原发性高血压治疗临床路径

高血压部分原发性高血压治疗临床路径一、原发性高血压治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10.X02）（二）诊断依据。根据2005年《中国高血压防治指南》及2007年ESC相关指南1.临床特点：在未服抗高血压药物及安静静息状态下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压病史，即使血压已降至140/90mmHg，仍应诊断为高血压。2.分类：按病因分类：原发性高血压，继发性高血压；按高血压升高类型分类：单纯收缩期高血压，单纯舒张期高血压，收缩期舒张期高血压；按特殊人群高血压分类：老年性高血压，青少年高血压，妊娠高血压，难治性高血压，高血压危象（三）治疗方案的选择及依据。根据2005年《中国高血压防治指南》及2007年ESC相关指南1.危险度分层：首先进行高血压分级，根据血压水平分为正常、正常高值、高血压1级、高血压2级、高血压3级，再根据其它心血管危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存的临床情况分为低危、中危、高危、极高危。对不同危险等级的高血压患者应采用不同的治疗原则。2.基础药物治疗：对于高危和极高危的高血压患者应立即对高血压及并存的临床情况进行治疗：降压药物包括：噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素转换酶受体拮抗剂（ARB）,抗醛固酮拮抗剂。3.改善不良生活方式:对所有高血压的患者都应进行非药物治疗，包括：控制体重，适量运动，保持健康心态，平衡膳食，合理营养，戒烟限酒，低盐低脂饮食。4.控制心血管的其它危险因素及治疗靶器官的损害及并存的临床情况。（四）标准住院日为≤9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I10.X02高血压疾病编码。2.除外假性高血压。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）高血压危险分层的评估1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规；（2）凝血功能、血生化指标（血清心肌损伤标记物、肝肾功能、电解质、血糖、血脂）；（3）心电图、胸片、超声心动图。（4）24小时动态血压监测2.根据患者具体情况可查：（1）C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白、24小时尿蛋白定量、糖耐量实验、脑钠肽；（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验、冠脉造影、颈动脉血管彩超及其它外周血管彩超、眼底检查、头颅CT及MRI。（3）排除继发性高血压的相关检查：血肾素、血管紧张素、醛固酮水平，24小时尿钾，血尿儿茶酚测定及其代谢产物，血皮质醇水平，肾动脉造影，肾血管彩超，肾动脉增强CT，肾脏B超等。（七）选择用药。1.降压药物:（1）利尿剂：可用于单纯收缩期高血压，老年高血压，充血性心力衰竭。禁忌：痛风。相对禁忌：糖耐量异常，代谢综合征，妊娠。肾功能不全考虑使用袢利尿剂。（2）β受体阻滞剂：可用于心梗、心衰、心绞痛、快速性心律失常（除外预激）。禁忌：哮喘，2度及3度房室传导阻滞，病窦综合征，失代偿心衰，糖耐量异常，COPD，外周血管病。（3）二氢吡啶类CCB：可用于老年高血压、单纯收缩期高血压、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、心绞痛。禁忌：快速性心律失常。（4）非二氢吡啶类CCB：可用于高血压伴颈动脉粥样硬化、心绞痛、室上性心动过速。禁忌：充血性心衰，病窦综合征，2度及3度房室传导阻滞。（5）ACEI:可用于高血压伴左室肥厚、颈动脉粥样硬化、房颤及代谢综合征、糖尿病、心衰、左室功能不全、心梗、蛋白尿、非糖尿病肾病。禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾、血管性水肿。（6）ARB:可用于高血压伴左室肥厚、房颤及代谢综合征、2型糖尿病肾病、蛋白尿、充血性心衰、心梗。禁忌：双侧肾动脉狭窄妊娠高血钾。2.抗血小板药物：10年内发生心血管事件危险大于>10%的患者应口服阿司匹林。3.其他心血管危险因素的控制及合并临床状况的处理。（八）出院标准。1.生命体征稳定,血压控制达标:中青年高血压应降至140/90mmHg以下,老年高血压患者的收缩压应控制在150mmHg以下。合并有肾病和（或）糖尿病时，血压应降至130/80mmHg以下。2.无其他需要继续住院的并发症，严重的靶器官损伤及并存临床情况已经治疗并得到控制。（九）难治性高血压的处理1.首先除外假性难治性高血压。2.寻找可能存在的继发性高血压原因。3.提高依从性，强调生活方式的改善。4.提倡联合使用长效制剂用药，排除患者存在容量过多等因素。二、原发性高血压治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10.X02）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤9天时间住院第1天住院第2-3天（危险分层监测血压）主要诊疗工作病史采集与体格检查测血压，描记“18导联”心电图上级医师查房：明确诊断，判断是否为高血压急症，制订诊疗方案进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）完成病历书写及上级医师查房记录日常查房，完成病程记录上级医师查房：确定危险分层及相关靶器官损伤，制定血压治疗的目标值完成上级医师查房记录向家属及病人交待长期高血压控制不佳的危害控制心血管其它危险因素寻找继发性高血压的病因重点医嘱长期医嘱：心脏病护理常规一或二级护理低盐低脂饮食持续心电血压监测阿司匹林降压治疗调脂治疗临时医嘱：血常规、尿常规，大便常规+潜血血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查心电图、胸片、超声心动图、24小时动态血压监测必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷试验、冠脉造影、颈动脉血管彩超及其它外周血管彩超、眼底检查、头颅CT及MRI。长期医嘱：心脏病护理常规一或二级护理低盐低脂饮食持续心电监测阿司匹林降压治疗调脂治疗临时医嘱：测血压24小时尿蛋白定量、糖耐量实验必要时检查：卧立位肾素、血管紧张素、醛固酮水平24小时尿钾，血尿儿茶酚测定及其代谢产物、血皮质醇水平、肾动脉造影、肾血管彩超、肾脏B超等。主要护理工作入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第4-5天(制定靶器官损伤的治疗策略）住院第6-8天（监测血压控制是否达标）住院第9天（出院日）主要诊疗工作住院医师查房上级医师查房完成查房记录严密观察病情，及时发现和处理高血压靶器官损伤及其它心血管危险因素上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案治疗效果、预后评估完成上级医师查房记录严密观察病情，及时发现和处理高血压并发的临床情况康复及宣教住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：心脏病护理常规一或二级护理低盐低脂饮食监测血压达标情况心血管其它危险因素的控制药物治疗同前或根据血压控制的情况以及诊断的临床并存情况调整降压药物长期医嘱：心脏病护理常规一或二级护理低盐低脂饮食监测血压达标情况心血管其它危险因素的控制出院医嘱：低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟限酒减肥）控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