直肠癌的放疗

循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology直肠癌的放疗(fànɡliáo)循证医学(yīxué)第一页，共八十五页。整理课件直肠癌的临床(línchuánɡ)分期Stage TNM Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 A T2N0M0 AII T3N0M0 B1 T4N0M0 B2III anyTN1-3M0 CIV anyTanyNM1 D第二页，共八十五页。整理课件直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke分期(fēnqī)Stage TNM MAC Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 AA T2N0M0 B1II T3N0M0 B2B T4N0M0 B3III T1-2N1-2M0 C1CIV anyTanyNM1 DDT3N1-2M0 C2T4N1-2M0 C3第三页，共八十五页。整理课件直肠癌根治术后局部(júbù)复发率

T1-2N0M0:<10%

T3N0M0,T1N1M0:15-35%

T3-4N1-2M0:45-65%第四页，共八十五页。整理课件直肠癌手术治疗(zhìliáo)进展直肠系膜切除(qiēchú)的重要性如需术后放疗,移动(yídòng)小肠出盆腔括约肌的保存神经保存技术第五页，共八十五页。整理课件直肠癌手术(shǒushù)治疗结果局部(júbù)复发率5-70%总生存率：DukesA80-90%,DukesB60-70%,DukesC<50%.第六页，共八十五页。整理课件直肠癌手术(shǒushù)并发症排尿功能障碍(zhàngài)30-70%,1年后25%勃起(bóqǐ)功能障碍20-40%射精功能障碍30-40%性交困难或干燥30-50%第七页，共八十五页。整理课件直肠癌的预后(yùhòu)因素临床(línchuánɡ)分期部位(bùwèi)：近端预后比远端差肿瘤固定病理分化程度性别：女比男好第八页，共八十五页。整理课件直肠癌的术前放疗(fànɡliáo)第九页，共八十五页。整理课件直肠癌术前放疗(fànɡliáo)的优缺点有利(yǒulì)点

不利(bùlì)点早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗减少瘤床种植急性毒性较少,小肠照射少由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高增加保存括约肌功能的机率降低分期，提高切除率第十页，共八十五页。整理课件直肠癌术前单纯放疗随机(suíjī)分组研究全世界共11组随机(suíjī)分组研究使用(shǐyòng)的总剂量、分次剂量和射野大小差异较大第十一页，共八十五页。整理课件术前放疗(fànɡliáo)剂量、分次剂量和射野大小TrialPMH 500cGy17.5P总剂量(jìliàng)分次数(cìshù)射野大小VASOGI 20001024.0PMRC 50017.5P20001024.0PVASOGII 31501837.0 PPAStockholm 2500537.5PPAEORTC 34501542.4 PPANorway 31501837.0PPA生物效应剂量P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics第十二页，共八十五页。整理课件直肠癌术前放疗随机(suíjī)分组—局部复发率Trial病人数对照组PMRC 500cGy2774344NS2000cGy2724347NSStockholm2500cGyNorway3150cGy放疗(fànɡliáo)组盆腔(pénqiāng)复发率（%）所有病人8492311<0.01根治切除6792511<0.01EORTC3450cGy所有病人46635200.02根治切除34130150.003所有病人3092115NS根治切除2592114NS第十三页，共八十五页。整理课件直肠癌术前放疗(fànɡliáo)随机分组—5年生存率Trial病人数手术(shǒushù)组PMRC 0cGy 27538—— 500cGy277—42NS2000cGy272—40NSStockholm2500cGyNorway3150cGy术前放疗(fànɡliáo)组5年生存率（%）所有病人8495149NS根治切除6795858NSEORTC3450cGy所有病人4664952NS根治切除34159690.08所有病人3095857NS根治切除2596164NSVASOGII3150cGy所有病人(APR)3614743NS根治切除2625050NSVASOGI2000cGy所有病人 7002935NSAPR4142841<0.02第十四页，共八十五页。整理课件直肠癌术前放疗(fànɡliáo)随机分组—Conclusionsof3StockholmTrials照射(zhàoshè)剂量5x5Gy(25Gy)局部(júbù)控制率及生存率提高急性及慢性毒副作用增加术式不规范及手术质量不能保证第十五页，共八十五页。整理课件直肠癌术前放疗(fànɡliáo)随机分组—DutchColorectalCancerGroup可切除直肠癌术前放疗(fànɡliáo):25Gy/5F/7d直肠(zhícháng)切除术:全直肠(zhícháng)系膜切除KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001第十六页，共八十五页。整理课件随机分组术前放疗(fànɡliáo)+手术手术(shǒushù)直肠癌术前放疗(fànɡliáo)随机分组—DutchColorectalCancerGroupKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001第十七页，共八十五页。整理课件直肠癌术前放疗(fànɡliáo)随机分组—DutchColorectalCancerGroup：结果(jiēguǒ)KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924) S(937) P全组OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切(1748)局部(júbù)复发(2-yrs)2.4%8.2%<0.001第十八页，共八十五页。整理课件直肠癌术前放疗(fànɡliáo)随机分组—DutchColorectalCancerGroup：结论(jiélùn)KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001较短疗程术前放疗(fànɡliáo)能减少直肠癌局部复发率第十九页，共八十五页。整理课件直肠癌术前放疗随机研究(yánjiū)—结论5-20Gy对局部复发(fùfā)无影响30-40Gy降低(jiàngdī)局部复发率毒性和剂量、分次方式有关未对保存括约肌功能作出评价由于术前放疗降低临床分期并提高切除率，其疗效评价需慎重第二十页，共八十五页。整理课件直肠癌术前放疗(fànɡliáo)的重要目的应用常规(chángguī)照射剂量和技术

