新构建的临床问题患者(P)哮喘急性加重期患者(AsthmaExacerbations)干预措施(I)全身皮质激素(Systemicglucocorticosteroids)对照措施(C)吸入皮质激素或安慰剂(ICSorplacebo)结局指标(0)哮喘急性加重期的死亡率，复发率、住院率、成本/效果等(mortality,relapserate,hospitalizationrate,cost-effectiveness)经PICO原则转换后的临床问题如下：“对于哮喘急性加重期患者，使用全身皮质激素治疗（与吸入皮质激素比较），是否可以改善死亡率，复发率、住院率？成本/效果如何？如何实施？”二、获取证据（一）选择检索资源许多大型医学数据库（Pubmed、Embase、Ovid等）均可检索临床实践指南。以Pubmed为例，使用ulimits**辅助检索功能，在"TypeofArticle"的卜拉菜单中选中^practiceguideline''即可检索临床实践指南。Tripdatabase.Sumsearch等综合医学数掳库站点也专门列岀了"clinicalpracticeguideline"子目录。此外，欧美各国都有相应的网站专门提供临床实践指南检索（表3）。中国尚无专门提供指南检索的网站，但中华医学会发布的临床实践指南也没有收集到一起，但可通过CNKI、VIP或万方数据库检索中华医学会期刊系列。表3各国临床实践指南网址国家（机构）网址美国（NGC）美国（AHRQ）加拿大(CMAInfobase)http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp英国（NICE）.uk/英国(NHS)http://www.library.nhs.uk/guidelinesfinder/英国http://www.eguidelines.co.uk/新西兰（NZGG）.nz芬兰/澳大利亚（MJA）.au/public/guides/guides.html苏格兰（SIGN）http://www.sign.ac.uk/（二）确定关键词由于临床实践指南包含的内容往往十分广泛，因此检索时可根据PICO原则所含的4个基本要素选择关键词，但不必限制得过分严格。不同的数据库或网站的检索过程各不相同,应在检索前浏览一下该数据库或网站的说明或范例。针对本病例：选择Pubmed数据库，使用alimits"辅助检索功能，在"TypeofArticle"的I、-拉菜单中选中"practiceguideline",然后以**Asthma"和**glucocorticoid"为关键词，共检索出13篇文献，选择其中发表时间最近的两篇指南，分别为：GINA2006（哮喘全球创议，2006年修订版）和SIGN（苏格兰学院间指南协作网）和英国胸科协会联合制定的Britishguidelineonthemanagementofasthma（2004）.这两篇指南可分别从www.ginasthma,org和www.sign.ac.uk获得全文。此外，为了寻找尽量贴近本地或本国实际情况的指南，再选择CNKI数据库检索中文指南，因为中文临床指南绝大多数为中华医学会制泄，并在中华医学系列期刊上发表，故使用“哮喘”、“糖皮质激素”、“指南”和"中华结核和呼吸杂志”为关键词，共检索出12篇文献，其中只有一篇符合要求，即中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2003年发布的支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的立义、诊断、治疗及教弃和管理方案），可直接从CNKI数据库获得全文。三.评价证据（一）临床实践指南的定义、产生背景在评价临床实践指南之前，我们有必要了解一些关于临床实践指南的基本知识。1990年，美国医学研究所（I0M）提出了临床实践指南的泄义：“系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对特立的临床问题做出恰当处理，选择、决策适宜的卫生保健服务”。