脑出血PPT医学课件

脑出血复习旧课1.脑血栓的临床表现。2.脑血栓的治疗方法。导入新课课时目标1、熟悉疾病的病因、发病机制、临床特点。2、掌握治疗要点。马克坚他是新中国第二代国脚，曾在守门员岗位上效力10年；退役后转入国家体委工作，后来又到中国足协任职，前后近50年。作为球员他曾经把守国家队城池长达十年；作为官员，他见证了中国足球的最近八次冲击世界杯，被人亲切的称之为"中国足球的活化石"。于北京时间2008年11月13日上午11点35分，在北京同仁医院辞世，享年72岁。罗斯福1945.04.122009年9月30日，于上海南汇，脑溢血沙龙2006.1.4生命垂危概念脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内出血。是脑卒中最严重的类型之一，为20%-30%。是病死率和致残率最高的一种常见病。

【病因与发病机制】脑出血的根本病因主要是血管病变和血压升高，而且是在血管病变的基础上血压升高所致。绝大多数血管病变是动脉硬化，少数为先天动脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死性出血、抗凝或溶栓治疗等。血压与脑出血的关系主要有两个方面：①持续的长期的高血压可使脑血管硬化、玻璃样变，形成动脉瘤；②血压骤然升高则使原有病变最明显的最易破裂的血管发生破裂，导致出血。多数患者发病前有高血压病史，发病时血压明显增高。引起血压骤然升高的原因主要有寒冷刺激、用力过度、激动、大运动量和大量饮酒等。

1.病因1.大约半数ICH病例是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见；2.其他病因包括脑动脉粥样硬化，血液病(白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等)，脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。

2．发病机制高血压性脑出血的发病机制并不完全清楚，目前多认为长期高血压可导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。另外，高血压可引起远端血管痉挛，导致小血管缺氧、坏死及血栓形成，斑点状出血及脑水肿，出血融合成片即发生较大量出血，可能为子痫等高血压性脑出血的机制。脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且缺乏外弹力层；随年龄增长及病变加重，脑内小动脉变得弯曲呈螺旋状，使深穿支动脉成为出血的主要部位；豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流冲击易发生粟粒状动脉瘤，是脑出血最好发部位，其外侧支被称为出血动脉。

一次出血通常在30分钟内停止，致命性出血可直接导致死亡。近年来利用头颅CT对脑出血进行动态观察，发现20％～40％患者在病后24小时内血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期再出血。多发性脑出血通常继发于血液病、脑淀粉样血管病、新生物、血管炎或窦静脉闭塞性疾病。动脉硬化、动脉粥样硬化导致脑血流自动调节代偿功能丧失。加上脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱、大脑中动脉所分出的豆纹动脉呈直角发出等因素，当血压骤然升高时，由于高血压和涡流冲击因素，血液从血管壁渗出或动脉瘤破裂，引起血肿。其他因素血液病、脑先天性血管病、脑底异常血管网病、脑动脉炎、梗死性脑出血、血管淀粉样病变、肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。高血压性脑出血与脑梗死可相互转换。【病理】绝大多数高血压性ICH发生在基底节的壳核及内囊区，约占脑出血的70％，脑叶、脑干及小脑齿状核区各占约10％。壳核出血常侵入内囊和破人侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，向外可损伤内囊；脑桥或小脑出血则可直接破人到蛛网膜下腔或第四脑室。

右内囊内有暗红色血肿，侧脑室内也有血肿。脑实质高度肿胀。左侧大脑中动脉破裂引起外侧型脑出血。脑桥内广泛性不规则出血尸解可见狭长的脑深穿支动脉有粟粒状动脉瘤，其发生频率依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支。非高血压性ICH多位于皮质下，无动脉硬化表现。病理检查可见，出血侧半球肿胀、充血，血液可流人蛛网膜下腔或破入脑室系统；出血灶呈大而不规则空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织，并有瘀点状出血性软化带；血肿周围的脑组织受压，水肿明显，血肿较大时引起颅内压增高，可使脑组织和脑室移位、变形，重者形成脑疝；幕上的半球出血，血肿向下挤压下丘脑和脑干，使之移位、变形和继发出血，并常常出现小脑幕疝；如下丘脑和脑干等中线结构下移可形成中心疝；如颅内压增高极明显或小脑大量出血可发生枕大孔疝，脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原因。急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。【临床表现】发病年龄多为50岁左右，冬春季为高发季节。发病多在用力、激动、活动等情况下发生；起病急骤，数十分钟至数小时达高峰，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异。重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，多数患者在这一时间内转入意识模糊或昏迷。其临床表现取决于出血部位和出血量多少。