45-50Gy,1.8-2Gy/F放疗(fànɡliáo)结束休息4-6周后手术，—保留肛门括约肌以缓解急性毒副作用，并使肿瘤退缩第二十一页，共八十五页。整理课件术前认为(rènwéi)需做APR,术前放疗对括约肌保存的影响ImpactofPreoperativeTherapy

MSKCC(1997)EllisFischel(1997)Montpel-lier(1995)NSABP(1997)MSKCC(1998)Variable例数3632372959临床(línchuánɡ)需做APR例数 3620372922术前治疗(zhìliáo) RTCMTRTCMTRT手术例数 3520272922T3 31(86%)20(100%)12(32%)25(86%)22(100%)LA切除 27(77%)17(85%)17(63%)22(76%)16(23%)局部切除004(15%)00局部失败(%)17083NA总生存率(%)64100(2-yr)83(2-yr)87(DFS,1yr)NA总括约肌功能 85%>goodNA71%perfectNANA第二十二页，共八十五页。整理课件可切除直肠癌的术前同时(tóngshí)化放疗Trial例数术前Stryker 30T3 45-50Gy43%23%4%85%(Northwester ±N+CI5-FU5-FU(5-yrs)Univ) BolusMMC术后辅助(fǔzhù)治疗临床(línchuánɡ)分期急性毒性局部复发率生存率Richetal 77T1-3 45Gy43%NA4%83%(MDACC) 75%CI5-FUCI5-FU(3-yrs) T3 Charietal 43T2-3 45GyNone21%5%93%(DukeUniv) Bolus5-FU (5-yrs) DDPx2Grannetal 32T3 50GyBolus25%0%100%(MSKCC) ±N+Bolus5-FU5-FU(2-yrs) LVx2CR9%-29%CI=continuousinjection.第二十三页，共八十五页。整理课件直肠癌根治术后放疗(fànɡliáo)第二十四页，共八十五页。整理课件直肠癌根治术后放疗(fànɡliáo)有利(yǒulì)点

不利(bùlì)点准确病理分期,避免早期肿瘤的不必要照射照射较多小肠APR手术时，需包括会阴部手术疤痕术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低第二十五页，共八十五页。整理课件直肠癌术后放疗(fànɡliáo)适应症

T3-4N0

区域(qūyù)淋巴结阳性肿瘤侵透肌层达直肠(zhícháng)旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定AnyT,N1-2第二十六页，共八十五页。整理课件直肠癌根治术后单纯(dānchún)放疗未显著(xiǎnzhù)改善局部控制率未能提高(tígāo)生存率第二十七页，共八十五页。整理课件直肠癌根治术后单纯放疗(fànɡliáo)随机分组研究—盆腔复发率Study Gy/F 单纯手术(shǒushù)手术(shǒushù)+放疗P值

