中国脑卒中康复治疗指南

中国脑卒中康复治疗指南（试行草案）一、中国脑卒中康复现状与未来概述脑卒中的特点是高发病率高致残率中国每年新发卒中病人约一百五十万，中的对降低致残率最有效的方法是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节现代康复理论和实践证明卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程减轻功能上的残疾患者功能的改善又可提高患者的满意度降低潜在的长期护理所需的高额费用，节约社会资源。中国脑卒中康复的现状于纪年代初起步较晚虽然近几年来发展较现响，能。国，奠。脑卒中康复的特殊性脑卒中的康复涉及多学科多部门的合作是一个集体协同的工作模式既包括公众健康教育脑卒中的三级预防又包括急慢性期的康复治疗脑卒中后康复的根本目的是预防并发症最大限度的减轻障碍和改善功能脑卒中康复与其他临床医学相比有其特殊性，表现在脑卒中康复发展历史较短，但康复理论、卒脑卒中的康复具有很大的经验性和直觉性，治疗效果很大程度上依赖于医师和治疗师的经验和治疗技术的熟练程度，这与循证医学的哲学思想有些相矛盾循证医学强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据在疾病的诊断和治疗过程中临床医生要根据病人的具体情况，将自己的临床治疗经验专业知识与当前最佳的干预证据结合起来将有效安全和经济的治疗措施用于自己的病人。制定脑卒中的康复指南，规范康复治疗，是提高脑卒中康复水平的重要手段，也是对传统康复医学模式的挑战。国际脑卒中康复指南的制订情况和局限性近二十年来随着现代科学技术和神经科学的发展脑卒中康复也得到了快速发展国际脑卒中康复领域专家对脑卒中的康复机制医学管理和康复理念康复治疗新技术等方面进行了深入研究取得了不少新的成果同时关于脑卒中的康复国内外学者愈来愈多地从循证学角度来选择评价方法和康复手段苏格兰、导有对少,存在，需要进一步康复实践来不断修订和完善同时也为将来的脑卒中康复研究提供有价值的线索和目标。制订中国脑卒中康复治疗指南的意义我国近些年经济水平持续增长人民生活水平大幅度增高卒中病人对卒中后生活质量和康复需求也相应提高但是脑卒中康复不是随意的只有通过规范化的脑卒中康复方案才可使患者在卒中后最佳恢复时间内得到充分的持续康复，将患者的功能障碍降至最低水平最大限度的获得生活自理能力制订符合我国自己的脑卒中康复治疗指南才能改变目前我国脑卒中康复的无序状态规范康复治疗方案，真正提高我国的脑卒中康复治疗水平。制订康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础可以规范脑卒中的康复治疗更有效的发挥康复疗效可以使更多患者重返工作岗位为社会继续做贡献为家庭承担应尽的义务可以帮助医疗机构按照循证的设计好的治疗方案进行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患/家庭的生活质量；它还为缺乏康复病房的医疗机构提供了卒中治疗的建设性方法并保证卒中患者可以得到类似的治疗便于临床医生用来为他们的病人确定最好的治疗时机更好的划分卒中患者的层次减少再入院优化卫生资源的利用将来新的技术和更多的研究将会改善患者的治疗临床实践指南能够协助确定研究效果和资源的分配作为循证实践的结果，随着数据的收集和评价，新的实践基础上的证据将会出现。我国的脑卒中康复治疗指南草案已由中国康复研究中心牵头制订完成正进行临床试用阶,这将对指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高治疗水平提供重要的科学依据对发展我国脑卒中康复事业尽快与国际接轨起到重要的促进作用。（张通）二、脑卒中康复治疗的循证医学无论在我国还是西方发达国家脑血管病以其高发病率高致残率高死亡血，。行，这。近十年来，脑卒中研究方面最值得关注的领域就是对大脑的可塑性（plasticityfban的了和治对功复重用大础结近年起进术字血造（DSA）、核共（fMR）、正（PET脑Meta—分析目前所有急性缺血性脑血管病治疗方法中，最为有效的疗法是卒中单元StrokeUni）,OR值达到0.7，R值依为0.395、09际成中试组门中循学。由复特一生以治的原以进法究得疗评去间留总、病积近来外康研越国康（nsfneACRM宗研究（NCMRR国立残疾与康复研究（NIDRRTeasellR等统计了从1997至2000年仅有近100个特别涉及脑卒中康复治疗的RCT研究，但是仅2001年就有270个RCT研究报导。我国的“九五”、“十五”计划都有脑卒中康复的课题。由此可见，循证卒中康复学也正在蓬勃发展。截止2007年底，涉及到脑卒中康复治疗的循证系统分析有：)住。)。)失。)减。)注。) 。的RCT研究来进一步解决，对众多结论不一的小规模RCT研究也需要进行MJ等统计了196－002年共18个关于业疗的RCT研究，仅约三分之一有较高的方法学质量。目前国内康复医学研究多数存在未作随机取样、未设立对照组、没有使用盲、。展,诊见,以。据Delpi分级法(表1)。表1 推荐别研究献的Delpi分级推荐别A至有2项级果持B有1项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至有1项级果持E仅有Ⅳ级Ⅴ研究果支持研究献的级Ⅰ大样、随研、结确定,假阳或假性错的风较低Ⅱ小样、随研、结不确定,假阳和(或假阴性错误的风险较低Ⅲ非随机,同期对照研究Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报,非对照研究和专家意见脑卒中康复的网上资源：Cohae脑卒中协作组：Cohae康复相协：as.npidcreeh脑卒中康复循证分析：中国神经康复网：（张小年）三、脑卒中康复治疗规范指南1.脑卒中康复体系1.1医院和康复中心康复1.1.1卒中单元卒中单(strokeunit是加强住院脑卒中病人医疗管理的模式是提高疗效的认。：)元(ee)性病1过1。)；)元ne)中1-2周的者供复疗的立房更调复病在住数，至月。d)联卒康单元(cobndaueadeaiiainsrken)：也称卒中元（cmrhniesrkent），普患提的复房联急至。)元ee)也称移动卒中小组(mobilestroketeam没和。：)是人期的管统一合疗（itgtdre）织（de）。)（multidiciplnarycaresystm也就是学科的密合作，故具备一支调的多科团队，团队方式作；)培；)要；)。) 生。疗(OR0.1)（Ⅰ级证据，A级推荐）2003年在Cohae电图馆布了中元统述果共包括20个率(R值为03)依率(OR值为0)。亚年程无关Ⅱ，A级评了24试元规的死A能。张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症。