继发孔未闭型房间隔缺损封堵术临床路径

继发孔未闭型房间隔缺损封堵术临床路径一、继发孔未闭型房间隔缺损封堵术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为继发孔未闭型房间隔缺损（ICD-10：Q21.101）行房间隔缺损封堵术（二）诊断依据。根据《临床技术操作规范－心血管病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南1.继发孔型缺损：位于心房间隔的中部卵圆窝处，直径较大，常在1-3cm之间，是心房间隔缺损最常见的类型，约占80%。部分病人缺损位置较低，下缘缺乏心房间隔组织，而连入下腔静脉入口处，称为低位缺损。2.临床表现：轻重不一，轻者可无症状，重者可表现为劳累后心悸、气喘、乏力、和咯血。小儿可能有进食困难，频发呼吸道感染，甚至发育障碍。一般情况下，病人无发绀。可出现阵发性室上性心动过速、心房扑动、颤动等心律失常。偶由于扩大的肺动脉压迫喉返神经而引起声音嘶哑。缺损小的无明显体征。缺损较大者可能发育较差、体格瘦小，左前胸隆起，甚至胸脊柱后突。心脏查体尚可发现心脏浊音界增大，心前区近胸骨左缘处抬举性搏动，胸骨左缘第二肋间可闻及2-4级收缩期吹风样杂音，呈喷射性，多数不伴有震颤，及肺动脉瓣区第二心音明显分裂并增强等3.X线、心电图、超声心动图、心导管检查表现为：（1）X线：典型表现为肺野充血，肺动脉增粗，肺动脉总干弧明显突出；肺门血管影粗而搏动强烈，形成所谓的肺门舞蹈；右心房、右心室增大，主动脉弓影缩小；（2）心电图检查可有三种类型的变化：不完全性右束支阻滞、完全性右束支阻滞和右心室肥大。此外，心电图P波可能增高，心电轴可右偏，PR间期可能延长。（3）超声心动图检查：可见右心室内径增大，肺动脉增宽。二维超声心动图还可直接显示房间隔缺损处超声反射的失落。彩色多普勒血流显像可显示分流的部位。（4）心脏导管检查：右心导管检查可发现从右心房开始至右心室和肺动脉的血液氧含量增高。心导管可能通过缺损由右心房进入左心房。还有助于了解肺动脉压力和阻力、分流量的大小，发现器质性或功能性的肺动脉口狭窄。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范－心血管病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南1.继发孔未闭型房间隔缺损封堵术：适应证：（1）年龄通常≥3岁。（2）继发孔未闭型左向右分流的ASD直径≥5mm,≤36mm，伴右心容量负荷增加。（3）缺损边缘至冠状静脉窦、上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣≥7mm。（4）房间隔的直径大于所选用封堵器左房侧盘的直径。（5）不合并必须外科手术的其他心脏畸形。（6）外科术后残余分流。禁忌证（1）原发孔未闭型ASD及静脉窦型ASD。（2）心内膜炎及出血性疾患。（3）封堵器安置处有血栓存在，导管插入途径有血栓形成。（4）严重肺动脉高压导致右向左分流。（四）标准住院日为5-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：继发孔未闭型房间隔缺损的疾病编码。2.排除存在上述的禁忌征的患者。（六）术前准备（术前评估）1-3天。必需的检查项目：1.血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；2.肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血气分析；3.心电图、胸片、超声心动图检查。（七）选择用药。1.根据基础疾病情况对症治疗。2.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。术后应用抗生素3天。（八）手术日为入院第2-4日。1.手术方式：继发孔未闭型房间隔缺损封堵术。2.麻醉方式：局麻或全麻（婴幼儿）。3.手术内置物：封堵器。4.术中用药：局麻、镇静药物等。5.其他药物：急救及治疗心血管疾病的相关药物。（九）术后住院恢复4-7天。1.术后复查项目：术后24h、1、3、6及12个月复查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。2.术后用药：（1）抗菌药物3天（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。（2）术后肝素抗凝24h。（3）口服肠溶阿司匹林3～4mg/（kg·d），（6个月）；封堵器直径≥30mm患者可酌情加服氯吡格雷75mg/d（成人）。3.术后注意事项：（1）穿刺肢体制动8h，卧床20h，局部沙袋压迫6h。（2）密切观察切口渗血、血肿、栓塞、重要脏器出血、心脏压塞、主动脉－右房或左房瘘、心律失常、对封堵器过敏、头痛等并发症。（十）出院标准。1.生命体征稳定。2.手术切口愈合良好。（十一）变异及原因分析。1.出现操作相关并发症，如局部血肿、心脏压塞、动脉夹层、破裂、显著溶血等。2.出现切口不愈合、感染等并发症。

二、继发孔未闭型房间隔缺损封堵术临床路径表单适用对象：第一诊断为继发孔未闭型房间隔缺损行房间隔缺损封堵术 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-10天时间到达急诊住院第1-2天住院第1-3天（术前日）主要诊疗工作描记心电图持续心电监测病史询问、体格检查血流动力学评估请心血管专科医师会诊制订治疗方案上级医师查房确定诊疗方案明确适应证先心病“常规治疗”评价全身及心脏情况调整水电酸碱平衡改善心功能上级医师查房确定治疗方案先心病“常规治疗”封堵术前准备向患者及家属交待病情和治疗措施、签署“知情同意书”、“自费协议书”选择适当的术式及封堵装置重点医嘱长期医嘱：预防应用抗菌药物（酌情）持续心电监测临时医嘱：心电图血常规凝血功能感染性疾病筛查备皮建立静脉通路长期医嘱：先心病护理常规二级护理普食预防应用抗菌药物持续心电监测临时医嘱：心电图，Holter（必要时）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、血气分析感染性疾病筛查胸片超声心动图长期医嘱：先心病护理常规二级护理普食预防应用抗菌药物持续心电监测临时医嘱：心电图拟明日局麻/全麻下行动脉导管未闭封堵术备皮建立静脉通路主要护理工作协助患者或家属完成挂号、交费手续静脉取血建立静脉通路备皮协助患者或家属完成“入院手续”静脉取血宣教心理和生活护理协助医师评估实验室检查备皮建立静脉通路、输液病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名

时间住院第2-4天（手术日）住院第5-6天（术后1-2天）住院第7-10天（术后3-6天，出院日）主要诊疗工作进行动脉导管未闭封堵术监测生命体征预防感染观察伤口情况预防并发症上级医师查房诊疗评估完成上级医师查房记录封堵术后治疗预防手术并发症观察切口情况通知出院处通知患者及家属出院向患者交待出院后注意事项预约复诊日期将“出院记录”副本交予患者如患者不能如期出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：今日局麻/全麻下行动脉导管未闭封堵术先心病护理常规二级护理普食预防性应用抗菌药物持续心电监测临时医嘱：术前禁食心电图长期医嘱：先心病护理常规二级护理普食预防性应用抗菌药物持续心电监测临时医嘱：心电图24小时动态心电图超声心动图换药胸片出院医嘱：出院带