复发(fùfā)数/总数%复发数/总数%MRC3 40/20 79/2353448/23421<0.01Odense 50/25 57/2502346/24419NSGITSG 40-48/23-26 27/1062515/9616NSNSABP 46.5/26 45/1842430/184160.06EORTC 46/23 30/883425/8430NSRotterdam 50/25 28/843321/8824NSNosurvivalbenefitinalltrials!第二十八页，共八十五页。整理课件直肠癌根治术后同时(tóngshí)化放疗第二十九页，共八十五页。整理课件直肠癌根治术后同时(tóngshí)化放疗改善(gǎishàn)局部控制率提高(tígāo)生存率第三十页，共八十五页。整理课件直肠癌根治术后同时化放疗随机(suíjī)分组研究(1)CT+RT RTP值

局部(júbù)复发率13.5%25%0.036远处(yuǎnchǔ)转移率28.8%46%0.011生存率减少死亡率29%0.043NEnglJMed,324:709-715,1991N=104例N=100例第三十一页，共八十五页。整理课件直肠癌根治术后同时(tóngshí)化放疗随机分组研究(1)CT+RT SP值

局部(júbù)复发率12%30%0.015年生存率64%50%0.05TveitKM,BrJSurg,84:1130-1135,19975年无病生存率64%46%0.01136例病人(bìngrén)第三十二页，共八十五页。整理课件直肠癌术后同时(tóngshí)化放疗—随机分组(2)5-FU连续(liánxù)静脉滴注+放疗5-FU弹丸注射(zhùshè)+放疗随机分组入组条件:术后T3/T4，N+O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994USA:1986-1990第三十三页，共八十五页。整理课件直肠癌术后同时化放疗(fànɡliáo)—随机分组(2)左旋(zuǒxuán)咪唑改善5-FU疗效？5-FU连续静脉滴注优于弹丸(dànwán)注射？研究目的O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994第三十四页，共八十五页。整理课件随机分组5-FU静脉滴注(jìnɡmàidīzhù)+放疗5-FU连续静脉滴注(jìnɡmàidīzhù)+放疗O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直肠癌术后同时化放疗(fànɡliáo)—随机分组(2)第三十五页，共八十五页。整理课件直肠癌术后同时(tóngshí)化放疗—随机分组(2)照射方法(fāngfǎ):盆腔DT45Gy,Boost4.5Gy化疗:5-FU基础方案(fāngàn)化疗左旋咪唑