推荐：i. 绝大多数卒中患者会被送入医院进行评估和治疗。ii. 所有入院的卒中并需要康复治疗的患者都应进入由多学科团队组成的卒中单元（综合卒中单元或卒中康复单元）进行正规治疗。（Ⅰ级证据，A级推荐）iii. 如无卒中单元，则应考虑一旦病情平稳，即将患者转移至最近的卒中单元或具备接近卒中单元标准的医院。（Ⅰ级证据A级推荐）iv.急救中心可以选择急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择综合卒中单元，对于基层医院和中小型康复中心选用康复卒中单元。1.2.社区康复张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症尤其是在社区康复或家庭康复中运动功能日常生活活动能力、生活质量方面仍有显着改善。推荐：i. 卒中患者出院后在社区内进行康复治（通过门诊日间医院或社区，具有同样的康复疗效。（Ⅰ级证据A级推荐）ii. 有条件的社区医院也可以进行二级康复治疗内（Ⅲ级证据A。iii. 在庭/对实。1.3三级康复网目前国内适合推广应用三级康复网“一级康复是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治;“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治;“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗（Ⅰ级证据A级推荐）。2.脑卒中康复的流程2.1各级康复治疗的组织与管理急性脑血管病的三级康复治疗在发达国家已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分。规范化的康复治疗对降低急性脑血管病的致残,提高患者的生存质量具有十分重要的意义。“九五”攻关课题[1]进行了多中大样随机对照研究，现卒中后14天内开始康复患者在残损残疾和障三层次的恢复均好于28天后开复患张等[2]在研，通对18例卒和。推荐：i. 急性期的卒中患者应得到统一规范的治疗，这样可以获得更大的收益。（A级推荐，I级证据）ii. 恢复期的卒中患者得到协调一致的，多学科综合的评定和康复，可以获得更好的临床疗效，恢复期卒中的康复应当转移到正规的有组织的康复机构进行，恢复期卒中的康复应当由不同治疗专科决定，在专门的康复机构进行，以保证治疗的连贯性，减少并发症的危险性。A级推荐，I级证据）iii. 康复小组可包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、运动机能治疗（SP人/。（C，I级证据）iv. 康复小组的治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。当患人/（C级，II级证据）虽然多学科康复小组中每一学科都有其不同的贡献和特殊作用，本《指南》中也未具体说明在不同阶段应由哪一学科来参与和实施尽管如此以下我们将康复团队成员的主要作用作一概述：康复医师：协调整个医疗诊治过程（包括在必要时请其它医学专家会诊），与卒中患者及其家属相互沟通调整治疗方案预防并发症和卒中再发在保证给卒中患者提供最佳的医疗资源和服务方面通常医师的责任重大住院患者转至社区康复治疗时康复医师要提供持续的康复计划以便为患者在社区内获得适当的治疗和护理。护士进行全面护理评价帮助处理患者各方面的护理情况包括各项观测指标吞咽情况活动度膀胱直肠功能皮肤完整性疼痛控制和预防并发症。性。，从症道。，独运。，时。险相。、供。和/医人。1复的据O再后8并，并对患者及其家属给于精神支持初期康复评定包括患者的病情营养状况意这后4，后8给回，康，患续图1）2疗，、ADL等方面进行筛查。之后，根据患者的筛查结果决定康复小组的成员康复组成员应当由具有经验的专业人员组成这些成员分别对患者进行进一步检查确定障碍的性质和程度康复组召开评定会综合患者的情况，制定康复计划并开始实施。此阶段的训练内容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、步行、进食、更衣、排泄等和全身协调性训练、康，措，如图2）图1 脑卒中一级康复流程图是否否对患/家是否否对患/家属进行关于将来中病人经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后初期康复评定启动脑卒中2级预防，并预防并发症根据卒中的严重程度、功能状态和社会支持度决定康复的性质和程度患者需要康复介入吗患者A、IADL能自 是理吗图2脑卒中二级康复流程图严重卒/或全部依赖和功住院康复的卒能恢复预后差的患者是

转至专门康复机构康复医师对患者进行一般情况、运动、感觉、交流、认知和ADL查治疗计划的教育是患者出院回归家/疗养院根患障定小组成

患者出院回到以前的家/社区） 否 是在基层医疗机构安排医疗随诊康评制复和否2.1.3卒中患者的社区康复进复功家患图3）I级证据）划识防I级证据）划识防疗佳期安本访 疗 访进活否社务

是是否2.2的综合评价对于适患/疗和对治疗和研究质量的效果的评价是必要的AHCPR卒准，。推荐：i.建议在发/入院时或至少在发病后头24小时内应(NIHSS评价卒中的恢复情况。（Ⅰ级证据A级推荐）ii. 建议应用标准有效的筛选工具，请适当的训练有素的临床人员对所有患推荐，I感觉、认平吞咽的缺陷进行筛选。C级iii.，。（C级，中/社境 康 中/社境iv.排建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，并鼓励患者参加社区和社会活动。C级推荐，II）v. 建制（C级，II）vi. 员/照（C推，II）S评分S6分极而6分。过S评性。3治法神经易化技术与传统的康复方（以肌力增强关节活动度训练动作训练为主）用ADL及步行能力作为比较的基准，验证它们之间差别的随机对照文献有3篇。Bobath法和PNF法与传统的康复方法之间比较没有差别（ⅠB）。神经易化技（BobathRood训练组和传统康复训练组之间比较没有差（ⅠB。在传统的康复方法中再增加PNF法和Brunnstrom法并没有差别（ⅠB）。以Brunnstrom法为基础的训练与神经发育（Davis）为基础的训练，在5周间相ⅡBP和h受P受h，和lⅠB报能、作、LⅠ-ⅠA激ⅠB。3.脑卒中康复评定和治疗3.1运动功能障碍3.1.1康复治疗开始时间脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念但是过去对治疗开始的时机选择存在争议这将关系到急性卒中患者能否获得最大程度的功能恢复尽管那些病情不稳定的患者被认为不适合做任何恢复性训练但研究通常表明急性卒中患者应当进行早期的活动来防止深静脉血栓皮肤衰退挛缩形成便秘和肺炎早期开始的康复治疗应包括关节活动范围的练习和床上良肢位的保持和体位改变等随后活动水平进一步增加应当在药物治疗同时提供早期运动还应当包括鼓励患者重新开始活动和社交的自理。