1．高血压性脑出血常发生在50～70岁，男性略多见，冬春季发病较多。多有高血压病史。通常在活动和情绪激动时发生，大多数病例病前无预兆，少数可有头痛，头晕，肢体麻木等前驱症状。临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异。重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。全脑症状多由脑出血本身的损害、水肿和颅内压增高所致，表现头痛、呕吐和意识障碍。2．内囊出血（基底节区出血）约占ICH的70%，壳核出血最常见，60%，丘脑出血10%。因常累及内囊，内囊损害明显，故名。1.壳核出血系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，表现为突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲即“三偏”。主侧半球可有失语，量大可意识障碍等。病情危重者，发病后立即进入深昏迷、鼾声呼吸、反复呕吐咖啡色液体，面色潮红或苍白，两侧瞳孔大小不等，双眼凝视病灶侧，生命体征不稳定。2.丘脑出血由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，也有三偏症状，壳核出血不同之处是：上下肢瘫痪均等或基本均等，深浅感觉均有障碍，而深感觉障碍更突出；可有特征性眼征，如上视障碍或凝视、鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；意识障碍多见且较重，出血波及下丘脑或破入第三脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状。如为小量出血或出血局限于丘脑内侧则症状较轻；丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤、帕金森综合征表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈一投掷样运动；优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语(语言低沉、缓慢、无自发语言、听觉及阅读理解能力障碍、语言流畅性减低、错语、重复言语)；可有情感淡漠、欣快、视听幻觉，以及定向、计算、记忆障碍，情绪低落等。3.尾状核头出血比较少见，与原发性脑室出血相似。左侧尾状核头破裂出血3．脑桥出血约占脑出血的10％，多由基底动脉脑桥支破裂所致。出血少者，主要有交叉瘫(病侧面、展神经瘫，对侧肢体中枢性瘫)，意识清楚，共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。；大量出血(血肿>5ml)累及双侧被盖和基底部，常破入第四脑室，患者迅即进入昏迷、出现先一侧后四肢的中枢性瘫，两侧瞳孔针尖样缩小，生命中枢紊乱(中枢性高热(持续39℃以上、躯干热而四肢不热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、高循环衰竭、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，)多数在数小时至48小时内死亡。脑桥出血4．脑室出血约占脑出血的3％～5％，分原发与继发两种，原发性由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室内所致，以侧脑室为多。继发性则为脑内和（或）蛛网膜下腔出血破入脑室引起。多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性脑脊液，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，预后不良，多迅速死亡。

5．小脑出血占10%，主要表现为突然后枕部痛、眩晕、呕吐、瞳孔缩小，意识障碍逐步加重，病变侧肢体小脑性共济失调。重症者血液破人第四脑室，患者很快昏迷，双眼凝视病灶对侧、周围性面神经瘫、四肢瘫等，常因急性枕骨大孔疝影响延髓生命中枢而迅速死亡。

6．中脑出血罕见。但应用CT及MRI检查并结合临床已可确诊，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。7．脑叶出血约占脑出血的10％，常由脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样病变、肿瘤等所致。出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可有多发脑叶出血。常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如额叶出血可有偏瘫、Broca失语、摸索等；颞叶可有Wernicke失语、精神症状；枕叶可有视野缺损（偏盲常见）；顶叶可有偏身感觉障碍、空间构像障碍。抽搐较其他部位出血常见，昏迷较少见；部分病例缺乏脑叶的定位症状。烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。又称表达性失语或运动性失语，由优势侧额下回后部（Broca区）病变引起。临床表现以口语表达障碍最突出，谈话为非流利型、电报式语言，讲话费力，找词困难，只能讲出一两个简单的词，且用词不当，或仅能发出个别的语音。口语理解相对保留，对单词和简单陈述句的理解正常，句式结构复杂时则出现困难。复述、命名、阅读和书写均有不同程度的损害。常见于脑梗死、脑出血等可引起Broca区损害的神经系统疾病。感觉性失语症:又称感受性失语Wenicke失语症等。病灶位于Wenicken氏区和听觉联络区，它与言语中枢联系中断后，阻碍了听觉性词“图象”的激活而致。特点为患者听觉正常，但不能听懂他人评议的意义，虽有说话能力，但词汇、语法错误紊乱，常答非所问，讲话内容无法使人真正了解，但常能正确模仿他人语言。【实验室与特殊检查】1．CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查。发病后CT即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚(图8-10)；可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。脑室大量积血呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。严重贫血患者出血灶可呈等或稍低密度改变。对进展型脑出血病例应进行CT动态观察。

