老年高血压PPT医学课件

老年高血压ElderlyHypertension

我国人口老龄化日趋严重WorldPopulationProspects:The2006Revision(2007)WHO公布的数据中国≥65岁人群占总人口的比例(%)051015202519501960197019801990200020102020203020402050人口老龄化预计全国＞60岁人口2020年将超过2.48亿，

2050年将达到峰值4.4亿，约占全国总人口的25%左右。

高血压控制率随着患者年龄增加降低Framingham心脏研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.<60岁60-79岁>80岁血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血压*患病率（%）93%100%<60岁80岁左右≥80岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg（n=1924）TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)

最近调查示美国5000万高血压患者,血压控制仍不容乐观34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治疗率70%68%73%51%知晓率1999–2000(Phase2)1991–94(Phase1)1988–911976–80全国健康和营养检测调研比例全国联合委员会第七次报告(JNC7)6.1％24.7％30.2％1.3亿18.8％2004年全国营养与健康综合调查（18岁）2.9％12.2％26.6％9400万11.26％1991年全国抽样调查(>15岁以上)控制率服药率知晓率患病人数患病率中国高血压控制率老年高血压60岁及以上老年人群高血压患病率49%治疗率32.2%控制率7.6%80岁及以上老年人群高血压患病率高达90%以上*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加50%舒张压每升高5mmHg--脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120--139mmHg比<120mmHg者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低5mmHg--ESRD危险减少25%高血压的危害触目惊心！降压本身的益处

平均降低

卒中35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压心脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一一.老年高血压定义与分类以动脉压升高为主，伴有心脑肾损害为主要特征的全身性疾病。年龄≥60岁，未服抗高血压药物血压持续或非同日3次以上血压SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg若SBP≥140mmHg,DBP≺90mmHg则定义为老年单纯收缩期高血压（isolatedsystolichypertension,ISH）类别收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压

≥140

≥901级140-15990-992级160-179100-1093级≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90血压水平的定义和分类其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变

老年高血压在病因、发病机制、临床表现及治疗等方面,均有其特殊性。随着世界人口老龄化,老年高血压的高发病率、高致死及致残率是严重威胁老年人健康长寿及影响其生活质量的主要疾病。

老年高血压病因

老年高血压一部分是由老年前期高血压延续而来,病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。病因一般认为在比例上，遗传因素约占40%，环境因素约占60%（钠盐平均摄入量，精神应激，噪声，体重超重或肥胖，避孕药，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）。病因年龄相关的大动脉硬化，尤其是主动脉弹性减退，是老年收缩期高血压的主要原因。二.发病机制

老年高血压和高血压的发病机制一样，至今还没有一个完整统一的认识。从血流动力学角度，血压主要决定于心排出量和体循环周围血管阻力，平均动脉血压(MBP)=心排血量(CO)X总外周血管阻力(PR)。二.发病机制

高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。从总外周血管阻力增高出发，目前高血压的发病机制较集中在以下几个环节。交感神经系统活性亢进；肾性水钠滞留；肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活；细胞膜离子转运异常；胰岛素抵抗。二.发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。细胞膜离子转运异常二.发病机制

从总外周血管阻力增高出发的机制尚不能解释老年单纯收缩期性高血压和脉压明显增大。二.发病机制1.大动脉粥样硬化2.总外周血管阻力升高3.肾脏排钠能力减退4.受体功能亢进5.血小板释放功能增强6.压力感受器功能减退与失衡7.不良生活方式的影响二.发病机制1.大动脉粥样硬化2.总外周血管阻力升高3.肾脏排钠能力减退4.受体功能亢进5.血小板释放功能增强6.压力感受器功能减退与失衡7.不良生活方式的影响二.发病机制通常情况下，大动脉弹性和外周血管的压力反射波是收缩压与脉压的主要决定因素，所以近年来重视动脉弹性功能在高血压发病中的作用。随年龄增大，主动脉顺应性和弹性降低，收缩压力在主动脉内不能得到缓冲，使收缩压升高。舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压降低,最终使脉压增大。老年收缩期高血压形成机制一收缩压决定因素主动脉顺应性外周阻力血管顺应性下降-压力反射波增强心搏量反射波机制阻力血管硬化，脉搏波传导加速，反射波提早至收缩晚期到达。老年收缩期高血压形成机制二收缩压增强指数

舒张压Arrivalofreflectionwave三.临床表现症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音临床表现

老年高血压除具有一般高血压常见临床表现外,由于其病因及发生机制的不同,而有其特殊临床特点：三.临床特点（2008中国专家共识）1.收缩压增高为主2.脉压增大3.血压波动大4.容易发生直立性低血压5.常见血压昼夜节律异常6.常与多种疾病并存，并发症多三.临床特点1.收缩压增高为主2.血压波动大3.症状少4.并发症多5.致残致死率高老年高血压的临床特点

单纯性收缩期高血压为主Framingham心脏研究AramV.Chobanian.NEnglJMed2007;357:789-96.单纯收缩期高血压收缩期-舒张期高血压单纯舒张期高血压100806040200<4040-4950-5960-6970-79≥80年龄（岁）患者比例（%）（n=2036）老年人群中:单纯收缩期高血压占60%ISH57.3%高血压30.3%单纯舒张压升高12.4%ISH单纯舒张压升高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%ISH65.2%老年男性患者(65-89岁)老年女性患者(65-89岁)*弗明翰研究中ISH的定义为：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)男性ISH占高血压的57.3%

