单病种经皮动脉导管未闭封堵术临床路径

单病种经皮动脉导管未闭封堵术临床路径一、动脉导管未闭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）行动脉导管未闭封堵术（二）诊断依据。根据《临床技术操作规范－心血管病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南1.动脉导管连接肺动脉总干（或左肺动脉）与降主动脉，位于左锁骨下动脉开口处之下。出生后1年时绝大多数的婴儿的动脉导管自然闭塞，如此时仍未闭塞，即为动脉导管未闭。2.临床表现：轻者无症状，重者可有乏力、劳累后心悸、气喘、胸闷、咳嗽、咯血等。少数有发育不良。部分可发生感染性动脉内膜炎。如未经治疗，至晚期可出现心力衰竭、肺动脉显著高压而有发绀（差异性发绀）、肺动脉或未闭的动脉导管破裂出血等表现。最突出的体征是胸骨左缘第二肋间有响亮的连续性机器样杂音，占据几乎整个收缩期和舒张期，在收缩未期最响并伴有震颤，向左上胸及背部传播。分流量较大者可有心浊音界增大，心尖搏动增强，心尖区舒张期杂音，肺动脉区第二心音增强或分裂，及类似主动脉瓣关闭不全的周围循环体征，包括：脉压增宽、水冲脉、毛细血管搏动和周围动脉枪击音等。3.X线、心电图、超声心动图、心导管检查表现为：（1）X线表现与分流量大小有关，在分流量较大的病人，可见肺充血、肺动脉影增粗和搏动强、肺动脉总干弧凸起，主动脉弓影明显、左心室增大、漏斗征等；（2）心电图检查可有四种类型的变化：正常、左心室肥大、左右心室肥大和右心室肥大，后两者均伴有相应程度的肺动脉高压；（3）超声心动图检查：左心室内径增大、二尖瓣活动幅度及速度增加。二维超声心动图可能显示出未闭的动脉导管。彩色多普勒血流显像可探测到从降主动脉经未闭的动脉导管进入肺动脉的血流。（4）心脏导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定：右心导管检查的主要发现是肺动脉血氧含量较右心室血氧含量高，肺血流量增多，肺动脉和右心室压力可能正常或略高。心导管可能经未闭的动脉导管进入降主动脉。肺动脉压显著增高者可有双向性或右向左分流，此时，动脉血氧含量尤其是下肢动脉血氧含量降低。在动脉导管较细左向右分流量少的病人，氢稀释曲线测定可发现其分流。（5）选择性心血管造影：选择性主动脉造影可见主动脉弓显影的同时肺动脉也显影，有时还可显示出未闭的动脉导管和动脉导管附着处主动脉局部漏斗状的膨出，有时也可见近段的升主动脉和主动脉弓扩张或远段的主动脉管径较细。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范－心血管病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南1.动脉导管未闭封堵术：适应证：（1）Amplatzer法左向右分流的PDA不合并须外科手术的心脏畸形者；PDA最窄直径≥20mm；年龄通常≥6个月，体重≥4kg。外科术后残余分流。（2）可控弹簧栓子法左向右分流的PDA不合并需外科手术的心脏畸形者；PDA最窄直径：应用单个Cook栓子≤20mm；单个pfm栓子≤3mm。年龄通常≥6个月，体重≥4kg。（四）标准住院日为5-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：动脉导管未闭的疾病编码。2.如合并感染性心内膜炎和未控制心力衰竭，在两者病情得到控制后方可实施手术。3.排除存在其他的禁忌征的患者，如：a.患者合并需行手术纠正的其他心血管畸形；b.严重的肺动脉高压并已导致右向左分流；c.封堵术前1个月内患有严重感染；d.下腔静脉和/或盆腔静脉血栓形成导致完全闭塞；e.超声心动图证实右心腔内血栓形成；f.患儿体重小于4kg。4.排除重度肺动脉高压需要靶向药物治疗患者（六）术前准备（术前评估）1-3天。必需的检查项目：1.血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；2.肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血气分析；3.心电图、胸片、超声心动图检查。（七）选择用药。1.根据基础疾病情况对症治疗。2.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。术后应用抗生素3天。（八）手术日为入院第2-4日。1.手术方式：动脉导管未闭封堵术。2.麻醉方式：局麻或全麻（婴幼儿）。3.手术内置物：封堵器、可控弹簧栓子。4.术中用药：局麻、镇静药物等。5.其他药物：急救及治疗心血管疾病的相关药物。（九）术后住院恢复4-7天。1.术后复查项目：术后24h、1、3、6及12个月复查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。2.术后用药：（1）抗菌药物3天（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。（2）术后不需服抗凝药（除非合并其他特殊疾病）。3.术后注意事项：（1）穿刺侧肢体制动6h，卧床20h，局部沙袋压迫6h。（2）密切观察切口，及有无腰痛、血尿等情况，必要时复查血、尿常规。（十）出院标准。1.证实无中量以上的残余分流。2.生命体征稳定。3.无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析。1.出现操作相关并发症，如局部血肿、心脏压塞、动脉夹层、破裂、显著溶血等。2.出现切口不愈合、感染等并发症。3.术后仍有中量残余分流、封堵器或可控弹簧栓子移位/脱落。

二、单病种经皮动脉导管未闭封堵术临床路径表单适用对象：第一诊断为动脉导管未闭行动脉导管未闭封堵术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-10天时间入院日住院第1-3天（术前准备）住院第2-4天（手术日）主要诊疗工作描记心电图上级医师查房病史询问，体格检查完成入院病历书写上级医师查房确定诊疗方案明确适应证先心病“常规治疗”评价全身及心脏情况调整水电酸碱平衡改善心功能封堵术前准备向患者及家属交待病情和治疗措施、签署“知情同意书”、“自费协议书”进行动脉导管未闭封堵术监测生命体征预防感染观察伤口情况预防并发症重点医嘱长期医嘱：先心病护理常规二级护理普食临时医嘱：心电图血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能感染性疾病筛查超声心动图临时医嘱：继续完善术前检查拟明日局麻/全麻下行动脉导管未闭封堵术备皮建立静脉通路麻醉术前用药预防应用抗菌药物长期医嘱：先心病护理常规二级护理普食术后监护预防感染2-3天抗血小板聚集消炎预防间隔水肿补液，营养支持术后抗凝2-3天临时医嘱：监测尿常规、血常规、肝肾功能主要护理工作协助患者或家属完成挂号、交费手续入院宣教先天性心脏病常规护理安排各项检查时间手术宣教心理和生活护理协助医师评估实验室检查备皮建立静脉通路、输液宣教术后穿刺侧肢体制动6h，卧床20h，局部沙袋压迫6h心理和生活护理切口护理观察尿量及尿色病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名

时间住院第5-6天（术后1-3天）住院第7-10天（术后3-6天，出院日）主要诊疗工作治疗效果评估、预后和出院评估复查相关检查转出CCU事项完成上级医师查房记录预防手术并发症及术后并发症处理观察切口情况通知出院处通知患者及家属出院向患者交待出院后注意事项预约复诊日期将“出院记录”副本交予患者如患