文献关于脑卒中早期开始的研究较少，对于早期开始时间的界定也不尽相是由Paolucci及其同调查起初20天就接治疗患预后间的异，现开始治的时与功预后间在反关系在最的20天之内行处极有可能得满的治反应疗者则果相较差期际上两项中心研究明期进康复能高中患运动能和常活能减并发症，7天内始康疗疗效于卒后1月或15-30天始康的患者国内国九五公课题研结果提在卒中后2周内开始康复可以获较好的康复效。推荐：i. 推荐脑卒中患者病情稳定72小时后，应尽早进行康复治疗A级推荐，I级证据）。ii. 推荐患者尽可能多的接受全面的康复治疗来以期获得最佳的功能水平，减少并发症A级推荐，I级证据）。3.1.2康复治疗强度康给理，，异疗干度之应不此干通确变能。两项meta分析认为较大的强度对好的预后影响不大。Loe等人得到这样的结论接受较大强度的理疗可以使死亡或病情恶化的情况减少同时还可能增加痊愈率。最近有关上肢功能训练治疗的meta分析试验认为“在训练治疗的数量和持续时间方面有对照组和无对照组之间研究结果的差异提示多接受训练治疗或许是有益的”。一项有关康复治疗的强度的RCT选取了133例住院病人，他们均接受强化、常规、非门诊治疗，从中发现了一种更强的剂-反应关系，在s能力方面更明显Kwakkel等将101例伴有上肢和腿损害的中脑动脉卒中患者随机分配成3组分别重点上肢训练腿的重点训练或上肢和腿固定，每一项治疗持续30分钟、每周5天，共20周。到第20周腿训练组s行分上捷分较。临能反这些因不水会受于的由于各研究的特异性没有现成的有关强度或持续时间的特别准则。3.1.3肌力肌肉无力是卒中后常见的损害肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后病人运动功能的主要因素然而长期以来神经促通技术经常强调对于痉挛的控制而忽视了潜在的肌肉无力另一个常见的干预重点是功能训练有时却忽视了起主导作用的肌力缺陷卒中病人的下肢肌力强化与步行速度是相关的下肢肌力强化也与老年人摔倒的危险性呈负相关近期的一些研究证实了肌力强化训练对脑卒中病人运动功能恢复的积极作用Weiss等人通过给以脑卒中病人高强度渐进式抗阻训练证明能够明显提高患者患侧和健侧的下肢髋膝力量静态和动态平衡能力，提高运动功能另外其他研究也表明肌电生物反馈治疗神经肌肉电刺激和特定的任务训练也能提高肌肉力量和运动功能。推荐：对于脑卒中肌力差的病人，在康复过程中针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：i. 适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化；级推荐Ⅱ级证据）ii. 肌电生物反馈疗法联合常规治疗；级推荐Ⅱ级证据）iii. 功能电刺激；级推荐Ⅱ级证据）iv. 特定任务训练。级推荐，Ⅱ级证据）3.1.4痉挛痉挛被定义为速度依赖的紧张性伸反射过度活,它是卒中后病人一个最重要的损害由于挛缩限制了受累关节的活动或者出现疼痛将会妨碍康复而且可能限制了病人的恢复潜力。肌肉痉挛的肢体轻瘫病人发展成挛缩的危险性很高。对于防止该并发症导致功能丧失，早期治疗是关键。典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的开始以最小侵入式的疗法逐渐过渡到更多侵入式的疗法体位摆放被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛而且痉挛的病人应该每天做数次影响到功能的挛缩的矫正方法还包括夹板疗法连续性造模或手术纠正没有可靠的资料对不同的运动疗法使用或不使用抗痉挛药物作比较。替扎尼定巴氯芬丹曲林和安定是常用的的治疗痉挛的口服药物卒中病人抗痉挛治疗的对照研究证据很有限，而大多数研究的结论是可缓解痉挛和疼痛但没有得到明显的功能改善效果在一项开放药物标示剂量逐步调整研究中，替扎尼定显示对慢性期卒中病人的痉挛和疼痛有改善作用而没有运动强度的下降有关支持丹曲林用于卒中并证实有效而且没有认知副作用的试验资料非常有限有一些资料支持口服的巴氯芬用于卒中病人报导口服巴氯芬可产生明显的镇静作用，而且与其它的疾病相比，对卒中患者的痉挛影响要更小。安定在卒中病人中是相对禁忌使用的至少在卒中的恢复期还有几个治疗痉挛的方法。酚/酒精神经松解术对于降低痉挛已被认为是有效的，但是一种侵入性的方法，而且治疗作用不可逆，也有潜在的显着副作用。有多个RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治疗选择性的卒中后痉挛病人这些研究肯定了肉毒毒素注射的有效性推荐i. 推荐痉挛和挛缩应通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法或手术纠正等方法治疗。B级推荐，Ⅱ级证据）ii. 痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。替扎尼定应专门用于慢性期的卒中病人B级推荐Ⅱ级证据）。iii. 在卒中的恢复期，不推荐使用安定或其它苯二氮卓类药物，因为对恢复可能会有不利的影响另外会产生有害的镇静副作用B荐,Ⅱ级证据)iv. 对或酚/（B级推荐I级证据）v. 慢性期卒中病人如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议鞘内注射巴氯芬B级推荐Ⅱ级证据）。vi. 如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，也可考虑神经手术方法例如选择性脊神经后根切断术或者破坏背根入口区（C级推荐,III级证据）3.1.5强制性运动疗法[强制性运动疗（Constraint-InducedMovementTherapy,CIMT或CIT,又称强制性治疗，是80年代开始兴起的一种新的康复治疗方法14]。该方通限制健侧肢达强使和化练肢目用治慢脑中者上肢运动能碍来[15]，强制性动法到大展其则在经复多个域到用获成到来广的注别近五来大量有价的床用究明了CT治疗脑卒中亚急性期慢性期上肢运动功能障的有效性美国EE多中心前瞻性临床试验于2007年结束结果证明，经过两周的强化训练能明显提高卒中后3-9月患者轻中度障的上肢动功且T的入选对象必须符合或超过基本的运动标准：患侧腕伸展达到20度，每个手指伸展达到10天6练5用的RCT证明了标准CT治样（n＝23的RCT研究证实在急性期管理环境中执行CT的可行性和安全性。研究结果显示CI治疗组的功能有提高的趋势但是样本数很小研究组之间存在显着的人口统计学上的差异。[推荐：i. 符合CT标的T治疗，每周训练5次，每天6小时，连续两周A级推荐，I级证据）。ii. 