细菌耐药及标本留取

关于细菌耐药及标本留取第1页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三

触目惊心耐药菌

近年来,由于对抗生素的过分依赖和滥用,使抗生素在治病的同时,又成为威胁人类健康的"隐形杀手"而引起社会的严重关注……

21世纪人类将面临三大病原微生物的威胁:耐多药结核菌,艾滋病病毒,医院感染的耐药菌株,其中耐药菌的发展速度令人触目惊心第2页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三目前值得关注的细菌耐药问题MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌VRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌MDR-TB耐多种药物的结核分枝杆菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBL产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌第3页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三目前值得关注的细菌耐药问题持续高产染色体I型β-内酰胺酶（AmpC）的阴沟肠杆菌、产气肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌多重耐药的铜绿假单胞菌，不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌泛耐药的铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌第4页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三

细菌耐药的严重性-国内第5页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三中国细菌耐药性监测-CHINET监测

（2008年）参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院广州医学院一附院湖北同济医院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院第6页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三2008年CHINET监测网各医院的菌株数门诊分离株：12.4％（4378/35215）住院分离株：87.6％（30837/35215）第7页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三CHINET耐药监测网革兰阴性菌菌种分布第8页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三2008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率第9页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对非头孢类耐药也明显产ESBL者对碳青霉烯类耐药率低其次是舒普深再是哌拉西林/他唑巴坦对β内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高2008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）第10页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对非头孢类耐药也明显产ESBL者对碳青霉烯类耐药率低其次是舒普深再是哌拉西林/他唑巴坦对β内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高第11页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三2008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）第12页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对碳青霉烯类耐药率低其次是舒普深和再是哌拉西林/他唑巴坦庆大和环丙不论是否ESBL耐药率均很高第13页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三对碳青霉烯类耐药率<2％对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（＜20%）2008年12家医院1416株肠杆菌属细菌耐药率（%）第14页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三虽然肠杆菌属过去认为产AmpC酶为主，但现发现对四代头孢耐药率高于舒普深提示也产ESBL第15页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三对碳青霉烯类耐药率＜5%余同肠杆菌属2008年12家医院260株柠檬酸杆菌属细菌耐药率（%）第16页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三2008年12家医院13259株肠杆菌科细菌耐药率（%）第17页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三对多数测试药的耐药率在15％～32％，近年来较稳定。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25％、30％，较2007年略低。2008年12家医院4034株铜绿假单胞菌耐药率（%）第18页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三碳青霉烯耐药率高于舒普深但总的耐药情况优于2007年第19页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)

细菌的耐药率（%）第20页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三舒普深耐药率最低碳青霉烯耐药率高达40%，均明显差于2007年第21页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三2008年12家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）第22页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三2008年12家医院10017株非发酵菌耐药率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET监测2008第23页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三G-杆菌药敏现状之原因第24页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三耐药性的发生机制灭活酶或钝化酶的产生靶位的改变细菌的泵出机制抗生素的渗透障碍第25页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三细菌耐药的主要机制水解酶外膜通透性泵出机制适者生存靶位改变第26页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三细菌对β-内酰胺类

的主要耐药机制

第27页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三

β-内酰胺酶的分类

根据结构金属β-内酰胺酶丝氨酸β-内酰胺酶A类β-内酰胺酶[ESBLs]

[KPC]B类β-内酰胺酶

[IMP][VIM]D类β-内酰胺酶[OXA]C类β-内酰胺酶[AmpC]（金属酶）第28页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三

ESBLs的药敏特点理论敏感药物：碳青霉烯类、头霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物但产酶菌的数量、细菌的累积、高产量的ESBLs、细菌变异可影响酶抑制剂复合物的敏感性第29页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三

ESBLs的药敏特点耐药药物：青霉素、头孢菌素、单环β-内酰胺类药物在体外可对部分三代头孢菌素和安曲南敏感，但体内临床试验灭活第30页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三产生ESBLs的原因三代头孢菌素的大量使用预防性使用的增多国产仿制品大量使用侵入性操作（气管插管）ESBLs第31页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三AmpC酶AmpC酶是最重要的β-内酰胺酶之一，属C类酶，耐酶抑制剂克拉维酸，但可被邻氯西林抑制，对头孢菌素的水解率大于青霉素。AmpC酶有染色体介导和质粒介导两种。第32页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三染色体AmpC酶主要存在于阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌、鲍曼不动杆菌、粘质沙雷菌等细菌中染色体AmpC酶的表达模式：诱导型(可恢复)

