依诺肝素在血管外科的应用

依诺肝素在血管(xuèguǎn)外科的应用第一页，共三十七页。整理课件动脉(dòngmài)疾病急性肢体缺血：动脉栓塞动脉血栓形成慢性肢体缺血：动脉粥样硬化性闭塞(bìsè)症(ASO)

血栓闭塞性脉管炎(TAOBuerger’sDisease)

血管炎动脉创伤

腘动脉圈压综合症腘动脉外膜囊肿病动脉瘤：腹腔动脉瘤周围动脉瘤第二页，共三十七页。整理课件

急性(jíxìng)肢体缺血X线表现(biǎoxiàn)：第三页，共三十七页。整理课件急性肢体(zhītǐ)缺血的治疗药物治疗(溶栓)外科手术血管(xuèguǎn)成形术(支架植入)预防急性(jíxìng)事件并发症的策略血管再通的策略药物治疗预防随后发生的缺血性事件生活方式的改变(如戒烟)由于累及血管的不同，不同急性事件的治疗存在很大差异第四页，共三十七页。整理课件

慢性动脉(dòngmài)缺血的DSA表现：第五页，共三十七页。整理课件慢性肢体动脉缺血的药物(yàowù)治疗

抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林、阿加曲班、水蛭素抗血小板药物：

阿司匹林、氯吡格雷

扩血管(xuèguǎn)药物：

前列地尔、西洛他唑、沙雷格酯

活血化淤：

丹参、红花、血俯逐淤汤第六页，共三十七页。整理课件ENOXART研究(yánjiū)设计SamamaCM.AnnVascSurg.1995;9:S45-S53依诺肝素(ɡānsù)

75IU/Kgiv.股周围(zhōuwéi)动脉重建术femorodistalreconstructivesurgery依诺肝素75IU/Kg

q12h×10d普通肝素150IU/Kgq12h×10d根据aPTT调节剂量(1.5~2倍升高)普通肝素50IU/Kgiv.依诺肝素组（N=100）普通肝素组（N=101）术中术后8h有效性终点：第13天和第30天时的桥血管内血栓（动脉造影证实）安全性终点：第30天时的大出血及小出血发生率术中，隐静脉或人工血管均使用研究药物冲洗：依诺肝素/普通肝素25,000IU/250mg生理盐水第七页，共三十七页。整理课件P=0.009P=0.025有效性：

依诺肝素显著(xiǎnzhù)减少桥血管内血栓的发生SamamaCM.AnnVascSurg.1995;9:S45-S53第八页，共三十七页。整理课件第30天时的安全性终点：

依诺肝素(ɡānsù)不增加大出血的风险依诺肝素（n＝100）普通肝素（n＝101）大出血1212小出血1612死亡59血小板减少症35SamamaCM.AnnVascSurg.1995;9:S45-S53第九页，共三十七页。整理课件依诺肝素对比普通(pǔtōng)肝素用于血管术后过渡抗凝的研究CarolAnnGramse.JVascNurs2001;19:42-51股腘动脉旁路移植术股周围动脉旁路移植术颈动脉内膜切除术复合手术*方案1普通肝素过渡至华法林（N=139）方案2

依诺肝素过渡至华法林（N=56）普通肝素100IU/hi.v.根据aPTT调节剂量(1.5~2.5倍升高)依诺肝素1mg/Kgs.c.q12h华法林INR达到2～3停用普通肝素停用依诺肝素*复合手术包括：清创术、动静脉瘘手术、取栓术、补片修补(xiūbǔ)、髂股动脉旁路术、腋动脉双股动脉分流术等第十页，共三十七页。整理课件以依诺肝素作为桥接抗凝治疗有减少手术并发症的趋势，且显著减少因桥血管血栓(xuèshuān)而再次手术的风险普通肝素＋华法林（n＝139）依诺肝素＋华法林（n＝56）P值输血3115.505INR升高73.587再次手术