符合CT最（患侧腕伸展达到10度每个手指伸展达到10度，没有感觉和认知的缺损）的亚急性期和慢性期脑卒中偏瘫患者，可使用标准的T治疗或修正的CT（B，II级证据）。3.1.7减重步行训练的步行能力步行训练除传统的康复方法外减重步行训练(BodyWegtSupportTedilGatTrinigWT)最早应用于截瘫的步行训练中，上世纪90一使复。个T减重步行训康行步单纯康项Meta减究康，练单。：i. 推荐减重步行训练用于脑卒中3个月后轻到中度步行障碍的病人，作为传统治疗的一个辅助方法。A级推荐，I级证据）ii. 推荐减重步行训练用于脑卒中早期病情稳定，且步行能力轻到中度障碍的病人，作为传统治疗的一个辅助方法C级推荐，II级证据）。3.1.8运动再学习方案传统的CNS功能障碍的治疗方法是基于反射或分级运动控制的模型。这些运动控制模型也影响到神经发育性训练NT）。NT方法关注神经发育顺序射/在NDT运动模，CNS高级中枢控制着低级中枢。而现代的运动控制和学习模型更关注高级和低级控制中枢的相互作用而把神经系统看作统一的一个系统共同影响运动行为现代的任务导向方法强调多系统的相互作用假设运动控制和行为是围绕着有用意的和功能性的活动组织而成的而不仅仅是肌肉或运动的模式。（MrgeMRP）是20世纪80年代由澳大利亚学JanefH.Car等提出，其理论基础是生物力学、运动生理学、神经心理学该方法认为偏瘫病人的功能恢复主要依靠脑的可塑性重新获得运动能力是一个再学习的过程注重把训练内容转移到日常生活去在促进脑卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，显示出一定的潜力。几RCT研究比较MRP与Bth方法对卒中后功能恢复的影响得出了相似的结论即脑卒中早期两种方法都能显着提高运动功能和日常生活能力，应MRP方法，住院间、动功能面略于对组在AD能力方面无显着差异但一项针对脑卒中早期两种干预手段1年和4年的随访研究提示，两种方法之间没有显着性差异。推荐：i. 有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复。A级推荐，级证据）3.2感觉障碍脑卒中后常导致偏身感觉障碍而感觉是进行运动的前提它对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响卒中后感觉障碍患者除对运动机能有较大的影响之外，由于感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤，创伤以及感染等。训。须与PT运动训练结合起来。如在训练中对关节进行挤压、负重，充分利用健侧去引导患肢作出正确的动作并得到自身体会浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉性刺激为主。如使用疼痛、触觉刺激、温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等，也可使Rood疗法对患肢进行治疗。对于使用非特异性皮肤电刺激联合常规治疗的疗效尚有争论此外国内外的研究均显示，感觉功能的改善也可以同时改善患者的运动功能。推荐i. 感觉障碍患者可采用特定感觉训练/或感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力（Ⅲ级证据级推荐）。ii. 采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉能力（Ⅴ级证据E级推荐）。3.3认知障碍卒中后出现的认知损害或痴呆称为卒中后认知损害或卒中后痴)。主要表后3到30尿类性。后4的。3.3.1认知障碍的筛查与评定认知功能检测属于神经心理学研究的范畴目前多采用量表形式常用的筛查量表有简易精神状态检查(MMSE)、长痴表(Hwaae，)表(I)进行评定。在评价这些量表的结果时应注意将病人的心理状态文化程度测试环境、测试者的方式等客观因素考虑在内。3.3.2认知障碍的治疗推荐：i. 康复小组进行早期认知功能筛查十分必要。更加详细的评价将确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供最合适的康复方法。ii. 推荐进行有针对性的认知康复训练，来全面提高认知功能。iii. 推荐应用多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶抑制剂来可改善认知功能和整个脑功能。A级推荐，级证据）3.4言语和语言障碍交流障碍（例如说、听、读、写、做手势/或语言运用的问题）及其相关的认知损害存在于高4％的卒中后患者中卒中后最常见的交流障碍是失语和构音障碍通常会有迅速自发的改善但早期的评价可以确定交流障碍存在与否及其程度并可监测其变化必要的干预措施能有助于交流能力得到最大程度的恢复并且防止习得性废用或不适当的代偿行为言语和语言治疗的目标（1）促进交流的恢复（2）（3患。3.4.1失语目前为止失语治疗的有效性缺乏充分的证据支持大部分试验或者试验方法存在缺陷或者样本太小由于失语的病因各不相同因而需要一系列针对性的治疗方法和干预手段。有关失语开始治疗时间的研究显示，两在的失语患者治疗效果的观察性和类试验性研究总结如下如果在急性（在发病后4个月内）开始治疗，经治疗的恢复个体比未治疗者高接近两倍。此外，在急性期以后开始治疗，可得到有显着性但很小的改善效果。在所有的恢复阶段，经治疗个体的结局均好于那些未治疗者如果在急性期开始治疗结局更好综合这些试验结果发现早期开展治疗更加有效。一项系统评价研究调查10个针对失语治疗强度的随机和非随机试验其中8个被纳入荟萃分析4个阳性结果的实验中更短的时间内采用了更强的治疗强8为2周54周2练93分且0中有6行患，高。能法[6]、语音治疗和语义治疗[7]、或使用手势]。通过患主动制些言使强性法别使者用影到语并可集中进行训练。3（RCT）上项RCT性（2时/×4。4项对个体治疗和小组治疗进行的研究得到了相冲突的结果一项系统评价研究仅调查了一个试验发现针对个体的治疗和小组治疗的疗效没有差异但是试验者却报道两者有差异，随后的试验报道小组治疗训练可取得良好的效果。志愿者参与辅助失语治疗能有效提高语言交流能力这些志愿者是失语患者的交流对象他们经过基本的交流技巧训练或者经过训练能满足卒中患者的特殊的交流需[1,16]系者。而。语。语-言-听力协会（ASH）要求由持有证书P语-言〔CCSP〕）对障价疗。推荐：i. 对卒中失语患者的干预措施可包括：对语音和语义障碍进行治疗级，C级（I，C级语，E级。ii. 以下方法用来提高失语患者的治疗效果：进行志愿者（包括家庭成员或（I级证据C级推荐）；采用计算机辅助治疗程序级证据，C级推荐）。iii. 推荐由P留，A。iv. 由P教属/陪流（I，C级。v. （级证据，C级推荐）。vi. 卒中后失语的患者应尽早开始语言训练（Ⅴ级证据E级推荐）。vii. 