结构型(持续高产)：

ampD突变启动子突变第33页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三质粒AmpC酶主要存在于

天然缺乏AmpC结构基因的细菌，如：克雷伯菌属、奇异变形杆菌和沙门菌属

缺乏AmpR、由弱启动子和衰减机制调控而低水平表达的大肠埃希菌。质粒AmpC酶的表达模式：持续高产第34页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三指所有能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素的一类β内酰胺酶分别属于Ambler分子分类中的A类、B类、D类酶。碳青霉烯酶

第35页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三天然来源碳青霉烯酶嗜麦芽窄食单胞菌的L1酶获得性碳青霉烯酶A类酶：：①染色体介导--SME,NMC,

IMI；②质粒介导--KPC，GES

B类酶（金属酶）：IMP、VIM类及SPM-1D类酶：OXA-23至OXA-27、40、48、54碳青霉烯酶按其来源可分为第36页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三外膜通透性下降第37页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三第38页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三

先天不足：内在性耐药或固有性耐药；细菌本身存在的膜孔蛋白较少或蛋白通道较小，使一些抗菌药物不能进入菌体内部后天培养：原有的孔蛋白通道由于细菌发生突变而使该孔蛋白通道关闭或消失第39页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三靶位改变第40页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三MRSAMethicillin-resistantstaphylococcusaureus

耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSCN/MRCoNSMethicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococcus

耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌第41页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三mecA基因编码的PBP2a发生结构变异，对所有的β-内酰胺类药物耐药常同时对红霉素、克林霉素、四环素等多重耐药性，万古霉素常是MRS的唯一选择MRS是医院获得性感染的重要来源，易引起爆发流行MRS特点第42页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三主动外排系统第43页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三铜绿假单胞菌的主动外排系统主要由3部分组成：外膜蛋白，内膜蛋白，膜融合蛋白3种蛋白连接在一起可形成连续的通道，开口于外膜，直接将药物排到菌体外第44页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三细菌耐药机制常见细菌的耐药特点临床用药临床病例第45页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三不同G-菌耐药特征肠杆菌科----产ESBL酶，尤其是大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌非发酵菌----产酶（不仅ESBL，还有碳青霉烯酶）、外排泵出及通透性下降，可导致多药耐药铜绿假单孢菌及多重耐药不动杆菌第46页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三超广谱β-内酰胺酶（ESBL）

分类名称来源代表酶主要产酶菌BushⅠ头孢菌素酶染色体AmpC肠杆菌属拘橼酸杆菌属肺克质粒大肠铜绿志贺菌沙雷氏菌

BushⅡa青霉素酶质粒PC1G+球菌（金葡菌）极少见于大肠

Ⅱb广谱酶质粒TEM-1、2

大肠克雷白嗜血杆菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙门菌志贺菌假单胞菌

Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29

大肠杆菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6铜绿假单胞菌（PER-1）染色体KI、PER-1产酸克雷白菌铜绿假单胞菌