血栓110.021

血肿41.554

桥血管闭塞80.063

缺血40.255

清创术70.089

伤口裂开10.71330天内再次入院

血肿62.584INR升高12.199

狭窄60.127

血栓12.199

感染103.761

死亡30.360

卒中10.713第十一页，共三十七页。整理课件P=0.0008P=0.004以依诺肝素作为桥接抗凝治疗，可显著(xiǎnzhù)缩短住院时间CarolAnnGramse.JVascNurs2001;19:42-51第十二页，共三十七页。整理课件依诺肝素在动脉疾病(jíbìng)中的应用推荐依诺肝素用于治疗动脉(dòngmài)急性缺血动脉溶栓治疗：150AxaIU/kg每日一次或

100AxaIU/kg每日两次皮下注射动脉取栓术后：100AxaIU/kg每日两次，防止取栓段动脉血栓形成治疗一般为5~7天。依诺肝素用于慢性动脉缺血的治疗动脉旁路转流术后或腔内介入治疗后：100AxaIU/kg每日两次，防止腔内血栓形成。治疗一般为5~7天。第十三页，共三十七页。整理课件外周静脉(jìngmài)疾病VTE（静脉血栓栓塞(shuānsè)症）下肢静脉功能不全（静脉曲张）第十四页，共三十七页。整理课件VTE＝深静脉(jìngmài)血栓形成与肺栓塞1.

GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.单纯DVTPE伴有或不伴DVT年发生率高达69/10万高达145/10万1,2*北欧：DVT/PE在普通(pǔtōng)人群中每年发病率为1.6-1.8‰。*美国：每年60万人患PE,其中6万人死亡。第十五页，共三十七页。整理课件DVT:经常得不到及时(jíshí)诊断

绝大多数病人的深静脉血栓没有临床表现，多数病例得不到及时诊断.如果仅根据临床症状体征进行诊断：所有致死性PE病例在死亡前得到诊断(zhěnduàn)的不足50％

1约80%DVT病例(bìnglì)无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例<30%第十六页，共三十七页。整理课件静脉(jìngmài)血栓栓塞(VTE)HirshandHoak.Circulation.1996;93:2212-2245.Turkstraetal.ThrombHaemost.1997;78:489-496.

Meignanetal.ArchInternMed.2000;160:159-164.

远端DVT

近端DVT肺栓塞无症状有症状(zhèngzhuàng)7%70%致死(zhìsǐ)性肺栓塞无症状病例占75%第十七页，共三十七页。整理课件DVT（VTE）的诊断(zhěnduàn)/治疗流程静脉血栓(xuèshuān)栓塞(VTE)静脉(jìngmài)超声(DVT)仍然怀疑连续静脉超声(5天×3）停止继续治疗继续治疗肺通气/灌注显像(PE)正常不确定极可能停止肺动脉造影继续治疗停止继续治疗--+--+--+第十八页，共三十七页。整理课件VTE预防措施静脉血栓临床危险因素评价彩超静脉血栓筛查非药物治疗早期活动(huódòng)、梯度弹力袜、间歇气动足靴预防性抗凝药物肝素治疗：小剂量标准肝素、低分子肝素口服抗凝药物：华法林、阿司匹林、氯吡格雷等腔静脉滤器2008年美国胸内科医生协会（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP8）第十九页，共三十七页。整理课件手术后深静脉栓塞的预防:

骨科(ɡǔkē)手术应用普通肝素和依诺肝素的对比研究依诺肝素(ɡānsù)（克赛）4000AxaIU术前12小时开始随机化全髋置换术依诺肝素(ɡānsù)（克赛）4000aXa皮下.qd.用14天，不满14天的用到出院普通肝素5000IU每8小时用14天，不满14天的用到出院普通肝素5000IU术前2小时开始Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-10第二十页，共三十七页。整理课件依诺肝素组DVT发生率显著(xiǎnzhù)低于普通肝素组051015202530所有DVT近端DVT依诺肝素（克赛）(n=120)普通肝素(n=108)P=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT发生率(%)Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-10第二十一页，共三十七页。整理课件依诺肝素组与普通肝素组出血事件相当(xiāngdāng)，且依诺肝素组术后输血量仅为普通肝素组的一半依诺肝素（克赛）普通肝素00.511.522.53围手术期术后每例患者红细胞输血的平均数量P=0.035P=NSPlanesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-10第二十二页，共三十七页。整理课件内科卧床患者中依诺肝素预防VTE的应用(yìngyòng)