语言病理学家的强化治疗对失语症患者的恢复可能有益（Ⅴ级证据E级推荐）。viii. 采用增强和替换交流系统对严重失语患者的功能活动可能有益（Ⅴ级证据，E级推荐）。ix. 对失语症患者不推荐使用吡拉西坦（Ⅰ级证据级推荐）或其它药物（Ⅴ级证据E级推荐），除非能充分证明其临床应用的安全性并且利远大于弊。3.4.2言语失用由于很少单独发生对言语失（语言组织以及肌肉动作顺序损害治疗的研究经常纳入同时存在失语的患者。人们描述了很多方法用来治疗言语失用，但是其中很少经过实践的检验文献中记录了一些临床方法具体到发音时相关口音。，单、似PROMPT系（在面部或者颈部通过触觉提示发靶音的发音位置对言语失用患者有效采用增强和替换交流系统对严重言语失用患者的功能活动可能有益。推荐：i. 推荐言语失用的干预措施包括：模仿、视觉提示，整合刺激以及发音类似运动（Ⅴ级证据E级推荐）。ii. 采用增强和替换交流系统对严重言语失用患者的功能活动可能有益（Ⅴ级证据E级推荐）。3.5构音障碍系统评价没有发现任何构音障碍治疗的高质量研究可用来指导脑卒中患者的构音障碍的治疗决策但是有一些关于对其它神经疾（例如帕金森氏病患者构音障碍处理的资料文献论述了语言产生涉及的各个方面包括发音呼吸、口官翻。变重卒。推荐：i. 推荐构音障碍的治疗方法包括生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，使用诸如降低语速、用力发音、手势语等方法（Ⅴ级证据E级推荐）。ii. 采用增强和替换交流系统对严重构音障碍患者的功能活动可能有益（Ⅴ级证据E级推荐）。3.5吞咽障碍3.5.1吞咽障碍的评价吞咽障碍是指固体或液体从口腔至胃的传递过程中出现运动障碍或传送延迟。它是脑卒中病人的常见症,文献报告根据检查的方法及时间不同，其发生率22-6%，急性期VFSS发现为25%～5%，甚至有告在中之初80的有%碍在营。因，量。心绝,理,患、正。脑生，障，侧血。查哪院4完，步，制成成问题。按，SLPs受口部学面正训不很疗心可没可的SP如P的，前1周第2。所以一周内应每天进行吞咽功能的监测明确是否快速恢复全面临床评价应在一周内完成临床筛查的方法神经科医生曾以咽反射检查作为吞咽功能的筛查方法如果作为一个独立的预测因素咽反射并不可靠也不敏感只能作为一个详细评估方法中的一个因素应用饮水试验是较常用临床筛查的方法文献报道，饮水试验预测误吸的敏感度>70%，特异度在22%～66%之间，因此可作为筛选试验来使用并且敏感度也符合筛选试验的要求但没有发现对照试验比较筛查程序进行与否对于确定患者是否属于肺炎和营养障碍的高危人群的有效性。推荐：ii. 建议所有患者在开始经口摄入液体或食物前进行吞咽筛查，利用简单正确的床旁检测调查书。C级推,III级证据）iii. 建议吞咽筛查由P无P，如（C级荐,II级）.饮（级推荐I。. 第1速（D荐,I）吞咽功能的评价者疗。2（A对口咽吞咽障碍的敏感度和特异度8,9不同医院使用的临床床旁评价内容不同目前尚无标准的临床床旁评价工具，需要进一步研究以利于直接进行研究间的比较和积累数据临床床旁评价存在局限性例如不能发现隐匿性误吸对干预措施效果判断提供的信息较少评价结果的信度较低等因此对于急性卒中患者应该有一种可靠及时并且经济的仪器评估方法。电视X线透视吞咽检查(VideofluoroscopicSwallowing电视透视X线检查动态评估口咽和食管上部吞咽功能的方法可以对吞咽功能进行全面评估并明确患者是否发生误吸及其原因可以试验性吞咽不同结构的食物采用不同的姿势和方法来改善吞咽的安全性和有效性目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估VFSS的效果,不论诊是疗角，VSS都是吞碍估标。但VFSS实施案标化种数正常尚完立。何释VFSS检查中象未统。管VFS观是存吸可是VFSS观察到误竟有么临意关VFS检查。（S）:明FEES便的VFSS的替代。检渗、吸留面该同VSS同样有效26,7。对于检测渗和误的敏性和特性最。另FES对于观察团经下咽的运动程和估气保护方的有性方也是一个有价值工具FES不能用于估吞的口腔备期口腔异常及咽过中食团的动情。推荐：i.一个标准的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行（级推荐，I级证据）。ii. 建议有阳性临床检查的患者使用电视荧光镜吞咽检查VSS）/食道钡和/发受VFS。（B级荐，II级证据）iii.VFSS和FEES都是估咽的效临医该虑同的医中和的者，一法适（C级推荐,III级证据。iv. 尚无够据或对咽碍价使维镜吞感觉（C级荐,III级证据。v.建诊评无是VFSS还是其式括过生的确定咽理治计以评其。（B级荐，II级证据）3.5.2吞咽障碍的治疗与管理吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全充分独立摄取足够的营养及水分吞咽障碍的管理由多学科人员共同参与应当重视这种多学科策略的益处吞咽障碍的治疗可能涉及到代偿性的方法包括姿势的改变提高食碍，不，有r人对r为8物改。3食视。其，些、理6年D、经经。D喂障。推荐：i.几个研究的资料显示，通过电视荧光透视吞咽检查，经过治疗后吞咽功能得到改善。推荐所有病人应在吞咽评估之后方可给予食物改变和代偿性方法（包括姿势和手法）的建议C级推,III级证据）。ii.推荐所有病人在入院后应尽早接受营养和水分的评估。所有病人应每天监测食物和液体的摄入，定期测量体重。B级推荐，I）.患要（4（D级。.食进（D级。v.推荐对于不能经口维持足够的营养和水分的卒中病人应考虑肠内营养。建议对于需要长期胃肠营养的患（>4周给予PEG喂养患者要求长期管饲饮食者应该定期评估（D级推荐）。vi. 对吞咽障碍的患者可采用代偿方法，如调整体位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以保证安全的吞咽运动。（D级推荐）vii. 以下一或多项方法可以应用帮助解决吞咽障碍，如针对一些特定肌群的“Shke”法、触刺激电刺等。个不断展领。必须估计这种法可的禁证例如妇，有心起器）只有经过有方面验临医师慎考虑电刺才能使，并要使用公认参数（C级推荐,III级证据）3.7排泄障碍中风后发生膀胱和直肠功能障碍很常见可能是卒中相关的各种损害的综合结果。尿失禁是卒中后的一个常见问题。大约5％的卒中病人在急性住院期会出现失禁，但是该数字在卒中后6月时下降到2％。年龄的增长、卒中严重程度的增加存在糖尿病以及发生其它的残障性疾病都会增加卒中后尿失禁的危险性。大多数中到重度的卒中病人在发病时即出现失禁而许多病人在出院时仍存在在早期尿和便的失禁同样都很常见一旦病人出院回家后失禁问题对于陪护者是一个主要的负担无论对于尿和便问题的管理应被看作病人康复的一个基础组成部分因为它们会严重妨碍其它方面的进步卒中病人在急性期放置尿管雷过8。