Ⅱbr耐酶抑制剂染色体TEM-30~41大肠杆菌

TEM-44、45

BushⅢ金属酶染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌

IMP-1嗜水气单胞菌芳香黄杆菌

CcrA脆弱拟杆菌

BushⅣ青霉素酶染色体分子分型不明洋葱假单胞菌

第47页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29大肠杆菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6铜绿假单胞菌（PER-1）第48页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三2007年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率第49页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三2008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率第50页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三增加的ESBL有何危害？产ESBL的细菌如何选择适当药物？.有关ESBL现状与思索第51页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三碳青霉烯类抗生素优势：最强的体外抗菌活性最高的敏感率存在的问题：如果患者免疫力尚可，感染控制；如何患者免疫力下降呢？如高龄、器质性肺病、糖尿病等，则可能增加多重耐药的非发酵菌的感染机会或其它二重感染产ESBLs细菌感染的治疗－－第52页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物应用时间较短者抗菌活性较好，应用较久的药物则存在着不同程度的耐药酶抑制剂耐药的原因可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关产ESBLs细菌感染的治疗－－第53页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三非β-内酰胺类抗生素产ESBLs菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类呈交叉耐药（如庆大、环丙耐药非常高）选择此类药物时应参照体外药敏试验结果，敏感者可用于产ESBLs细菌感染的治疗产ESBLs细菌感染的治疗－－第54页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三铜绿假单胞菌感染的抗生素选择β-内酰胺类抗生素青霉素类哌拉西林及其酶抑制剂复合物替卡西林及其酶抑制剂复合物第三代头孢菌素头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶第四代头孢菌素碳青霉烯类第55页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三非β-内酰胺类抗菌药物喹诺酮类药物环丙沙星左旋氧氟沙星新喹诺酮类药物对革兰氏阳性菌、厌氧菌、分枝杆菌及非典型致病原的作用有所增强，对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌的活性并没有增强氨基苷类抗生素铜绿假单胞菌感染的抗生素选择第56页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三常用的药物没有一种敏感性特别高，因此治疗往往需综合治疗首先判断定植与感染：部分痰培养铜绿假单孢菌不一定要治疗选择敏感的或未用过的抗生素注意消除诱因：如排痰、机械通气早日脱机增加机体免疫力：营养支持联合用药：双药联用；全身与局部联用（如局部吸入多粘菌素）尽量避免易诱导铜绿假单孢菌多药耐药的抗生素泛耐药铜绿假单胞菌

抗生素选择对策第57页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三联合用药治疗铜绿假单胞菌感染联合用药在理论上的益处延缓继发耐药的出现具有协同抗菌作用常用的联合治疗方案β-内酰胺类+氨基甙类哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类舒普深+氨基甙类头孢吡肟+氨基甙类β-内酰胺类+喹诺酮类哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF舒普深+CIP或LVF头孢吡肟+CIP或LVF第58页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三不动杆菌鲍曼不动杆菌纯培养的镜下形态（革兰染色）鲍曼不动杆菌在麦康凯琼脂平板上的粉红色菌落鲍曼不动杆菌在血琼脂平板上的菌落特征第59页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三抗生素应用中的注意事项根据实验室或临床做出的病原推断选用抗生素最好有药敏结果的指导应了解所在地区病原的耐药情况应了解所选药物的剂量、特点、副作用选用药物、疗程、给药方式应考虑到病情的严重性及PK/PD特点应注意患者的年龄特点、基础病及用药历史第60页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三细菌耐药的严重性-省内第61页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三2008年河南省部分医院耐药菌株检出率56.865.54672濮阳某市级医院42.632.43340南阳某市级医院6840.43342郑州省级医院③62.856.34973郑州省级医院②88.477.645.967.2郑州省级医院①凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS金黄色葡萄球菌MRSA奇异变形杆菌ESBL(%)克雷伯菌ESBL(%)大肠埃希菌ESBL(%)

菌株医院第62页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三细菌耐药的严重性-院内第63页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三

我院四年间多重耐药菌的检出率第64页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三注意万古霉素等糖肽类抗生素仍为治疗葡萄球菌感染的首选

但已出现耐药菌万古霉素对肠球菌的耐药率在不断升高第65页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三注意

碳青霉烯类抗生素仍为治疗肠杆菌科细菌感染的首选，

但已出现耐药菌碳青霉烯类抗生素对非发酵菌的耐药率在不断升高第66页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三治疗无效，发病率和病死率增加。病程延长，住院天数增加，床位周转率底。花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，严重影响国民经济发展。危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低下者的生命构成威胁。……细菌耐药性的危害性第67页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三Question（1）

病人发烧都是感染吗?第68页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三Answer（1）

临床上有许多发热并非细菌感染所致

如药物热胶原性疾病肿瘤功能性发热等

第69页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三

Question

（2）临床症状是感染，为何培养阴性?第70页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三Answer（2）

标本留取不当痰—口水培养前使用大量抗生素实验室培养条件限制第71页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三

病毒厌氧菌

G（+）菌细菌

需氧菌

G（-）菌肺炎球菌草绿色球链球菌葡萄球菌肠球菌表皮金黄色溶血性流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌军团菌卡他布兰汉菌