这个泄义一直被许多国家的学者所公认。当今世界各国的卫生保健系统都而临着诸多难题，如卫生服务需求不断增加，医药费用直线攀升，卫生资源利用不均等，诸如此类问题迫使许多国家开始采取一系列措施对卫生保健系统进行调整与改革，旨在合理控制医疗经费、加强卫生服务质量管理。于是，临床实践指南的开发与应用被提上工作日程，并在许多国家得到迅速的发展。开发大量的高质量临床指南，特別是循证指南，指导临床医生从事预防、诊断、治疗、康复、保健和管理工作是国际上近年来规范服务、加强服务质量管理、控制医疗费用的行之有效的做法。临床实践指南的应用已逐渐成为一些国家日常临床质量管理工作的重要组成部分。美国卫生部成立了保健研究和质量局（AgencyforHealthcareResearchandQuality.AHRQ）,每年投入数亿美元推动临床实践指南的制定。欧洲国家制立指南的速度更是惊人：如法国公布了100余个指南，北欧的挪威从1978年至今发布了70个指南，芬兰最为突岀，从1989年至今总共公布了700余个指南。随着指南制左程序的不断规范,越来越多的指南都是在系统检索和评价了相关证拯之后制定岀来的，循证临床实践指南现已逐渐成为制左指南的趋势。不少指南由学术团体制定和发布，都强调临床实践指南应建立在证据的基础上，并根据证据的可信程度对建议分级。好的指南必须使用循证医学的原则和方法。但面对实际临床问题时，并不是都能获得高质量的证据(例如系统评价、随机对照研究等)，此时经过充分讨论后的专家意见在指南中可起到一定作用。(二)临床实践指南的制定过程许多国家为开发临床指南制左了符合本国国情的指南开发程序，遗憾的是中国目前尚无规范、统一和符合循证医学原则的指南开发程序。采用循证法制左临床实践指南一般包括以下基本步骤：明确目的和意义：选择临床实践中发病率高、预后较差、疾病负担较重的疾病或症候群,明确指南的必要性、目的和适用范用；成立指南制定小组：成立由多学科专业人员组成的指南制定小组，确立制左指南的规范程序：检索证据：针对特定临床问题，对世界范用内已经发表的相关文献进行全而检索。文献检索要反复进行，首先检索已有的指南及系统评价，其次检索随机对照试验，但之前应仔细分析每次检索的结果，最后根拯所提岀的问题和证据获得的数量再检索英它类型的临床试验。信息专家详细审査检索结果，排除明显不相关或质量差的文献，然后交送指南制泄小组;证据分级，制定不同的推荐强度，形成指南：指南制左小组需制定一套明确的文献纳入和排除标准，以决泄可以纳入哪些文献。并采用一套严格的评价系统评估相关文献，并对证据进行分级，然后谨慎的权衡干预措施的利弊、证据的质量、证拯应用的特左临床环境，以及卫生经济学因素对干预措施的推荐强度进行分级。这些评价不可避免地存在一泄程度的主观性，所以每一篇文献至少应有两名指南制泄小组成员进行评价，以求在苴质量量表上达成一致。如果他们对某个重要证据质星存在分歧，则由第三者仲裁解决。对指南草案进行评审：首先通过同行评议法(peerreview),评价指南是否明确、是否具有内部一致性、是否可被接受等，并进行必要的修改，然后在相关的临床情景中验证其是否合理。发表与执行：将形成的正式文件印成各种版本发表，包括：全文、摘要性质的结论性建议，以及而向患者的教疗手册等。还应指导、监督和评价指南的执行情况。周期性的回顾和更新指南：根据每年出现的新文献、新证据和临床执行后的反馈意见不断的修改和完善原指南。证据和推荐强度的分级自1970年以来，世界上有许多学术团体制泄了互不相同的证据和推荐强度分级系统，不同的组织在开发临床实践指南时采用不同的分级系统对证据的质量和F•预措施推荐强度进行分级，因此相同的证据和推荐意见可能被标记为不同的级别，如：II-2,B：C+,1或“strongevidence",ustronglyrecommended"。这很容易使指南使用者感到迷惑，而且也不利于交流。一个由指南制圧者、系统评价员和临床流行病学家组成的国际工作组（GRADEworkinggroup）,正致力于制泄和传播一套证摒质量和推荐强度评级系统以推动指南的循证化，并有望实现国际统一的证据质虽:和推荐强度评级系统这一目标。