在2消可能是由于药物、开始营养管进食或者感染也可能是由于排泄物梗阻周围的渗漏应专门针对病因进行治疗。卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常见固定和不活动液体或食物摄入不当抑郁或焦虑神经源性肠道或不能察觉肠道症状缺乏转移能力以及认知缺陷每一种都可能引起该问题管理的目标是保证合适的液体容量和纤维的摄入有助于病人建立一个规律的如厕时间如果该时间与病人以前的大便习惯相一致，大便的训练会更有效。大便软化剂和慎重使用缓泻药可能是有用的。推荐i. 建议急性卒中病人的膀胱功能评价，评价应包括以下内容：通过使用膀胱扫描或者暂时性导尿评价尿储留测量尿的频率尿量和控制能力；评价是否存在排尿困难。B级推荐，II级证据）ii. 建议考虑在48小时内拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危险性但是，如果仍在使用，应尽可能早拔除。B级推荐，II）.如(BⅠ级证据)iv.相比其它评价膀胱功能的方法，目前还没有充分的证据更推荐或反对应用尿流动力学(ⅢC)v.推荐为尿失禁的病人制定和执行一个个体化的膀胱训练计划。C级推荐,III级证据推荐对于尿失禁的卒中病人应用提醒排尿的方法(B级推荐，Ⅰ级证)vi. 推荐对于持续便秘或大便失禁的病人应执行一个肠道的管理计划。（C级推荐,III级证据）3.8心肺功能障碍心卒中早期卧床不动可导致严重的心血管调节失常。肺功能测定不仅对于慢性心肺疾病患者的诊断康复治疗及预后非重要而且其他许多残疾患者康复的心度不等地影响心肺功能，在康复引起重视，勿以遗漏。使用Meta分中风后心血适应训练表特定或者有既定任务”的训是有的评性研究发中风适应训练其板步训练够改行走力而于数据的不还不得出确的论。一项Meta分析发有的证支持风后适应性练促提高业负步速度及行距然而于有代能力提高证据是非充分后两个验发通过疗练以家庭干预法进行应性练有于中患社内步不能供够的激来高心管的适性据报根据应训练导原（AmeicnoleefpotsMdiinegudeie）对者行训，心病发作有降也有增。临床究观报卒中睡眠吸停（OSA）的发率在32-0%。OSA究竟卒中危因素是结或者者皆在仍存在争议研究结果表明：连续气道正压通气Continuouspositivepressur）较身体姿位调整以及经口佩戴仪器更为有效但是并不是所OSA患者都能耐受体位性OSA患者能从姿位调整的治疗方法中获益。经口佩戴仪器效果CPAP显着，因建不愿意使用CPAP疗法的患或者无配合使的患（例如谵妄患者应用。多数用于治OS的药物在减少发作或提高生活质量方面没有显示出远期疗效。推荐：i. 一旦患者下肢肌群具备足够的力量，康复训练即应包括增强心血管适应性方面的训练(级推荐，Ⅰ级证据)ii. 对卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使CPA作为为一线治疗方(B级推荐，Ⅰ级证)iii. 对不愿意使用CPAP的患者可考虑使用口部装置或者调整体位。C级推荐,III级证据）3.10下肢深静脉血栓和肺栓塞下肢深静脉血栓DT）和相发栓（PE）是卒中后数周内非常严重的危险状况。当前应用的几种预防卒中患者DT的方法包括抗凝、间歇气压、弹力袜、早期被动运动等。有或无人帮助下每日步行至少50英尺可使卒中后DVT的发生率明显下降。文献中报道可应用的预防措施如下：直接的临床证据不支持早期活动但是组织化卒中机构均认为早期运动可能对防止DVT要[1]脱和DVT有很大关系[2]程防DVT。药防研示常血疗缺卒且在不况示防DV和PE的发生。与肝素不同，对脑梗死患者应用阿司匹林不会有早期脑出血转换的危险。RCTs和系统评价究中，肝素和低子肝素能预卒中后CVT和PE。这些研究的临床证据证明在缺血性卒中发作后几天或者几星期使用这些治疗方法都可增加出血危险低分子肝素比解聚的肝素更能有效的预防DV，对DVT的最终结果PE、颅内出血或于素有DT或PE病史、遗传性血栓形成倾向或病态肥胖使用低分子肝素可能利大于弊由于两种肝素都能有效的防止DT和PE，还不清楚这两种方法对治疗这类患者有多大区别。低分子肝素有效的预DT而且使用更方（通常每天一次然而对老年人和肾功能不全的人低分子肝素也存在问题，提示标准肝素在某些情况下也有一定优势。治疗DT的物理疗法的证据尚不明确。分级弹力袜确实能减少术后DT的发但卒的还使袜带处过周肌。推荐：i. 推荐使用抗血小板药物预防缺血性卒中患DVT/P的发（级证据A级推荐）。ii. 对有高DVT/P危险的特定患者（DVT/P病史、病态肥胖或具有已知的血栓形成倾向者）以下干预方法可权衡利弊后谨慎应用：使用预防剂量的肝素或低分子肝素级和Ⅱ级证据，B级推荐）和使用长及大腿的弹力袜（级证据，A级推荐）。iii. 建议所有患者一旦可能即可开始活动（包括使患者在床上移动、坐起、站立、甚至行走）（Ⅲ级证据D级推荐）。3.11骨质疏松脑卒中偏瘫后易造成继发性骨质疏松骨质疏松可引起一系列症状易导致骨,且预后较差。推荐i. 脑卒中患者定期进行骨密度测定对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助。（A级推荐，I级证据）ii. 瘫痪侧容易发生的骨质疏松症（骨萎缩）的预防及治疗建议用-羟基维生素alph—hydroxyvitaminD）与钙制剂、四烯甲萘醌（Menatetrenon）、异丙黄(Ipriflavone、羟乙基膦酸钠（Etidronat）（B级推荐，II。iii. 为预防因跌倒而造成的骨折，建议采取调整环境等防止跌倒的策略B级推荐，II。3.13中枢性疼痛病人在卒中后可能有先前存在的疼痛或急性的疼痛卒中后发生的疼痛可以包括痉挛、固定、肌肉无力引起的关节疼痛，头痛，中枢介导的疼痛以及肩痛。预防评价和治疗疼痛应持续整个康复管理过程中然而卒中患者更可能患有一种形式的中枢性疼痛经常称之为卒中后中枢centrapain,CPS。CPSP大约发生于2-8的卒中患者1，是一种表浅的、烧样、撕裂或针刺样的感觉，通由触摸、触水或动加重。推荐：i. 推荐使用0到10分量表法评价疼痛。C级推,III级证据）ii. 推荐进行全方位的疼痛管理：可能的病因（例如肌肉骨骼性和神经病理性）；疼痛的位置；疼痛的性质、量、持续时间和强度；以及疼痛的加重或缓解因素。B级推荐，II）iii. 推荐使用小剂量的中枢性镇痛药，痉（B，II级证据）3.14肩痛由卒中后上肢感觉运动功能障碍导致的肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一,肩痛可以发生在脑卒中早期也可以发生在中后期通常发生在脑卒中后两三个月，发生率5～84。患肢可以是弛缓性瘫痪也可以是痉挛性瘫痪，可合并有肩关节半脱位卒中后肩痛有很多原因具体机制仍不明确下面列出常见肩痛曳/炎/。