《药物应用护理》教学PPT课件：第六章 社区慢性病病人的管理与护理

第六章社区慢性病患者的

护理与管理

第一节社区慢性病概述第二节高血压患者的社区护理与管理第三节糖尿病患者的社区护理与管理第一节概述一、概念与分类二、特点与高危因素三、慢性病社区管理四、慢性病的自我管理一、概念与分类（一）概念慢性病是慢性非传染性疾病的简称，是对一类起病隐匿、病程长且迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复发或病因未完全确认的疾病的概括性总称。1.按国际疾病系统分类法（UCD-10）标准分类（1）精神和行为障碍

（2）呼吸系统疾病（3）循环系统疾病

（4）消化系统疾病（5）内分泌、营养代谢疾病（6）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（7）恶性肿瘤

（二）分类

（二）分类

慢性病分类致命性慢性病可能威胁生命的慢性病非致命性慢性病2.根据慢性病对机体的影响程度不同分类二、特点与高危因素慢性病特点发病隐匿病因复杂病程迁延不可治愈可预防并发症多（一）特点（二）高危因素

1.不良的生活方式2.环境因素3.生物学遗传因素4.心理因素

二、特点与高危因素三、慢性病社区管理（一）概念慢性病社区管理是以社区为单位，以社区内具有危险因素、亚健康状态人群及慢性病病人为对象，通过社区卫生服务人员实施包括健康咨询、周期性健康检查、健康危险因素评价、健康生活行为指导、健康促进诊疗管理和疾病管理等干预措施，以达到促进健康、延缓慢性病进程，减少并发症，降低伤残率，延长寿命，提高生命质量同时减低医药费用为目的的科学健康管理方法。三、慢性病社区管理（二）慢性病社区管理原则与策略1.原则（1）WHO防治慢性病的行动框架中要考虑原则（2）《中国慢性病防治工作规划（2012～2015）》基本原则

WHO制定的慢性病防治行动计划策略主要包含三个方面：（1）环境方面：通过政策和监管干预措施。（2）共同和中间危险因素方面：通过人群生活方式进行干预。（3）疾病早期和已确诊阶段方面：通过对全人群（筛查）、高危个体（改变危险因素）和病人（健康促进诊疗管理）进行临床干预。（二）慢性病社区管理原则与策略2.策略根据《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中指出，我国慢性病防治工作开展具体策略如下：（1）加强健康教育，提升全民健康素质；（2）实施早诊早治，降低高危人群发病风险；（3）强化规范诊疗，提高治疗效果；（4）促进医防协同，实现全流程健康管理；（5）完善保障政策，切实减轻群众就医负担；（6）控制危险因素，营造健康支持性环境；（7）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展；（8）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。（二）慢性病社区管理原则与策略2.策略（三）慢性病社区管理工作任务和模式1.慢性病社区管理工作任务慢性病社区管理的工作任务由健康调查、健康评价和健康干预三方面组成。健康调查是指收集社区居民的健康资料；健康评价是指根据所收集的健康信息，评估与分析居民的健康状况及危险因素；健康干预是指根据居民的健康状况和危险因素，制订实施合理的健康改善计划，以达到控制危险因素、促进健康的目的。三、慢性病社区管理（三）慢性病社区管理工作任务和模式2.慢性病社区管理模式目前我国社区卫生服务机构开展的慢性病社区管理模式多为全科团队模式，一般由全科医师、社区护士、公共卫生医师等共同组成专业团队为服务对象提供卫生保健服务。此模式可以充分发挥团队成员在慢性病社区管理中各自的优势和特点。三、慢性病社区管理（四）社区护士在慢性病防控中的作用社区护士的作用相互协作、共同开展工作扩展社区护理服务范围满足社区居民多方面的健康保健需求发挥桥梁和纽带作用提高社区护理科研水平三、慢性病社区管理四、慢性病的自我管理

（一）概念

慢性病自我管理是指通过一系列健康教育课程教给病人自我管理所需知识、技能以及交流的技巧，帮助慢性病人在得到有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。因为慢性病病人长期与疾病作斗争，熟悉疾病的诊疗、自我保健等全过程，决定了他们自己才是慢性病控制与管理的最佳人选。四、慢性病的自我管理

（二）理论基础

自我效能理论是慢性病自我管理的主要理论基础。自我效能是指个体对自己执行某一特定行为能力的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果能力的自信心。自我效能是人类行为动机、健康和个体成就的基础。由于绝大多数慢性病都无法通过临床治疗而治愈，需要病人长期承担对自己所患慢性病的自我管理、自我保健任务。病人要能较好地完成此任务，必须首先具备自我管理的知识、技能和信心，三者缺一不可。四、慢性病的自我管理