肺炎支原体、衣原体真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌其他：阿米巴、卡氏肺孢子虫引起感染的病原体第72页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三根据药敏用药，为何效果不好?Question（3）第73页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三Answer（3）致病菌判断不正确,细菌室分离的病原菌不一定都是致病菌，有些可能是定植菌或污染菌。抗生素联用不当或剂量不足，导致感染不能控制。抗生素选择不当尿路感染-呋喃妥因抗生素给药途径不当，不能到达感染部位，或药物到达病灶部位的浓度太低，如包裹性脓胸、深部脓肿等。检测出耐药菌时，报告药敏结果没有进行修正和说明。第74页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三Question（4）报告耐药，为何临床使用有效?第75页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三Answer（4）体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异，主要是因为体外和体内的环境不同。致病菌判断错误,造成药敏与药效不符。污染菌?定植菌?......药敏试验方法选择错误导致药敏结果不准确。药敏纸片的药物浓度变化或失效,造成假耐药情况。第76页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三Question（5）为什么脓性标本（分泌物或穿刺液）常常培养不出细菌？第77页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三Answer（5）标本中的脓细胞可能是白细胞吞噬掉细菌后中毒而死亡的尸体深部脓液多是厌氧菌生长，用常规有氧条件培养，细菌不会生长标本中可能为苛养菌或慢生长菌，但受接种的培养基、培养环境等因素的影响，可能导致脓标本培养不出细菌。患者体内残余抗生素抑制了细菌的生长。

第78页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三第79页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三微生物学检验标本的采集第80页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三微生物学检验标本的采集可直接影响到病原体的检出率和实验结果的准确性，必须严格按照操作规范采集、送检和保存，避免标本污染。微生物学检验申请单必须按要求逐项填写，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、当前使用的抗菌药物与标本采集时间等。这些都是微生物实验室和临床分析结果与编制信息索引时所需的必要资料。第81页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三1.血液及骨髓标本的微生物检验