5-FUx25-FUbolus+RT5-FUPVI+RT5-FUx2O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994第三十六页，共八十五页。整理课件5-FUBolusd36-40d1-5d169-173d134-1385-FUBolus左旋(zuǒxuán)咪唑130mg/m2左旋(zuǒxuán)咪唑100mg/m2d1d134Radiationd645-FUBolus500mg/m2PVI5-FU225mg/m2O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直肠癌术后同时(tóngshí)化放疗—随机分组(2)第三十七页，共八十五页。整理课件O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994PVI5-FUAloneBolus5-FUAlonePVI5-FU+左旋(zuǒxuán)咪唑Bolus5-FU+左旋(zuǒxuán)咪唑中位年龄(niánlíng) 60 60 63 60N 112 114 220 214性别(M/F) 65/35 66/34 60/40 58/42手术APR 48% 46% 48% 45%Anterior52% 54% 52% 55%肿瘤侵透直肠壁 无 19% 19% 18% 20% 有 81% 81% 82% 80%Node无 23% 23% 25% 24% 1-4 52% 52% 52% 52% >4 25% 25% 23% 23%直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)第三十八页，共八十五页。整理课件O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994PVI5-FU(N=328)总复发率 37%47%Bolus5-FU(N=332)P0.01远转复发率 31%40%0.03局部(júbù)复发率 --0.114年无复发(fùfā)生存率63%53%0.014年总生存率 70%60%0.005直肠癌术后同时化放疗(fànɡliáo)—随机分组(2)第三十九页，共八十五页。整理课件O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,19945-FU+左旋(zuǒxuán)咪唑(N=226)5-FUAlone(N=219)P局部(júbù)复发率 9%11%>0.05无复发(fùfā)生存率?60%?60%=0.61=0.33总生存率?62%?62%直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)第四十页，共八十五页。整理课件左旋(zuǒxuán)咪唑未能提高5-FU的疗效！5-FU连续(liánxù)静脉滴注优于静脉滴注！直肠癌术后同时(tóngshí)化放疗O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994第四十一页，共八十五页。整理课件5-FU合并应用(yìngyòng)左旋咪唑或甲酰四氢叶酸是否优于单用5-FU？第四十二页，共八十五页。整理课件直肠癌术后不同5-FU方案化疗同时合并放疗毒副作用及疗效(liáoxiào)—随机分组研究EndPoint白细胞减少(jiǎnshǎo) 33% 23% 23% 24%5-FUbolus5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAMIII/IV度毒性(dúxìnɡ)血小板减少 49% 37% 39% 38%腹泻 19% 28% 20% 35%最大毒性 76% 72% 70% 75%3年无病生存率 62% 68% 62% 63%局部复发及生存率3年生存率 78% 80% 79% 79%局部复发 12% 9% 13% 9%JClinOncol,15:2030-2039,1997第四十三页，共八十五页。整理课件合并应用左旋咪唑(mīzuò)或甲酰四氢叶酸未提高5-FU的疗效，但毒副作用不同。(LevelIIEvidence)第四十四页，共八十五页。整理课件直肠癌根治术后以5-FU为基础方案(fāngàn)的化疗同时合并放疗是常规治疗手段!(GradeA)第四十五页，共八十五页。整理课件术前放疗(fànɡliáo)和术后放疗(fànɡliáo)随机分组比较N=471术前放疗(fànɡliáo)P局部(júbù)复发 13%22%0.02照射剂量 2550cGy/5F 6000cGy(间隔)术后放疗5年生存率 42%38%NS急性毒性 会阴伤口感染33%18%0.01长期毒性 小肠梗阻 5%11%<0.05 III度毒性 20% 41%<0.05PahlmanL,etal.AnnSurg,211:187-195,1990第四十六页，共八十五页。整理课件术前同步化放疗(fànɡliáo)是否优于单纯放疗(fànɡliáo)？EORTC:

OngoingRandomizedTrial第四十七页，共八十五页。整理课件直肠癌根治术后化疗(huàliáo)第四十八页，共八十五页。整理课件直肠癌根治术后化疗(huàliáo)NSABP-R02:

入组条件(tiáojiàn)Duke’sB&C1987-1992年:694例直肠癌根治术后WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000化疗:男性(nánxìng):MOF或5-FU+LV女性:5-FU+LV第四十九页，共八十五页。整理课件随机分组单纯(dānchún)化疗化疗(huàliáo)+放疗直肠癌根治术后化疗(huàliáo)NSABP-R02WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000第五十页，共八十五页。整理课件RFS --0.38直肠癌根治术后化疗(huàliáo)NSABP-R02：结果(jiēguǒ)WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000OS - -0.89局部(júbù)复发(5-years)13%8%0.02RFS --0.9单纯化疗 化疗+放疗(348) (346)P第五十一页，共八十五页。整理课件5-FU+LV MOF P男性(nánxìng)DFS(5-years)55%47%0.009RFS(5-years) 61% 55%0.046OS(5-years) 65%62%0.17直肠癌根治术后化疗(huàliáo)NSABP-R02：结果(jiēguǒ)WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000第五十二页，共八十五页。整理课件术后化疗(huàliáo)和化放疗比较化放疗显著降低(jiàngdī)了局部复发率,但未改善生存率.5-FU+LV方案(fāngàn)优于MOF方案(fāngàn).NSABP-R02：结论WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000第五十三页，共八十五页。整理课件5-FU连续静脉滴注优于弹丸(dànwán)注射Meta-Analysis(偏差(piānchā)分析)证据6RandomizedTrials(LevelI)第五十四页，共八十五页。整理课件建议5-FU连续静脉滴注(jìnɡmàidīzhù)化疗直肠癌的化疗(huàliáo)建议(GradeA)第五十五页，共八十五页。整理课件局部(júbù)晚期直肠癌的治疗第五十六页，共八十五页。整理课件术前同时化放疗是局部(júbù)晚期直肠癌的标准治疗手段局部晚期(wǎnqī)直肠癌的治疗第五十七页，共八十五页。整理课件局部(júbù)晚期直肠癌术前放化疗FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