目前Cochrane协作网已开始采JflGRADE（Gradingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations）的方法来评价方法学质量，世界卫生组织（WHO）已经采用GRADE,美国内分泌协会和胸科医师协会的部分指南也开始采用，还有的更多的机构和组织即将采用。本病例中检索出的曲IA2006也声明将在下一版改用GRADE。判断某一指南采用的分级系统是否科学可采用以下标准（表4）。建议指南使用者在应用指南前应详细阅读该指南关于证据和推荐强度分级方法的说明。表4良好的分级系统应具备的条件证据分级与推荐强度分级相互独立•（对指南使用者而言）具有简单性、透明性级别不宜太少或太多•（对指南制泄者而言）方法学具有客观性（对指南制左者而言）操作过程简单与大多数分级系统的基本原则具有一致性Explicitapproachtodifferentlevelsofevidencefordifferentoutcomes（四）评价临床实践指南的方法对指南进行评价，以判断指南是否值得推荐使用或者从众多的指南中选择质量最好的应用于临床，这是应用临床实践指南前重要的步骤。目前，国际上使用的基本工具是由11个欧洲国家及加拿大共同研制的指南研究与评价评测表（Appraisalofguidelinesforresearchandevaluation,AGREE）«该测评表可以从获得。AGREE通过6个方面（指南的范用与目的、利益相关者的参与度、指南开发的严格性、表述明确和清晰程度、指南的可应用性、编辑工作的独立性)共23个条目对临床实践指南进行评分(表5)。表5AGREE评价工具的具体条目指南的范围和目的(SCOPEANDPURPOSE)1指南的撰写目的有明确说明2指南包括的临床问题有详细的描述3指南针对的目标人群有明确的说明利益相关者的参与度(STAKEHOLDERINVOLVEMENT)4指南制肚小组的成员包括所有相关方而的专家5指南考虑了目标患者的意愿和喜好6对指南使用者有淸楚的说明7指南发表前已经在目标使用者中进行了预先测试指南开发的严格性(RIGOUROFDEVELOPMENT)8采用严格、系统的方法检索证据9证据的纳入标准有淸楚的描述10形成推荐建议的方法有淸楚的描述11形成推荐建议时充分考虑了干预措施的获益、风险和副作用12推荐建议与i正据之间存在客观联系13指南发表前接受了制左小组以外的专家的同行评议14提供了更新指南的程序表述明确和清晰程度(CLARITYANDPRESENTATION)15推荐建议专业而不含糊16针对不同临床状况提供了不同的治疗选择17关键的推荐建议可以很容易找到18提供了方便应用的工具(如：概要、教弃工具、针对患者的宣传单等等)指南的可应用性(APPLICATION)19讨论了应用该指南的过程中可能遇到的困难20讨论了应用该指南的过程中可能的费用21提供监督和审查指南执行情况的评估指标编辑工作的独立性（EDITORIALINDEPENDENCE）22指南编辑工作独立于其他经济实体23指南制定小组成员的利益冲突在指南中有表述举例®4名评价员对第一方面（指南的范围和目的）包含的3个条目评分，结果如下条目1条目2条目3合计评价员12338评价员233410评价员32439评价员42349合it9131436可能的最大得分=4（很同总：）X3（条目数）X4（参评人数）=18可能的最小得分=1（很不同懑）X3（条目数）X4（参评人数）=12该方面得分的标化百分比为：（实际得分一可能的最小得分）/（可能的最大得分一可能的最小得分）=（36—12）/（48-12）=67%*引自AGREEINSTRUMENT结合本病例对检索岀的3个指南进行评价（表6）,从表中评分情况看，GINA2006和BMishguidelineonthemanagementofasthma（2004）绝大多数条目的得分为髙分，而中国支气管哮喘防治指南（2003）绝大多数条目的得分为低分，这提示前两者的质量髙，强烈推荐使用：而后者的质量差（未提供任何关于证据的检索与评价以及证据与指南内容的关系，未对文献进行系统评价，英证据分级与建议内容无明显联系，故可认为该指南仅仅是传统的专家指南），不推荐使用。