血液培养是检验血液中是否存在细菌、真菌或其它病原微生物的最好方法。但培养结果易受多种因素影响，如采血时间、部位、采血量和采血的次数等，因此严格掌握每个环节是提高血培养阳性率的关键。第82页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三标本采集：血液培养存在不同的系统和方法，每一种系统都有各自的特点，但有些条件是共同的，其中包括采血时间、采血量、培养基的成分等。第83页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三采集血培养的指征：发热（＞38℃）或低温（≤36℃）。寒颤。白细胞数增多（＞10×109/L，特别是核左移未成熟的或带状的白细胞增多）。粒细胞减少（成熟的多形核白细胞＜2.5×109/L）。血小板减少。皮肤黏膜出血。昏迷。多器官衰竭。血压降低。呼吸加快。第84页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三标本采集时间：一般原则：一般情况下应在患者发热初期或发热高峰时采集。原则上应在抗菌药物应用之前，对已用药而病情不允许停药的患者，也应在下次用药前采集。布鲁杆菌感染：最易获得阳性培养结果的是采集患者发热期的血液或骨髓。除在发热期采血外，还可多次采血，一般为24小时采3～4次。沙门菌感染：根据病程和病情可在不同的时间采集标本。肠热症患者在病程第1～2周内采取静脉血液，或在第1～3周内采集骨髓是最佳时间。第85页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三亚急性心内膜炎：除在发热期采血外，应多次采血。第一天作3次培养，如果24小时培养阴性，应继续采血3次或更多次进行培养。急性心内膜炎：治疗前1～2小时内分别在3个不同部位采集血样，分别进行培养。急性败血症：脑膜炎、骨髓炎、关节炎、急性未处理的细菌性肺炎和肾盂肾炎除在发热期采血外，应在治疗前短时间内于身体不同部位采血，分别作需氧和厌氧血液培养。第86页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三不明原因发热：可于发热周期内多次采血作培养。如果24小时培养结果为阴性，应继续采血2～3份或更多次血样本作培养。肺炎链球菌感染：最佳时机是在寒战、高热或休克时采血，此时采集的样本阳性率较高。分枝杆菌感染：当机体抵抗力下降时，分枝杆菌感染初期，容易发生淋巴-血流播散。把握早期采集血样，阳性率较高。第87页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三螺旋体感染：应采集早期（一周内）未用药物治疗前的血液。当回归热螺旋体感染时，螺旋体侵入人体内，约经一周潜伏期，可大量出现于血液内。病人在持续发热一周后可退热，血中螺旋体也可消失。间歇1～2周内，病人会再次发热，血中还可以出现螺旋体。间歇性的采集血液样本可获得较高的阳性率。第88页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三标本采集量：血液培养的阳性率直接与血样本量有关。血液标本与培养基比例以1:10为宜。成人采集以每瓶10ml为宜。婴幼儿采血1～2ml，儿童采血3～5ml(可使用相应的儿童培养瓶)。当怀疑真菌感染时，应采集双份标本，分别作双相培养。骨髓采集量一般为1～2ml。在无法确定患者所感染何种微生物时，应同时作多种微生物的培养，如需氧菌培养、厌氧菌培养、真菌培养等。当使用抗菌药物超过10天，患者应同时用含去抑制剂培养基，如含活性炭或树脂的血培养瓶。第89页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三标本接种：选择合适的培养基：根据临床需要，医生在书写血培养申请单时应注明使用何种培养基，以便护士准确领取所需培养基。推荐每份标本同时接种二种培养基，一瓶需氧菌培养，一瓶厌氧菌培养，因为证明菌血症和真菌血症存在的病原微生物多种多样，也因为血液中可能同时存在需氧菌和厌氧菌。将化验单边条撕下贴在所需的血培养瓶上，如用自动血液培养系统，瓶上都带有可撕条型码，将其撕下贴在相应的化验申请单上。培养瓶如从冰箱取出，必须使温度平衡至室温。用70%酒精消毒培养瓶橡胶瓶盖部分。第90页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三标本保存与送检：接种血液后的培养瓶应立即送至细菌室，如因某种原因不能立即送检时，应将已接种的培养瓶放在室温，切勿放冰箱存放,因为某些苛氧菌可在冰箱中死亡，而使阳性率下降。第91页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三注意事项：样本采集必须在使用抗生素治疗之前，并选择最佳的采集时间、部位、采集次数和采血量。所用培养瓶必须仔细检查有无变色或混浊，变色和混浊表示有污染可能，如有污染应立即与细菌室联系，改换后再进行接种。严格防止标本次序混乱，按一人一瓶一单原则，采样后立即将化验单边条贴在培养瓶上或将可撕条码贴在相应化验单上。对于疑为细菌性骨髓炎病人，应在严格消毒后抽取骨髓1ml，作增菌培养1.6.5对于HIV病人作为鸟分枝杆菌分离时，骨髓培养比血培养有更高的敏感性。第92页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三对于HIV病人作为鸟分枝杆菌分离时，骨髓培养比血培养有更高的敏感性。如用BatT/Alert血液分析系统时，不能用碘酒消毒瓶盖只需75%酒精消毒瓶盖。严格做好患者采血部位的无菌操作。同时作厌氧和需氧培养时，应先将标本接种到厌氧瓶中，然后在注入需氧瓶，严格防止将空气注入厌氧瓶中。第93页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三采集标本用的针头、注射器及废弃培养瓶必须经高压灭菌后才能丢弃，因为菌血症患者标本中的微生物可成为传染源。采样后的血培养瓶在送往细菌室的过程中，如天气寒冷应采取一定的保暖措施。应在化验单上表明准确采样时间。如在送检途中培养瓶不慎打破，应封锁现场，妥善消毒处理后再离开。第94页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三2.尿液标本的微生物检验正常人的尿液通常是无菌的。但有一些病原菌和条件致病菌可以通过多种途径引起轻重不同的尿路感染，从尿液中培养并分离出病原菌是诊断泌尿系统感染的重要依据。正确留取尿标本是尿培养的关键，往往由于忽视这一环节而导致培养的失败。因此严格掌握操作规程，才能获得可靠的结果。第95页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三标本采集：标本采集时间：一般原则：应采集晨起第一次尿液送检。应在抗菌药物应用之前采集尿液。沙门菌感染：一般在病后2周左右采集尿液培养。钩端螺旋菌感染：一般在感染后2周左右采集尿液培养。结核分枝杆菌感染：留取晨尿或24小时尿的沉渣部分10～15ml送检。第96页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三采集方法：中段尿采集方法：女性：导尿虽然可以减少污染，但多次重复导尿可以造成上行感染，因此近年来大多采取中段尿。该方法简单易行，又无感染危险。成年女性外阴部先以肥皂水清洗，再以灭菌水或1：1000高锰酸钾水溶液冲洗尿道口，然后排尿弃去前段尿，留取中段尿10ml左右于无菌容器内立即加盖送检。第97页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三男性：先用肥皂水清洗尿道口，后用清水冲洗。包皮过长者，为防止包皮内细菌的污染，可将包皮翻开冲洗，再取中段尿。疑为尿道炎时，可将最初3～4ml尿收集在灭菌容器中。该尿即使细菌数量较少，如反复检查为同一细菌，也应考虑为病原菌。儿童：在多数情况下仅冲洗外阴是不够的，故采集标本较为困难。如尿内细菌明显增多，可高度怀疑为尿路感染，无菌则可否定。菌数居中时，有必要导尿或膀胱穿刺取尿。第98页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三肾盂尿采集法：为确定菌尿是否来自肾脏，可用导尿管采集肾盂尿，充分冲洗膀胱，以最后一次冲洗尿做为对照，然后用导尿管插入输尿管，分别标记左右两侧收集3次尿；如输尿管菌数比对照尿菌数多或第三次比第一次多，该菌尿可能来自肾脏。反之，第一次尿菌数多于第三次尿菌数，则可能来自膀胱。此方法一般请泌尿科医师协助进行。第99页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三膀胱穿刺采集法：有时采集中段尿完全避免污染较为困难，如遇培养结果与病情矛盾时，可采用耻骨上膀胱穿刺取尿。集尿法：结核分枝杆菌集菌检查时，可用一清洁容器，留24小时尿取其沉渣10～15ml送检。导尿法：采取导尿管留尿是一种较好的无菌采集法，取10～15ml于灭菌容器内送检。长期留置尿管患者，应在更换新尿管时留取尿标本。标本保存与送检：尿液标本采集后应尽快送检，否则会影响细菌检查的正确性。第100页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三注意事项：尿液标本的采集和培养中最大的问题是污染杂菌，故应严格进行无菌操作。通常应取晨起第一次尿液送检。多数药物均通过尿液排泄，因此，无论用何种方法采集尿液均宜在用药之前进行。尿液中不得加防腐剂或消毒剂。第101页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三3.粪便标本的微生物检验人类肠道中的细菌种类繁多，健康人肠道内经常寄居着大量的厌氧菌和少量的兼性厌氧菌。这些细菌一般不引起疾病，一旦肠道发生病理变化，就可能入侵病变部位引起疾病。第102页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三标本采集：标本采集时间：采样原则：腹泻病人应在急性期采集，以提高检出率，应在用药之前采集标本。沙门菌感染肠热症在2周以后；胃肠炎病人在急性期，早期采集新鲜粪便。第103页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三采集方法：自然排便采集法：自然排便后，挑取有脓血，粘液部分的粪便2～3g，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液中送检。直肠拭子方法：如不易获得粪便时或排便困难的患者及幼儿，可采取直肠拭子方法采集，取出后插入灭菌试管内送检。第104页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三标本保存与送检：标本采集后应立即送检，如不能立即送检应放入Cary-Blair运送培养基或pH7.0的磷酸盐甘油（0.33mol/LPBS与等体积的甘油混合）中运送和保存。第105页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三注意事项：粪便虽含有多种杂菌，但应尽量采用无菌容器。为提高检出率，要采集新鲜粪便作培养。腹泻病人应尽量在急性期采集标本（3天以内），以提高阳性率。标本最好在用药前采集。用于厌氧培养基的标本应尽量避免与空气接触，最好在床边接种。第106页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三4.痰液及上呼吸道标本的微生物检验