，这种恶性因为肩痛可限制使用拐杖或轮椅使疼痛关节掩盖运动功能改善或可能阻碍康复循环阻碍了偏瘫肩功能的恢复。3.14.1肩痛的预防认识到偏瘫后可能出现的肩部问题并及时给予早期适当的处理和治疗可以预防肩痛的发生注意避免引起肩痛的因素肩痛是可以预防的应注意患者卧床及坐轮椅时的体位以及在训练中的正确的帮助方法在活动上肢之前要特别注意进行松动肩胛骨及应用躯干旋转以抑制痉挛应鼓励患者继续进行上肢自助性锻炼肩痛的治疗包括改善肩胛骨活动度体位摆放增加被动活动度及指导患者采用正确的肩关节运动来逐步改善患者的症状偏瘫后肩痛在使用头上滑轮的患者发生率最高在肩姿位保持组与非延长姿位组减轻肩痛方法无明显差异但保护偏瘫肢体不受外伤或能减少肩－手综合征发病率使用肩吊带较非使用肩吊带组延后了肩痛发病时间Hanger等人报告在肩痛ROM或功能上无明显不同但肩吊带组6周内肩痛发生减少而上肢功能更好Price和Pandyan发现接受电刺激患者与对照组相比疼痛强度无改变，但在无痛行侧方旋转能有显着效果。推荐：推荐预防卒中后上肢肩痛采取一下措施：i. 电刺激，以改善肩侧方旋转。B级推荐，II）ii.肩良好姿势保持，软瘫期患者可使用肩吊带。C级推荐,III级证据）iii.推荐避免高过头的滑轮样动作，这会导致不可控制的外展(D级推,V级证据）3.14.1肩痛的治疗：研究显,功能性电刺激有治疗和预防肩痛的作用且早期治疗效果更,慢性期无效David等通过多中心随机对照试验证,P2NMES使用安全,易于操作,对伴有肩关节半脱位的偏瘫肩痛疗效确切且作用可持6个月以上。对于类固醇激素的疗效尚不肯,Snels等通过关节内注射曲安缩松似乎能减轻肩,但结果无统计学意;而Dekker等的研究却显示有一定疗效Braus等给36例偏瘫肩痛患者口服小剂量激,其中31例的肩痛症状在治疗10天缓解。肉毒毒素主要作用于神经肌肉接头,抑制突触前膜释放乙酰胆,使肌肉发生失神经支配现,从而降低肌张,缓解肌痉挛EsterMarc随机对照研究表明偏瘫肩痛患者肩胛下肌注A型肉毒毒素后第一周肩痛即明显减,持续肩痛发生率也低于对照组LimJY等的研究也表明A型肉毒毒素对肩痛治疗的作用优于类固醇激素。但仍需要大样本深入研究。对于其他疗法，冷冻治疗以及Bobath疗法不能有效的减少慢性肩痛发生的频率，但是可能减轻其发作程度。Bohannon等人认为侧方旋转范围是发生肩痛最重要的因素虽然尚无证据支持对肩痛患者使用治疗模式的效果，但却仍然常被用来减少疼痛/水肿、改善循环、软组织弹性和ROM.推荐：i.功能性电刺激电刺激B级推荐I）.训善RM（B，II）.治动(D级荐,V级）.对，A-性（B级，II）3.15肩关节半脱位脑卒中患者肩关节半脱位的发生率17%81%多数在病三月脑中早期患关节卒患者肩节半脱不仅丧了肩关正常锁定机周围肌肉张力降关节囊弛时前肌和斜肌上部能维持胛骨于常位置，肩胛骨沉旋使关节更发生半位而也丧失从相关肉的射及随意动中得的支持治疗程中如卧床体不当立位缺乏支持及不适的牵位肢均可成肩关半脱位肩关半脱位否是痛的原尚存在争。因肩节半脱而过度伸肩周组织和神经导致肩2手综合征和肩痛然而也部分学提出相的意见。IkaiT等出肩关节脱位和痛之间并因果关系,而关节囊腔内炎症才致痛因的实验论肩节半脱位的评方法有种应用多是肩节正侧平片测肩峰缘与肱头关节面之间最短距及肩峰缘中点肱骨头心之间距离处理肩节半脱位的治疗的包括正肩胛的位置恢肩原有锁定机刺激关节周围固定肌活动及力不损关节及周围结的前提持肩节无痛性的全范被动活于是使用悬绷带尚不同意朝民张在弛期,合理使用肩,可以起到防治肩关节半脱位和肩痛的作用。HC等设计了随机单试验来验使用皮带（巾托是否可起到防治瘫肩痛发生,结果表明吊带法对瘫肩无显疗效一项系评价研究现没充分的证据证明支性装例如吊带轮上的附带置能够止肩关节脱位的发生。一些平较低的验研究示，牢固支撑（laptras,rmtougs及三角吊带够暂时减轻已经生的肩节半脱位但是使用长吊（extensionsling）(如Bobat吊带,HookHarness吊带及半吊（hemisling则无效。同时吊带干扰了体象使上肢制动增加了屈肌张力影响姿势的支持并妨碍正常步态认为将上肢吊于胸前的不利影响可能有产生疾病失认偏瘫上肢从全身运动中功能性分离加重偏瘫臂的屈肌痉挛模式在转身从椅子上站起及需要用另一只手拿东西时妨碍有手臂保持姿势及支撑妨碍上肢的代偿性摆及步态训练中对患侧的指导影响患者外部辨别觉及本体感觉的输入由于制动可引起血液及淋巴回流障碍刺激肩关节周围稳定肌的活动并保持关节活动度治疗为保持肩关节全范围无痛性活动度可采用肩胛骨和肩关节的被动活动纠正肩胛骨统疗,患者关半平减轻6.m,单应传治者关脱位仅平均减轻1.9mm,证据支持应在脑卒中早期应用,而不是在脑卒中后期为减轻肩关节半脱位而应用。推荐i.对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的患者，应采用以下一项或两项干预措施以使半脱位的发生率降至最低：联合应用电刺激优于较单应用传统治疗(ⅠB牢固的支撑装(ⅠB)ii.对于已经发生肩关节半脱位的患者需使用牢固的支撑装置防止恶化。(IIIC)3.16肩手综合征肩手综合征shoulde-handsyndrome,SH）又称反射性交感神经营养障碍（reflexsympatheticdystrophy,RS）1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂的局部疼痛综合(complexregionalpainsyndrom,CRPS)Ⅰ型,即与交感神经介导性密切相关的疼痛。肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不,多为10～75和4～78岁3,影响肢体功能恢.运发RSD的重要原确、伤,上体回流经功另牵起炎应,出现也成SHS的重要原因之一。SHS的出现也与外周神经损伤有关。RSD临床分3期:Ⅰ期表为部胀,色泽改变,障碍;Ⅱ期表现为肩手部疼痛性运动障碍减,肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失,开始出现肌肉萎;Ⅲ期表现为手和肩部呈营养不良性改,肌肉萎缩明,关节活动受,挛缩。Kinger报道,存在SH患者,运动功能恢复好肌张力低及不合并严重感觉障碍者预后较10尚无随机对照研究来评价物理治疗对SHS自然预后的影响.非同步对照研究表明，限制过度被动活动可减少偏瘫SHS的发生。对于轻度的SH患者单纯康复治疗既是有效,相反,单独应用药物治SHS却很难奏效非甾体类型抗炎药物作用较.短期全剂量应用类固醇激,并在几周内减量可能有助SH的恢复。其他药物如NDA(兴奋性谷氨酸)γ2氨基丁酸(gamma2amino2butyricacd,AB)受体兴奋剂钙通道拮抗剂、α2神经节阻滞剂、降钙素(Calcitonin)及骨再吸收抑制(Alendronate) 其他抗抑郁及抗焦虑药物，可能可缓SH患者的疼痛，但对水肿、皮肤颜色改变及关节活动度等方面无作用。