脑疝2．MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5周后CT不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRA较CT更易发现脑血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。血肿及周围脑组织MRI表现较复杂，主要受血肿所含血红蛋白量的变化影响。①超急性期(<24h)：血肿为长T1、长T2信号，与脑梗死、水肿不易鉴别；②急性期(24～48h)：为等T1、短T2；③亚急性期(3d～2w)：短T1、长T2信号；④慢性期(>3w)：长T1、长T2号。随血肿缩小T2加权最终形成裂隙状低信号带。3．脑脊液检查脑压增高，无明显颅压增高者可慎重进行腰穿,发病6小时后腰穿检查脑脊液多呈洗肉水样均匀血性。但尚未破人蛛网膜下腔者脑脊液可以正常。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查、且临床无明显颅内压增高表现时进行；怀疑小脑出血禁行腰穿。

4．脑血管造影可以找出病变部位和病因，如脑血管畸形、脑动脉瘤等。但必须在出血停止1个月以上方可进行。

5．还应进行血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图、电解质检查，外周血白细胞可暂时增高达(10～20)×109／L，血糖、尿素氮等亦可短暂升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示凝血功能障碍。尿常规可见血尿、蛋白尿。肾功能示肌酐、尿素氮增高。【治疗与预防要点】急性期的治疗脑出血急性期的治疗原则是维持生命征稳定、防止继续出血和再出血、防止并发症、减少神经功能缺损，减轻脑水肿降颅内压、保护脑细胞。

(1)防止再出血：应保持安静，卧床休息，减少探视，尽可能就地治疗，避免激动和烦躁，如患者烦躁不安，排除因尿潴留、尿床、疼痛等原因引起的，可以适当给予镇静剂，如冬眠合剂，但用常用量的1／3~1／4，2～4次／天。有咳嗽要用镇咳药物。软化大便，防止便秘。(2)降低颅内压、减轻脑水肿：降低颅内压的措施主要用脱水剂，如甘露醇、山梨醇、甘油溶液、利尿剂、人血白蛋白等。甘露醇可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出100ml水分；用药20～30分钟后ICP开始下降，可维持4～6小时；通常用20％甘露醇125～250ml，每6～8h一次，疗程7～10d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能为术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；②利尿剂：速尿较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次40mg,每日2～4次，静脉注射；③甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10％复方甘油溶液500m1，每日1-2次，静脉滴注，3—6小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血；④10％血清白蛋白：50～100ml，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透压，作用较持久；⑤地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后12～36小时才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，10～20mg／d，静脉滴注。(3)控制高血压：在已降低颅内压时仍有明显高血压者要适当地降低血压。调整血压至平时水平或者降至150／90mmhg为宜，降压不能过快、过低，要选择较为缓和的降压药，如呋塞米、硫酸镁等。

(4)保护脑细胞、维持生命体征的稳定：给氧、降温(持续冰枕、冰帽)，维持血压稳定，保持呼吸道通畅，改善通气。补充足够能量和营养。维持水、电解质平衡。

(5)防止并发症：昏迷患者最容易发生呼吸和泌尿道的感染及压疮。所以，护理是十分重要的环节，需定时翻身拍背，清洁口腔，侧卧。应随时吸痰、超声雾化吸人和给予消炎药物，痰多而不能排出者作气管切开，以保持呼吸道通畅。预防应激性溃疡，可用H2受体阻滞剂，如西咪替丁200～400mg／d，静脉注射；雷尼替丁150mg口服，3次／日；并可用氢氧化铝凝胶40～60ml口服，4次／日；一旦发生出血应按上消化道出血的常规进行治疗。

减少神经功能缺损防止进一步出血和再出血，可明显降低神经功能障碍，早期康复可以降低致残率，提高生活质量，亚低温、中医中药、针灸治疗有效，也可应用神经节苷脂、脑代谢赋活剂、神经营养因子等。脑蛋白水解物．静脉滴注。一般使用10ml,稀释于250ml生