痰液及上呼吸道标本的细菌检验，对于呼吸系统（上呼吸道、支气管、肺、胸膜）感染性疾病的诊断、治疗具有重要意义。第107页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三标本采集：痰液标本采集方法：自然咳痰法：患者清晨起床后，用清水反复漱口后用力自气管咳出第一口痰于灭菌容器内，立即送检验。对于痰量少或无痰的患者可采用雾化吸入加温至45°C的10%NaCL水溶液，使痰液易于排出。对咳痰量少的幼儿，可轻轻压迫胸骨上部的气管，使其咳嗽，将痰收集于灭菌容器中送检。第108页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三支气管镜采集法：用支气管镜在肺内病灶附近用导管吸引或用支气管直接取得标本，该方法对患者有一定痛苦，不易接受。胃内采痰法：无自觉症状的结核病人尤其婴幼儿不会咳嗽，且有时将痰误咽入胃内，可采集胃内容物做结核分枝杆菌培养，其阳性率比咳痰高10%左右。该方法于清晨空腹时，将胃管插入胃内，用注射器抽取胃液。第109页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三气管穿刺法：通过气管取得痰液主要用于厌氧菌培养。小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，用棉拭子伸入咽部，小儿轻压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上，送检。上呼吸道标本：采集上呼吸道标本通常采用无菌棉拭子。采集前患者应用清水反复漱口，由检查者将舌向外拉，使腭垂尽可能向外牵引，将棉拭子通过舌根到咽后壁或腭垂的后侧，涂抹数次，但拭子要避免接触口腔和舌粘膜。第110页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三标本保存与送检：标本采集后应立即送检，以防某些细菌在外环境中死亡。做结核分枝杆菌和真菌培养的标本不能及时送检，放4°C保存，以免杂菌生长。第111页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三注意事项：在应用抗菌药物之前采集标本。采集标本以清晨为佳，为减少口腔正常菌数群污染标本，采集前应先用漱口液充分漱口。作结核分枝杆菌检查，痰量要多或留取24小时痰液，婴儿肺结核要用胃管取痰。有1/4～1/2肺部感染患者可能发生菌血症，应同时作血培养。第112页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三5.脓液和创伤标本的微生物检验