入组条件(tiáojiàn)局部(júbù)晚期直肠癌第五十八页，共八十五页。整理课件局部(júbù)晚期直肠癌术前放化疗FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

入组条件(tiáojiàn)随机分组单纯(dānchún)放疗手术化疗+放疗手术第五十九页，共八十五页。整理课件局部(júbù)晚期直肠癌术前放化疗FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

结果(jiēguǒ)RT+CTRT P(34)(36)无局部(júbù)复发生存率(5年)66%38%0.0035年生存率29%18%0.3切除率74%64%第六十页，共八十五页。整理课件局部晚期直肠癌术前放化疗和单纯放疗(fànɡliáo)比较,提高了局部控制率,但未改善生存率.Sweden:

结论(jiélùn)FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001第六十一页，共八十五页。整理课件局部(júbù)晚期直肠癌术前同步化放疗AZG(N=27)切除(qiēchú)+切缘净 88%97%切除率Minsky(N=36)切除(qiēchú)+切缘不净 5%3%完全不能切除 7%0完全缓解 20%22%肿瘤反应部分缓解 80%78%%淋巴结阳性率10%14%Expected40%第六十二页，共八十五页。整理课件局部晚期(wǎnqī)直肠癌术前和术后同步化放疗的比较第六十三页，共八十五页。整理课件局部(júbù)晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

入组条件(tiáojiàn)uT3/4或uN+术前化放疗(fànɡliáo)或术后化放疗(fànɡliáo)化疗:5-FU放疗:盆腔DT50.4Gy第六十四页，共八十五页。整理课件随机分组化放疗(fànɡliáo)手术手术(shǒushù)化放疗局部(júbù)晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:随机研究第六十五页，共八十五页。整理课件局部(júbù)晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

毒副作用术前化放疗(fànɡliáo)术后化放疗(fànɡliáo)P(318)(310)腹泻(fùxiè)10%12%>0.05术后并发症13%12%>0.05吻合口瘘3%4%>0.05伤口愈合延迟5%6%>0.05第六十六页，共八十五页。整理课件局部(júbù)晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

结果(jiēguǒ)结果(jiēguǒ)有待长期随诊第六十七页，共八十五页。整理课件直肠癌术中照射(zhàoshè)随机及非随机研究结果

局部晚期直肠癌：术中照射(zhàoshè)+术前外照射(zhàoshè)50Gy/28F改善局部控制率15-20%改善DFS15-20%(可切除病人)术中照射有效(yǒuxiào)剂量10-20Gy结合术前高剂量放疗±化疗好的术中照射未增加手术并发症第六十八页，共八十五页。整理课件直肠癌放疗计划(jìhuà)建议根据盆腔(pénqiāng)CT确定射野边缘X线能量(néngliàng)6MV俯卧位，至少三野照射，射野挡铅应用楔形板或组织补偿物模拟定位时，直肠内注入对比剂使小肠在照射野外，充盈膀胱靶区剂量分布均匀第六十九页，共八十五页。整理课件直肠癌肠系膜淋巴结转移(zhuǎnyí)是否需要(xūyào)照射腹主动脉旁？Evidence?第七十页，共八十五页。整理课件直肠癌腹主动脉旁照射(zhàoshè)T3-T4或淋巴结阳性(yángxìng)年龄(niánlíng)<70岁BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

入组条件第七十一页，共八十五页。整理课件直肠癌腹主动脉旁照射(zhàoshè)BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

入组条件(tiáojiàn)随机分组盆腔(pénqiāng)照射(DT50Gy)盆腔照射+腹主动脉和肝照射(DT25Gy)第七十二页，共八十五页。整理课件直肠癌腹主动脉旁照射(zhàoshè)BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

结果(jiēguǒ) 盆腔(pénqiāng)照射+腹盆腔照射 主动脉旁照射P5年DFS42%47%