女性ISH占高血压的65.2%我国单纯收缩期高血压人群巨大我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为

21.5%，占老年高血压总人数的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料其他,47%ISH,53%血压与年龄的关系AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.年龄组(岁)血压(mmHg)15–24 25–34 35–44 45–54 55–6465–7475–8485–99SBPDBP1601401201008060老年高血压的临床特点

随着年龄增长，脉压逐渐增大三.临床特点1.收缩压增高为主2.血压波动大3.症状少4.并发症多5.致残致死率高

老年高血压的临床特点

2.血压波动大（体位昼夜季节）老年高血压患者血压波动大的原因压力感受器敏感性降低动脉壁僵硬度增加血管顺应性降低神经体液机制调节有效血容量的能力差吴军和刘泽.中国老年学杂志2007年7月第27卷：1430-2.2.血压波动大——体位

常用直立性低血压定义：在改变体位为直立位的3分钟内，SBP下降＞20㎜Hg或DBP下降＞10㎜Hg,

同时伴有低灌注的症状。JNC-7直立性低血压定义：直立位时SBP下降＞10㎜Hg伴有头晕或晕厥。2.血压波动大——昼夜

血压昼夜节律非杓型：夜间血压下降幅度<10%杓型：夜间血压下降幅度10%-20%超杓型：夜间血压下降幅度≥20%2.血压波动大——季节老年人由于自主神经功能紊乱血压呈季节性变化一般冬季高，夏季低加强冬季血压监测与控制2.血压波动大影响血压总体水平和治疗效果评价，选择药物时需特别谨慎。老年人常伴有重要脏器的损害，血压大幅波动，可显著增加发生严重不良心血管事件的风险。三.临床特点1.收缩压增高为主2.血压波动大3.症状少4.并发症多5.致残致死率高三.临床特点1.收缩压增高为主2.血压波动大3.症状少4.并发症多5.致残致死率高LawesCM,RodgersA,BennettDA,etal.JHypertens.2003;21(4):707-16.CowieMR,etal.EurHeartJ199920:421-428.年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性120130140150160170收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险比年龄≥70岁60-69岁<60岁心力衰竭的发生率与年龄的相关性180246810121416发生率%男性25-3435-4445-5455-6465-7475-8485+女性

4.并发症多n=5178n=1510004.并发症多原因：①脏器老化②长期高血压加速AS发展③无症状时未及时治疗血压长期控制不理想4.并发症多并发症大致分为两类•与高血压本身有关：心衰脑出血高血压脑病肾细小动脉硬化肾衰主动脉夹层分离•与加速AS有关：冠心病TIA

脑血栓形成肾血管病动脉阻塞性病变

三.临床特点1.收缩压增高为主2.血压波动大3.症状少4.并发症多5.致残致死率高实验室检查常规检查尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图特殊检查24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内中膜厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等四.诊断

对老年高血压的诊断首先是60岁以上的老年人,符合高血压的诊断标准,结合病史、体格检查、实验室检查,即可做出诊断。高血压分级高血压危险分层

正确的血压测量四.诊断要点

1.定期测血压2.区分真假高血压3.排除继发性高血压4.评估病情四.诊断要点

1.定期测血压2.区分真假高血压3.排除继发性高血压4.评估病情2.区分真假高血压假性高血压：指普通袖带测压法获得的血压值高于动脉内血压值。原因：肱动脉中层硬化钙化，袖带测压的气囊不能有效阻断血流，得出较高读数的血压。Osler实验（+）：袖带充气使压力超过患者SBP20mmHg以上，若此时仍能明显触及桡动脉搏动四.诊断要点

1.定期测血压2.区分真假高血压3.排除继发性高血压4.评估病情四.诊断要点

1.定期测血压2.区分真假高血压3.排除继发性高血压4.评估病情五.治疗要点1.治疗目标2.治疗原则3.降压药物分类4.如何选择降压药物主要目标：是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。血压目标：降至150∕90mmHg以下，如能耐受可进一步降低。纠正心血管病危险因素：治疗高血压同时，干预检出的所有可逆性危险因素，处理存在的各种临床情况。1.治疗目标五.治疗要点1.治疗目标2.治疗原则3.降压药物分类4.如何选择降压药物2.治疗原则

（1）基础非药物措施药物治疗（2）个体化用药小剂量开始（3）尽可能使用长效降压药（4）联合用药原则（5）老年人慎用的降压药（1）基础非药物措施药物治疗

其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危基础非药物措施生活方式改善

合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡3.降压药物分类

目前常用降压药物可归纳为五大类：利尿剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)

ß受体阻滞剂

禁忌症类别适应症强制可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心衰

利尿剂（抗醛固酮药）充血性心衰，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾

β阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病—糖耐量减低经常运动者钙拮抗剂

（二氢吡啶类）老年性高血压，单纯收缩期高血压，周围血管病，动脉硬化，心绞痛，妊娠

快速心律失常钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞，充血性心衰充血性心衰ACE