标本采集：开放性感染和已溃破的化脓灶：外伤性感染、癌肿溃破感染、脐带残端、外耳道分泌物等感染部位，标本采集前先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，用灭菌拭子采取脓液及病灶深部的分泌物；如为慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，置于无菌容器内送检。第113页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三结膜脓性分泌物：脓性分泌物较多时，用灭菌棉球擦拭，再用灭菌拭子取结膜囊分泌物培养或涂片检查；分泌物少时，可作结膜刮片检查。扁桃体脓性分泌物：患者先用清水漱口，由检查者将舌向外牵拉，将咽拭子越过舌根涂抹扁桃体上的脓性分泌物，置灭菌管内送检。外耳道分泌物：脓性分泌物较多时，先用灭菌拭子或棉球擦拭，再取流出分泌物置灭菌管内送检。第114页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三术后切口感染：疑有切口感染时可取分泌物，也可取沾有脓性分泌物的敷料置灭菌管内送检。导管治疗感染：应做导管尖端培养再加血培养，因为当接受导管治疗的患者有不明原因的发冷、发热时，首先考虑导管感染或败血症，及时采血培养及导管尖端培养，有助于明确病灶。瘘管内脓液：用灭菌棉拭子挤压瘘管，选取脓液中“硫磺样颗粒”盛于灭菌试管内送检；也可用灭菌纱布条塞人瘘管内，次日取出送检。本法有利于检出放线菌。第115页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三闭锁性脓肿：皮肤化脓（毛囊炎、疖、痈）和皮下软组织化脓感染：用2.5%～3%碘酊和75%酒精消毒周围皮肤，穿刺抽取脓汁及分泌物送检，也可在切开排脓时，以灭菌注射器或棉拭子采取。淋巴结脓肿：经淋巴结穿刺术取脓液，盛于灭菌容器内送检。乳腺脓肿：在手术引流时采集脓液，盛于灭菌容器内送检。也可做脓肿穿刺，采集脓液标本检查。第116页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三肺脓肿：体位引流使病肺处于高处，引流的支气管开口向下，痰液顺体位引流至气管咳出；也可在纤维支气管镜检查或手术时采集。肝脓肿：在手术引流时采集脓液，盛于灭菌容器内送检。也可做脓肿穿刺，采集脓液标本检查。胆囊炎：十二指肠引流术采集胆汁：标本分三部分，即来自胆总管、胆囊和肝胆管,在行胆囊及胆管手术时，可从胆总管、胆囊直接采取；或胆囊穿刺及胆道造影时采集胆汁。第117页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三脑脓肿：在手术引流时采集脓液，盛于灭菌容器内送检。也可做脑脓肿穿刺采集脓液标本检查。肾周脓肿：在手术引流时采集脓液，盛于灭菌容器内送检。也可做肾周穿刺采集脓液标本检查。阑尾脓肿：在手术引流时采集脓液，盛于灭菌容器内送检。胸腔脓肿（脓胸）：经胸膜腔穿刺术抽取脓液，盛于灭菌容器内送检。第118页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三腹腔积液：经腹腔穿刺术抽取脓液，盛于灭菌容器内送检。心包积液：在手术引流时采集脓液，盛于灭菌容器内送检。也可做心包穿刺术采集脓液标本检查。盆腔脓肿：已婚妇女可经阴道后穹窿切开引流或穿刺采集脓液检查；也可在肛镜暴露下经直肠穿刺或切开引流采集脓液标本采集。关节腔积液：采用膝关节穿刺术取关节液，留于灭菌容器内送检。第119页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三肛周脓肿：在患者的皮肤和粘膜表面，先用碘酊消毒，然后用75%酒精脱碘，再用灭菌干燥注射器穿刺抽取，将采集的标本置灭菌容器。疑为厌氧菌感染时，应作厌氧菌培养，取出标本后应将注射器内空气排空，同时将针头插入灭菌胶塞内，以防空气进入。需厌氧菌培养最好通知临床细菌室作床边接种。第120页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三注意事项：在使用抗生素前采集标本，如患者在采集标本前已用药，请在检验申请单上注明，检验人员可在培养基内加入相应拮抗物，以利于提高阳性检出率。采集标本时应注意脓汁及分泌物的性状、色泽及气味，为分离鉴定致病菌提供依据。疑有某种细菌感染，若该细菌对干燥敏感，用棉拭子采集标本后，应立即放入液体培养基内，或采标本前先将棉拭子沾少许肉汤以保持标本湿度。第121页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三不能立即送检的标本，应放4°C保存；培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外。深部脓肿常由包括厌氧菌在内的混合细菌感染所致，若有条件应作厌氧菌培养，采集标本应遵守厌氧菌感染标本的采集原则。第122页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三6.穿刺液标本的微生物检验：

