腰椎椎管狭窄诊疗规范加图

三.腰椎椎管狭窄【定义】腰椎椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的的脊髓、马尾神经或神经根受压的病变。其中先天发育性椎管狭窄症又分为特发性腰椎椎管狭窄症和软骨发育不全性腰椎椎管狭窄症，后天获得性椎管狭窄症又分为退变性、创伤性、医源性、混合型和其他如氟骨症等。【相关解剖】人体的腰椎位于身体的中段，是上连颈、胸椎，下连骶椎的那一部分脊柱。腰椎一共有5个．每一个椎体基本上都由椎体、椎弓及从椎弓上发出的突起(包括上、下关节突、横突和棘突等)组成。腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。从侧面看，椎体略呈楔状，横径大于前后径，并从上到下逐渐增大。椎体与椎体之间由椎间盘相连。【病因及病理】（一）原发性腰椎椎管狭窄原发性腰椎椎管狭窄症，主要是由于椎节在生长过程中发育不良所造成的，其中包括椎弓根变短，两侧椎弓根横径间距较近，两侧椎弓与棘突相交的夹角狭小，发育性椎板肥厚、椎体后缘或小关节的骨质肥大或变异等均属于此范畴。（二）继发性腰椎椎管狭窄继发性腰椎椎管狭窄是指后天因素所造成的，其中包括黄韧带的肥厚与松弛、椎体间关节的松动与脱位、椎间盘的突出与脱出、小关节突及椎体后缘的骨质增生等均属于后天因素。医疗后所产生者，为医源性的椎管狭窄包括自体植骨、椎弓根骨折行异体植骨等。【临床表现】1）中央椎管内受挤压：狭窄的椎管压迫马尾神经，产生马尾性间歇性跛行，包括姿势型和缺血型。2）腰部症状：腰部疼痛，无力，易疲劳，这一系列症状可能与椎管内窦-椎神经受刺激有关。3）下肢梗性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症时相似，但其以步行时为甚，休息后即缓解或消失，因此直腿抬高实验多为阳性。4）异常反射：跟腱反射易受影响而出现减弱，这主要因为腰椎部位愈低则椎管愈狭窄之故，因此L5~S1段易被波及而影响跟腱反射，而膝反射大多正常。【影像学表现】（一）X线平片在发育性或混合性椎管狭窄者，主要表现为椎管矢状径小，椎板、关节突及椎弓根异常肥厚，两侧小关节移向中线，椎板间隙窄，退变者有明显的骨质增生。在侧位片上可测量椎管矢状径，14mm以下者示椎管狭窄，14~16mm者为相对狭窄。（二）CT和CTM检查CT扫描可显示椎管及根管断面形态，尤其是水平位，可清晰显示属何种椎管，从而为针对及治疗提供参考意见。CTM除了了解骨性结构外，尚可明确硬膜囊受压情况及椎管狭窄全貌，目前应用较多。（三）MR检查目前选用较多。尤其是拟手术病例，不仅具有CT扫描的有点，且对硬膜囊、椎间盘及神经受压状态易于观察和判定，可以明确显示腰椎椎管病例状态时的全貌。目前大多数骨科医师已将其作为常规检查。（四）椎管脊髓造影常在L2、L3椎间隙穿刺注药造影，此时可出现尖形中断、梳状中断及蜂腰状改变，基本上可了解狭窄全貌。但由于本检查属于侵入式，目前已少用。【比较影像学和影像诊断/鉴别诊断】1）腰椎间盘突出症：此病一般没有间歇性跛行；主观感觉与客观体检相一致；腰部后伸不受限，有时反舒适；屈颈试验和直腿抬高试验多为阳性。而椎管狭窄症，这些检查结果或者相反，或者为阴性。间歇性跛行，则是腰椎管狭窄症的典型体征。在影像学上，两者区别也比较明显：腰椎管狭窄症在X线平片、B起、脊髓造影、CT和MIR1检查时，均可有椎管矢状径偏小的表现，而腰椎间盘突出症则没有此征象。2）坐骨神经盆腔出口狭窄症：此病一般腰部多无症状，腰椎后伸范围正常，压痛点主要位于环跳穴处，且有典型的坐骨神经干性受累症状。3）马尾部肿瘤：此病早期难以鉴别，但中、后期主要有以下表现：①持续性双下肢及膀胱直肠症状；②疼痛呈持续性加剧，尤其在夜间；③腰穿多现实蛛网膜下腔梗阻，蛋白定量升高及潘式试验阳性等；④鉴别困难者可选用MR检查，MR具有确诊价值。4）血源性跛行：足背动脉和胫后动脉等外周血管需仔细检查。站立时，血源性跛行的症状很少加重，但神经源性跛行恰恰相反。而前屈位骑自行车实验会使血源性跛行的疼痛加剧。神经源性跛行的疼痛是由于椎管狭窄造成的神经根缺血。而在腰椎伸展位时椎间孔及侧隐窝的容积减少，因此外侧型椎管狭窄患者在此体位可能有加重症状，但可通过MR来判断其狭窄部位。【临床诊断及治疗】本病的诊断主要根据前述的临床症状特点，尤应注意长期的腰骶部痛、两侧性腿不适、马尾神经性间歇性跛行、静止时体检多无阳性发现等为本病特征。凡中年以上患者具有以上特征者，均应疑及本症而需作上述进一步检查。（一）非手术治疗：1）腹肌锻