当然，也可以计算6个评价方面的标化百分比（表7）,得出的结论是一致的。表7应用AGREE评价工具评估GINA2006、Britishguidelineonthemanagementofasthma（2004）和中国支气管哮喘防治指南（2003）—各方面的标化百分比比较评价的6个方面GINA2006British2004*中国2003*指南的范囲和目的88%100%33%利益相关者的参与度100%100%12.5%指南开发的严格性92.8%95%2%表述明确和清晰程度87.5%91.6%41.6%指南可应用性33%50%0%編辑工作的独立性83%92%25%*British2004=Britishguidelineonthemanagementofasthma(2004);中国2003=中国支气管哮喘防治指南（2003）（五） 指南是否回答了临床需要解决的问题？应用AGREE评价工具评估临床实践指南的质戢，选择岀质量好、可信度高、实用性强的指南后还需要明确指南是否回答了临床需要解决的问题。有时候筛选出的指南可能并未包含临床医生关心的问题，此时可能需要重新筛选指南。值得注意的是临床而临的问题相当复杂，现有指南不可能囊括所有的临床问题，如果针对某个临床问题不能从指南中获取证据,则可能需要运用前而几章所讲的方法查找其他的证据。本案GINA2006：回答了临床需要解决的问题British2004：回答了临床需要解决的问题China2003：回答了部分问题（六） 应用证据该患者的情况是否与指南的目标人群相似？/好的指南应该详细描述目标人群的特征/患者的社会人口学特征/临床特征本案例GINA2006:全球性指南，目标人群是全球的哮喘想者，适合于多个国家，也包括中国British2004：针对的主要是英国的哮喘患者，本病例为中国老年男性哮喘患者，除种族有差异之外，其他条件均与指南的目标人群相似本地区（或医院）的医疗条件及患者的经济状况？/本地区（或医院）目前的医疗条件/干预措施的可行性/费用/效益比/患者的经济状况/医疗保健系统的覆盖支持能力本案例GINA2006和British2004均推荐的干预措施为口服强的松40〜50mg/d,强的松为临床常用药物，几乎所有的医院均可获得，而且价格便宜。因此不存在问题•实施指南的一些障碍可以克服吗？障碍主要来自于：医疗机构社会医生自身解决措施：成立指南实施小组开展循证医学教冇计算机辅助决策多专业专家合作本案例临床症状典型，诊断明确，推荐的干预措施为口服强的松40~50mg/d,强的松为临床常用药物，价格便宜，社保报销。其他影响指南实施的障碍均不存在。实施指南过程中常见的障碍/社会因素财政因素——如：社保不理赔某些治疗项目医疗机构因素一如：给医生过多的临床工作，使其缺乏时间评价和实施指南患者因素——如：患者拒绝接受某些治疗/环境因素“标准诊疗“一如：“常规治疗"“专横"的领导一上级医师不同意应用指南提供的证据医学教育——如：过时的医学知识误导或鼓吹——通常来源于制药公司/个人因素临床的不确泄性——如：不典型症状盲目自信——对自己的医疗技术充满信心信息超负荷一如；缺乏评价证据的能力正确认识证据级别和推荐级别/许多学术团体制泄了互不相同的证据和推荐强度分级系统/不同的组织在开发临床实践指南时采用不同的分级系统/相同的证据在不同指南其标注的证据级别可能不同患者（或其亲属）的价值取向和意愿如何？/指南的推荐强度越强，效益/风险比越大，患者选择该项干预措施的可能性也越大。/推荐强度较弱的干预措施，患者的价值取向和意愿就显得尤为重要。本案例：/口服强的松40mg〜50mg/d至少5天或直至痊愈被列为治疗哮喘急性加重A级推荐/口服激素可减少哮喘急性发作的死亡率、复发率、住院率和对B2激动剂的需求。在急性发作期越早使用激素，效果越好。/口服激素与注射激素一样有效。胃肠道出血等副作用的发生率极低，患者预期获得的效益/风险比极大。/向患者提供上述信息后，想者欣然接受治疗，回家治疗，没有住院，lw后随访。（七）后效评价后效评价是指在患者接受根据指南制左的方案后，对患者病情的变化进行临床随访。