怀疑感染性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、关节炎或滑膜炎，应作穿刺液进行细菌学检验。

脑脊液采集时间：怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，应在使用抗菌药物以前采集标本。第123页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三采集方法：用腰穿方法采集脑脊液3～5ml，一般放入3个无菌试管，每个试管内1～2ml。如果用于检测细菌或病毒，脑脊液量应大于或等于1ml；如果用于检测真菌或抗酸杆菌，脑脊液量应大于或等于2ml。标本保存与送检：如果用于检测细菌，收集脑脊液后，在常温下15分钟内送到实验室。脑脊液标本不可置冰箱保存，否则会使病原菌死亡，尤其是脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和嗜血杆菌。第124页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三如果用于检测病毒，脑脊液标本应放置冰块，在4°C15分钟内送到实验室。用于检测病毒的脑脊液，在4℃可保存72小时。注意事项：如果只采集了1管脑脊液，应首先送到微生物室。作脑脊液培养时，建议同时作血培养。采集脑脊液的试管不需要加入防腐剂。进行腰穿过程中，严格无菌操作，避免污染。第125页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三穿刺液

采集时间：如有感染存在，应尽早采集标本，应在使用抗菌药物之前或停止用药后1～2日采集。采集方法：首先用2%碘酊消毒穿刺要通过的皮肤。用针穿刺法抽取标本或外科手术方法采集标本，然后放入无菌试管或小瓶内。立即送到实验室。第126页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三标本要在1ml以上。标本保存与送检：由于厌氧菌在这些感染中占有较大比例，故除了做一般细菌的培养外，还应做厌氧菌培养。标本在常温下15分钟应送到实验室。如果做真菌培养，在4°C条件下保存。第127页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三对疑有淋病性关节炎患者关节液，采集后应立即送检。注意事项：应严格无菌穿刺。为了防止穿刺液的凝固，最好在无菌试管中预先加入灭菌肝素，再注入穿刺液。第128页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三7.烧伤标本的微生物检验

标本采集：采集时间：烧伤创面愈合前，都可能发生侵袭性感染。但侵袭性感染发生有一定规律性，常见于以下3个时期：早期：侵袭性感染常见于烧伤后10天内，其中大多数发生在烧伤4～7天，于烧伤后有长途转运、休克期病情不稳定、组织灌注不良，降低了全身和局部的抗感染能力，即人体抵抗力下降，此时细菌易侵袭到深层组织，此期间，最容易发生侵袭性感染，以革兰阴性杆菌为主。第129页，讲稿共141页，2023年5月2日，星期三深Ⅱ度烧伤溶痂和Ⅲ焦痂分离期：烧伤后3～4周左右，在这期间由于坏死组织自溶，感染加重，大片焦痂分离未及时引流易发生感染，同时在焦痂分离时，肉芽生长暴露过多，无法或未能及时覆盖，发生感染的可能性较大。后期：在烧伤后一个月左右，由于创面长时间不愈合，热量-蛋