急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识

#急性段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到年才证实梗死动脉血栓性栓塞是段抬高心肌梗死（）的主要原因。溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。自从年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降。虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（）的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然治疗近年来增长迅速,但仍有接近的患者接受溶栓治疗。而且，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。在中国进行的M年）研究显示，未计划行、发病小时以内的患者，仅有约半数（）患者接受了溶栓治疗。（年）研究中大学附属医院登记的患者中，溶栓治疗仅占0接近，但仍有超过患者没有再灌注治疗］研究（年）中患者接受治疗溶栓治疗，未行再灌注治疗占。溶栓治疗的患者中绝大多数（）应用非选择性溶栓药物应用组织型纤溶酶原激活剂（）者仅占。在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。即使在北京，进行直接的患者门球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有％，由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接的获益，此时对于不能通过直接达到理想再灌注治疗（有经验的团队以及门球囊扩张时间分钟）的患者，溶栓治疗具有仍然是较好的选择。国内救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性的再灌注治疗的比例和成功率。二、溶栓药物及分类血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）并降解纤维蛋白。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白原，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受a抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。链激酶进入机体后与纤溶酶原按：的比率结合成链激酶纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，链激酶纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性,常导致全身性纤溶活性增高。链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免再次应用链激酶。尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性，价格便宜1特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂（-阿替普酶），系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、半衰期〜分钟、分钟体内残留少于％,安全性高。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小，安全性高。其半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性。研究资料提示，开通冠状动脉优于链激酶。目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括采用基因工程改良天然溶栓药物及的衍生物。其溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。已用于临床的的突变体有瑞替普酶，兰替普酶和替奈普酶等。不同溶栓药物特征的比较见表。研O显示，加速给药组与链激酶

比较，死亡率降低％而的衍生物，如、与比较疗效相似，但是给药方便，更适合院前溶栓。表不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗分钟再通率级血流尿激酶分钟万单位否无明显未知未知链激酶〜分钟万单位否有明显阿替普酶分钟是无轻度瑞替普酶M每次分钟是无中度替奈普酶〜根据体重是无极小体重，剂量为m每增加，剂量增加m直至体重，最大剂量为。不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同。三、溶栓治疗溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。心肌梗死发生后，血管开通时间越早，能挽救的心肌就越多。溶栓治疗越早越好，院内溶栓治疗的应该在到达医院的分钟内尽早进行。如有条件可进行院前溶栓,但院前溶栓需要具备以下条件：（）急救车上有内科医生；（）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；有能负责远程的医疗指挥负责医生。目前国内还均为医院内溶栓治疗。1适应证：（）症状出现小时内，心电图两个胸前相邻导联段抬高上或肢体导联段抬高上或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。（）症状出现〜小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有段抬高。非段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。心原性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如或B如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行，仍可考虑溶栓治疗。再灌注策略的选择无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。根据患者到达的首诊医院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的适应证及无禁忌证的患者，下列情况首选溶栓：（）不具备急诊治疗条件的医院，如二级以下医院。（）不具备急诊治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。（）具备急诊治疗条件，患者就诊早（症状持续Wh（而且直接延迟）；（）具备急诊治疗条件，患者就诊时症状持续大于小时,但就诊球囊扩张与就诊溶栓时间相差（相关的延误）超过或就诊球囊扩张时间超过（新指南的建议为：（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）；（）对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括或冠状动脉旁路移植术（）。如果不能立即（症状发作后内）进行血管造影和，仍可考虑溶栓治疗。溶栓与，溶栓治疗前后的与溶栓比较，直接能更有效开通梗死相关血管，避免溶栓导致的严重出血并发症，鼓励有条件、有经验并且能进行小时的三级医院进行直接，包括介入医生和支持团队。但是直接的疗效受时间延迟影响，如果相关延误超过分钟分钟（与患者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关），获益消失。根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略患者应该在首次医疗接触分钟内进行球囊扩张。如不能在内进行直接，若没有禁忌证应在内进行溶栓治疗。易化以研究和研究为代表的一系列关于易化的临床研究均发现与直接比较，易化没有减少梗死面积或改善预后，但出血风险增加。但是在某些情况下可以选择性应用半量溶栓药物易化的，如高危而出血风险低的患者（大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定），到达医院不能进行直接，且不能及时转运。