在整个循证临床实践中具有重要作用，也可以为指南的修订和更新提供临床资料。本案例患者症状最终在1周内得到完全控制，第7天停药，无不良反应岀现，也没有再入院。针对本病例，GINA2006和Britishguidelineonthemanagementofasthma（2004）两个指南均涉及临床需要解决的问题。GINA2006指岀：“全身皮质激素治疗可加速哮喘症状的控制，推荐用于除轻度加重以外的所有急性加重期患者。具体使用指征是：①如果单纯吸入短效B2激动剂后不能迅速缓解症状或维持肺功能在正常水平：②患者在口服维持量激素情况下症状再次恶化；③以前恶化需要口服激素治疗（A级证据）。口服途径与静脉途径一样有效，且无创伤、方便、价廉，理当首选。如果服药后立即发生呕吐，应重新经静脉给予相同剂量。使用激素至少4h后才会岀现临床症状改善。全身皮质激素的日剂量为60-80mg甲强龙（单剂）或300-400mg氢化可的松（分次）或相当剂量的其他激素（B级证据）。对成人而言7日疗程的有效性与14日疗程相同，儿童的疗程通常为3-5天（B级证据）。目前证据表明不论是对短疗程还是持续数周的口服激素治疗，逐渐减量并未显示出益处。”Britishguidelineonthemanagementofasthma（2004）指出："口服激素减少急性哮喘发作的死亡率,复发率、住院率和对B2激动剂的需求。任急性发作期越早使用激素，效果越好。口服激素与注射激素一样有效：强的松龙40-50mg/d或静脉氢化可的松400mg/d与大剂量激素一样有效。随着急性加重期的恢复，可以直接停药，勿须减虽:或提供患者吸入制剂（除非患者一直在维持激素治疗或极少数患者需34周疗程）（1++级证据）。推荐：对所有哮喘急性加重的患者使用口服激素治疗，如：强的松40-50mg/d至少5d或直至痊愈。（A级强度）”四、应用证据由于本地人群的基线特征、医疗卫生资源的分布都可能与指南存在差异，我们在选择指南时应尽可能选择由本地区或本国制左的指南。但遗憾的是我国制立的指南大多为传统的专家共识，指南质量较低。我们在选用欧美国家指南或国际性指南时，应注意考察它是否适用于自己的患者，我们需根据患者的具体临床情况，将当前所获最佳证据与我们的临床技能和经验相结合，考虑成本效益比及当地卫生资源的实际情况，并充分尊重患者及其亲属的价值取向和意愿，综合以上因素做出临床决策。自己患者的情况是否与指南的目标人群相似？在应用研究结果时，应充分考虑患者的社会人口学特征，临床特征是否与指南的目标人群一致。如果某些重要特征与指南的目标人群存在显著差异时，医生就应该根据自己病例的情况谨慎使用研究结果。本病例：GINA2006是全球性指南，由多个机构参与制泄（包括WHO）,目标人群是全球的哮喘患者,适合于多个国家,也包括中国。Britishguidelineonthemanagementofasthma（2004）针对的主要是英国的哮喘患者，本病例为中国老年男性哮喘患者，除种族有差异之外，英他条件均与指南的目标人群相似。本地区（或医院）的医疗条件及患者的经济状况如何？如果自己患者的情况是否与指南的目标人群相似，可以考虑应用指南推荐的干预描施。

下一步就需要根据本地区（或医院）目前的医疗条件，评估该干预措施的可行性和费用/效

益比，以及患者的经济状况，对医疗费用的承受能力，医疗保健系统的覆盖支持能力等等。本病例：推荐的干预措施为口服强的松40-50mg/d,强的松为临床常用药物，几乎所有的医院均可获得，而且价格便宜。因此不存在问题。实施指南的一些障碍可以克服吗？指南的实施过程中总是会而临着来自于医疗机构、社会和医生自身诸多的障碍（表8）。如何采取措施避免这些障碍是四方国家研究的热点问题，已经有许多随机对照研究和系统评价关注这方面内容，目前认为可能有效的措施成立指南实施小组、开展循i正医学教育、计算机辅助决策、多专业专家合作等。表8指南实施过程中一些常见的障碍社会因素财政因素一一如：社保不理赔某些治疗项目医疗机构因素一一如：给医生过多的临床工作，使英缺乏时间评价和实施指南想者因素一一如：患者拒绝接受某些治疗环境因素“标准诊疗”——如：“常规治疗”“专横”的领导一一上级医师不同意应用指南提供