（三）任务1.医疗或行为管理

2.角色管理

3.情绪管理

。4.技能

完成上述管理任务所必须掌握的五项核心技能。（1）解决问题的技能（2）制订决策的技能（3）获取和利用资源的技能（4）与卫生服务提供者建立伙伴关系（5）采取行动的技能第二节高血压病人的社区管理与护理一、高血压概述世界卫生组织认为：18岁以上的成年人，无论性别，只要收缩压≥140㎜Hg和/或舒张压≥90㎜Hg，就可以诊断高血压。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾病，是脑卒中、冠心病的主要危险因素。一、高血压概述（一）诊断标准和分类1.诊断有下列情形之一即可诊断为高血压。（1）在未服用抗高血压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12.0kPa)。

（2）既往有高血压病史，现正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg。（3）还应进行相关检查排除继发性高血压。级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值1级高血压（轻度）＜120120～139140～159＜8080～8990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）单纯收缩期高血压≥180≥140≥110＜90高血压分级一、高血压概述2.分类与分级临床根据病因不同，将高血压分为原发性和继发性两类。原发性高血压又称高血压病，占高血压总数的95％以上，是社区居民中最常见的高血压类型，高血压的社区预防和管理主要是针对原发性高血压；另有不足5%的病人，其血压升高是因某些疾病而导致的临床表现，称为继发性高血压。（二）高血压的流行病学特点及危险因素1.流行病学特点目前我国高血压的流行病学特点呈现“三高三低”的趋势。“三高”，即患病率高、致残率高、死亡率高；

“三低”，即知晓率低、治疗率低、控制率低。截至2012年，全国18岁及以上成人高血压患病率已超25.2%，其中，高血压的知晓率只有46.5%、治疗率为41.1%、控制率仅为13.8%。（二）高血压的流行病学特点及危险因素2.危险因素（1）不可改变危险因素（2）可改变危险因素①吸烟②饮酒③高钠低钾饮食④超重和肥胖⑤身体活动不足⑥心理因素一、高血压概述（3）高血压心血管危险水平分层高血压患者在治疗前，应作综合评估，确定高血压分层。根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、并存的临床情况对心血管危险，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4个层次。高血压病人的血管危险水平分层其他危险因素和病史高血压分级1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素高危高危极高危靶器官损害高危高危极高危并存临床情况极高危极高危极高危二、高血压的社区管理与护理（一）健康人群1.建立健康档案3.倡导健康生活方式2.开展社区健康教育二、高血压的社区管理与护理（二）高血压高危人群1.认真筛查3.采取预防措施

2.定期监测危险因素二、高血压的社区管理与护理（三）高血压病人1.筛查2.随访评估3.分类干预

4.健康体检高血压筛查流程图高血压病人随访流程图二、高血压的社区管理与护理（四）高血压病人的社区护理1.健康生活方式指导2.安全用药指导3.血压监测指导

4.预防体位性低血压的预防指导5.心理护理第三节糖尿病病人的社区管理与护理一、糖尿病概述糖尿病（diabetesmellitus,DM）是一种慢性、终身性疾病，是社区常见病、多发病。是以高血糖为共同特征的常见综合征，由胰岛素分泌绝对或相对不足和/或胰岛素抵抗引起的一种代谢性疾病。常见症状有多饮、多尿、多食、消瘦等。一、糖尿病概述（一）糖尿病的诊断标准与分类1.诊断标准尿糖阳性和血糖水平增高，空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)和/或餐后2小时血浆血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)是诊断主要标准。一、糖尿病概述（一）糖尿病的诊断标准与分类2.分类糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠糖尿病四大类。2型糖尿病占糖尿病病人90%以上妊娠糖尿病病人分娩后可能恢复正常，但大部分以后可发展为2型糖尿病。糖尿病的社区预防和管理主要针对的是2型糖尿病。二、糖尿病病人的社区管理与护理（二）糖尿病的危险因素1．不可控制因素（1）遗传因素（2）年龄（3）先天子宫内营养环境不良2．可控制因素（1）不良生活行为方式（2）生物源环境因素二、糖尿病的社区管理与护理（一）健康人群通过健康教育加强宣传糖尿病知识，提高社区人群对其危害性的认识；提倡健康的生活方式，如生活有规律、戒烟限酒，参加体育锻炼，平衡膳食，预防肥胖，维持合适体重；保持良好的健康情绪，防止过度紧张，注意保持个人卫生，预防各种感染等；定期体检，一旦发现糖耐量或空腹血糖受损，应及早实施干预。二、糖尿病的社区管理与护理（二）糖尿病高危人群1.通过健康教育，提高人群对糖尿病危害的认识，使人们认识到糖尿病是终身疾病，难以治愈，预防的效果大于治疗；2.加强监测，通过定期体检和筛查血糖，早期发现代谢综合征，及时给予干预，通过控制血压达标、调整血脂、保证体重正常等综合管理才能避免代谢综合征，避免糖尿病发生。二、糖尿病的社区管理与护理（三）糖