补救性溶栓治疗后是否进行，需要判断溶栓疗效和临床情况。溶栓治疗失败者，应积极进行补救性。（表）补救性对高危患者有益，但仍有风险，低危患者（如症状缓解且段有所改善，局限于个心电图导联的下壁梗死）不建议常规造影。择期如果患者溶栓成功，如果没有禁忌证，建议进行血管造影。近期一些研究（）结果显示，溶栓治疗后内进行常规进行获益大于仅在溶栓失败后行的患者，同时风险并未增加。因此，对于明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后，小时内进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的临床情况进一步决定后续的治疗。4再次溶栓治疗如果患者有证据显示血管持续闭塞、开通后再闭塞或下降段再次抬高等提示发生再梗死。患者应该立即进行或转运至可行的医院。如不能迅速进行，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。。表溶栓后的适应证溶栓治疗后临床情况建议临床判断溶栓失败或不确定立即行补救性缺血复发或再闭塞立即行血流动力学不稳定的室性心律失常立即行心源性休克立即行存在大量缺血的心肌立即行严重充血性心力衰竭和或肺水肿立即行临床判断溶栓成功小时内进行造影4禁忌证和注意事项:溶栓治疗的禁忌证绝对禁忌证出血性卒中或原因不明的卒中个月内的缺血性卒中中枢神经系统创伤或肿瘤近期的严重创伤、手术、头部损伤（周内）近期胃肠道出血（个月）主动脉夹层出血性疾病难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）相对禁忌证个月内的发作口服抗凝药物血压控制不良收缩压上（=）或者舒张压上感染性心内膜炎活动性肝肾疾病心肺复苏无效四、常用溶栓药物的剂量和用法患者明确诊断后应该尽早用药，理想的就诊至静脉用药时间是分钟内，但是很难达到，应该越早越好，同时规范用药方法和剂量是获得最佳疗效的保证。阿替普酶：（）分钟加速给药法：首先静脉推注，随后分钟持续静脉滴注，剩余的于分钟持续静脉滴注，最大剂量0小时给药法：首先静脉推注，随后小时持续静脉滴注，剩余剂量按/分钟静脉滴注，至小时末滴完，最大剂量。辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。链激酶：链激酶万单位，~分钟静脉滴注。辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。尿激酶：万单位（万单位）溶于注射用水，〜分钟内静脉滴入。溶栓结束小时皮下注射普通肝素或低分子肝素，共〜。瑞替普酶：瑞替普酶溶于〜注射用水，静脉推注大于分钟，分钟后重复上述剂量。辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。研究比较了阿替普酶分钟给药方法（静脉推注，随后静脉滴注）与尿激酶（万单位）分钟给药直接对照的小样本研究，结果显示阿替普酶组的再通率明显较高，但其心肌梗死试验性溶栓疗法（）血流达到III级的比例仅有8逊于研究中血流III级的比例。但目前没有阿替普酶与直接比较的前瞻性随机对照研究。五、疗效评估溶栓开始后〜分钟应当监测临床症状、心电图抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功,临床主要的间接判定指标包括：症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。溶栓治疗开始后〜分钟内段抬高至少降低。（新指南推荐分钟进行临床评价）患者在溶栓治疗后小时内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断。心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病〜小时内，肌钙蛋白峰值提前到小时内。溶栓治疗后的〜小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。冠状动脉造影显示梗死相关血管的血流达到或级血流是评估冠状动脉血流再灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功，而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性C六、溶栓的辅助治疗抗血小板治疗：()阿司匹林：所有患者，只要没有阿司匹林过敏，立即嚼服阿司匹林0此后应当长期服用阿司匹林，〜天。阿司匹林过敏者，氯吡格雷替代。因胃肠道损伤不能耐受者，建议给予联合阿司匹林。()受体拮抗剂：目前常用的受体拮抗剂有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定粒细胞减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷。和研究证实药物溶栓治疗的患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林，优于单用阿司匹林。溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，给予氯吡格雷，至少天，并考虑长期治疗年。岁以下的患者首剂负荷，但岁以上的患者没有证据。正在使用噻氯匹定或氯吡格雷并准备的患者，应当暂停氯吡格雷至少天，最好天，除非紧急血管再通的益处超过出血风险。（）糖蛋白IIIII抑制剂：糖蛋白IIIII抑制剂与溶栓联合可提高疗效，但出血并发症增加。阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用进行再灌注治疗对下列患者可能预防再梗死以及的其他并发症：前壁心肌梗死、年龄岁，没有出血危险因素。但是两项联合再灌注治疗的溶栓研究中，没有降低病死率，。对岁以上的患者，因为风险明显增加，不建议药物溶栓与糖蛋白IIIII抑制剂联合。2抗凝治疗：溶栓治疗的患者需要抗凝血酶治疗作为辅助治疗，可以选择下列药物。（）普通肝素：应用纤维蛋白特异性溶栓药物（如阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）治疗时，普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量（最大量）0溶栓后给予每小时（最大量小时），将活化部分凝血活酶时间（）调整至~0持续小时5应用非选择性溶栓药物（链激酶、尿激酶）治疗的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史或左室血栓）也可给予普通肝素皮下注射（溶栓小时后）。国内尿激酶溶栓试验使用肝素期间应当每天监测血小板计数避免肝素诱导的血小板减少症。一般持续用药小时或住院期间，最长天，但延长使用会增加的风险。()低分子肝素：与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需监测。研究为低分子肝素与多种溶栓药物链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶联合应用提供了证据。可以选择那屈肝素、达肝素和依诺肝素，用药方法见药物说明书，例如：依诺肝素首先给予符合剂量静脉注射，随后皮下注射，每天次;年龄岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素减少剂量至，每天次。严重肾功能不全，肌酐清除率小于减量至，每天次，或改用静脉普通肝素，监测TX抑制剂一一磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是人工合成的戊糖，为间接X因子抑制剂。无严重肾功不全的患者(血肌酐水平，肌酐清除率)，初始剂量静脉注射，随后每天次皮下注射，共天或出院。研究显示，与普通肝素比较，磺达肝癸钠组患者死亡和再梗死的危险明显减少，同时严重出血发生率明显低于普通肝素。该研究中共例患者接受了溶栓治疗，其中的患者采用链激酶溶栓。结果显示天主要终点磺达肝癸钠组低于对照(或安慰剂)，严重出血危险明显下降。但是,对于纤维蛋白特异性溶栓患者磺达肝癸钠没有明显优势。因此，对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过病史或怀疑的患者首选磺达肝癸钠。()直接凝血酶抑制剂