——MEDENOX研究设计NEnglJMed1999;341:793-800第0-3天选择患者随机依诺肝素20mg安慰剂治疗期最短6天，最长14天随访期依诺肝素40mg第6-14天双侧静脉造影第83-110天随访结束第1天入选/随机分组随访期第二十三页，共三十七页。整理课件MEDENOX研究显示，依诺肝素(ɡānsù)40mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡

安慰剂(n=288)依诺肝素20mg(n=287)依诺肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0该获益在第110天时(tiānshí)仍存在第二十四页，共三十七页。整理课件依诺肝素40mg有降低(jiàngdī)死亡率的趋势NEnglJMed1999;341:793-800安慰剂依诺肝素20mg依诺肝素40mg0.800.850.900.951.00天020406080100(983)(1073)(1022)(965)(943)P=NS生存率(Totalno.atrisk)绝对风险降低2.5％第二十五页，共三十七页。整理课件依诺肝素在预防(yùfáng)VTE中的应用►中度危险患者（腹部手术）术前2h给予初始剂量，皮下注射20mg,

持续7－10d或至血栓危险消失►高度危险患者（骨科手术）术前12h起初始剂量，40mg/d，7－10d

骨科手术中，连续每日给药40mg是有益的►内科治疗病人(bìngrén)

40mg/d，最短6d，直至患者不需卧床为止第二十六页，共三十七页。整理课件下肢静脉(jìngmài)功能不全第二十七页，共三十七页。整理课件下肢功能(gōngnéng)不全的手术治疗第二十八页，共三十七页。整理课件依诺肝素在治疗静脉功能不全中的应用(yìngyòng)经验静脉瓣膜手术、静脉取栓术、静脉成型术后：150AxaIU/kg每日一次或100AxaIU/kg每日两次皮下注射(píxiàzhùshè)，一般为5~7天，防止血栓形成或复发。第二十九页，共三十七页。整理课件克赛Clexane速碧林Fraxiparine法安明Fragmin常用低分子(fēnzǐ)肝素的特性第三十页，共三十七页。整理课件化学(huàxué)结构LinhardtRJ,GunayNS.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):5-16不同的制造工艺导致(dǎozhì)不同的化学结构NHROHHOOOOROOHHOOOR降解端CO2HHOOROO未降解端HOOROOHOCO2H那屈肝素达肝素ReviparinCertoparin依诺肝素Tinzaparin第三十一页，共三十七页。整理课件低分子肝素(ɡānsù)抗Xa:抗IIa活性的比值不同

Anti-XaAnti-IIa 比率(bǐlǜ)

(IU/mg)(IU/mg)Enoxaparin1依诺肝素

102.8 24.94.1Nadroparin1那屈肝素

103.6 29.93.5Dalteparin1达肝素167.2 64.22.4UFH3

肝素193 1931.01.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S4.BergqvistD,etal.BrJSurg1995;82:496-501Anti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4LMWH,low-molecular-weightheparinUFH,unfractionatedheparin第三十二页，共三十七页。整理课件EnoxaparinNadroparinDalteparin小时00.511.522.533.544.5p<0.001p<0.001F.Collignon,A.Frydman,H.Caplainetal.ThrombHaemost1995;73(4):630-640皮下注射(píxiàzhùshè)三种不同低分子肝素：

依诺肝素抗Xa活性达峰时间最快第三十三页，共三十七页。整理课件00.040.080.