经皮神经电刺(transcuataneouselectricalnervestimulation,TENS)刺髓2α、A2β维,从径维的对SHS有一明,连续的被动活动配合抬高患肢有助于减轻水,合并应用神经肌肉电刺激运动较单纯抬高患肢有24。在SHS的早期阶段,使用外用加压装,如压力服、活动夹,可减轻肢体末端肿胀，这种装置推荐在夜间使用。推荐i.限制过度被动活动可减少偏瘫SHS的发生((D)ii.短期全剂量应用类固醇激,并在几周内减量可能有助SH的恢.(C)iii.合并应用神经肌肉电刺激运动较单纯抬高患肢有效()iv.外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀()v.连续抬高患肢配合被动活动，较单纯的抬高患肢有效。(D)3.17关节挛缩由于运动功能损害持续存（肌无力或痉挛导致关节发生挛缩而使活动常，外个由。究调肩的-时使为发现具能善活度然而，对活性和挛水无作或者用轻。推荐i. 对于有发生挛缩可能的患者，采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度。级推荐，I）ii. 不推荐头上方的滑轮操作训练来维持肩关节活动（C级推荐级证据）iii. 建议对已发生挛缩的患者应该采用支具扩大关节活动度。A级推荐，I级证据）3.18压疮大约9的住院病人和23这康：1、损2病3病4禁5标6疾期推荐i. 建议对卒中患者进行压疮危险性的评估，至少每天检测一次。C级推荐,II级证据）ii. 建议使用合适的姿势、定时翻身，使用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料避免使用圆形气圈及时清理大小便改善全身营养状况。（级推荐，I级证据）3.19卒中后情绪障碍depression,PSD是卒后持情低、趣减为主要征心障碍(modiodr)，总体发生率高达40％～50％，其中约15％为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为”PSD可发生于卒中后各时期，显着增加卒中患者的病死率、致残率和认知功能障碍”，降低患者的生存质量，给患者及其家庭乃至社会带来了十分沉重的负担在临床工作中容易被忽视近年来越来越多的学者认为PSD进行早期积极治疗是非常必要的。3.19.1卒中后情绪障碍的筛查和诊断推荐：i. 所有患者均应注意卒中后情绪障碍。B级推荐，II）ii. 应用UN抑郁和焦虑自评量表进行筛查抑郁患者量表可42分以上。（C级推荐,II级证据）iii. 贝克抑郁问卷BD）：一种筛查工具，靠定式的精神科医生来识别抑郁症患者。（C级推,II级证据）iv. （DS（B级推荐，I级证据）v. 以CCMD－2－R抑郁发作的诊断标为基础（B级荐，II级证据）vi. 汉密尔顿抑郁和焦虑量表是最常用的一种评定量表，可以较好的对严重程度进行评定，分为自评和他评量表B级推荐，II级证据）。vii. 卒中后抑郁的多模式诊断方（MMAD:此量表更为客（C荐,III级证据）。3.19.卒中后情绪障碍的治疗临床治疗目的主要是减少症状和早期摆脱痛苦治疗和干预应该尽可能地首先使用成功把握最大副作用最小地方法治疗地首要目的按优选次序依次进行（12和（3要。推荐：i. 目前不推荐常规使用药物防止中风后抑郁。B级推荐，II）ii. 心理治疗可以用来改善非抑郁患者的情绪，但是还不清楚是否能防止抑郁发生。C级推,II证据）iii. 对抑郁或情绪不稳的患者可应用抗抑郁药物/（B级，II）3.21日常生活活动（sfygADL行。的ADL量表评价方法有Barhel指数、Katz指数、修订的Keny自理评价LES及功独测量(fcinlneedceeueet,FM)等。工性常活评量有Frenchay活动指数、功能活动性问卷等。推荐：i. Bartel指数评及良指评均经信效度验简单可度，灵敏也。可用来价疗前的能状，以测治效、住院间预后推荐泛用（级据，A级荐）。ii. 功能独立性测量亦经过信度效度检验，应用广泛，分级合理，项目更全面（Ⅰ级证据A级推荐）。iii. Frenchay活动指数专用于脑卒中患者，简便宜掌握，推荐使用（Ⅰ级证据，A级推荐）。iv. 功能活动性问卷评定在家庭和社区的生活独立状况信度效度已验（Ⅰ级证据A级推荐）v. 三级康复中日常生活活动能力可明显改善推荐加强治（Ⅰ级证据，A级推荐）。vi. 强制运动治疗有助于改善日常生活活动能力（Ⅰ级证据A级推荐）。vii. ADL能力欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADL能力的干预方法。I级证据，文献26，180，181）3.22生活质量多数研究认为脑卒中后病人的生存质量均有不同程度下降而影响脑卒或干程病的（级证据。4.23康复工程的康复措施矫形器orthosi）是以减轻肢体运动功能障碍为目的的一种体外装置。其向：.无；.；.肌；.。推荐：i. 患病初期，由于肩周肌肉弛缓性瘫痪，可使用肩吊带保护，预防肩关节脱位或半脱位（Ⅱ级证据B级推荐）。ii. 使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形（Ⅱ级证据B级推荐）。iii. 手指屈肌痉挛重时可使用分指板（Ⅰ级证据A级推荐）。iv. 为配合早期功能康复训练可使用通用型AO矫痉小式O。，B。4.24外科手术在康复治疗中的应用脑卒中经过正规的康复治疗后仍然会遗留有不同程度的四肢畸形和功能障碍病程一年以上的关节畸形与功能障碍严重影响患者的日常生活活动与生活质量时应该考虑外科手术介入有关脑卒中功能障（尤其是偏瘫肢体功能障碍）的外科治疗这一领域的基础与临床研究尚欠缺。推荐：i. 上肢以屈曲畸形为主，可以考虑功能重建手术治疗的主要有手和腕部的屈曲畸形。手指屈指肌轻度痉挛或挛缩致手指伸直受限，可以通过屈肌腱延长来改善（Ⅳ级证据C级推荐）。ii. 指间关节挛缩时在肌腱延长的同时应行松解手（Ⅳ级证据C级推荐。iii. 屈拇长肌腱或拇内收肌痉挛影响拇指与食指的夹捏能力。如尺神经阻滞后伸拇能力得到改善，则行内收肌松解手术是有效的（Ⅳ级证据C级推荐）。iv. 屈拇长肌腱痉挛限制拇指伸直时，也可以进行肌腱延长，而指间关节融合术可以保证拇指关节的稳定（Ⅳ级证据C级推荐）。v. 偏瘫患者因肌肉痉挛或挛缩常出现屈腕畸形，可考虑行屈腕肌腱延长术（Ⅳ级证据C级推荐）。vi. 当腕和手有严重的屈曲畸形时，利用屈指浅肌带屈指深肌行延长手术是理想的矫正屈曲畸形的方法（Ⅳ级证据C级推荐）。vii. 非固定性马蹄内翻足畸形时，如果是单纯内翻而无马蹄畸形，可以行胫后肌前移术，如果合并小腿三头肌痉挛，可以行胫神经肌枝切断术（Ⅳ级证据C级推荐）。viii. 假如单纯腓肠肌挛缩引起马蹄畸形，可以行腓肠肌腱腹交界切断术（Ⅳ级证据，C级推荐）。ix. 当比目鱼肌也挛缩时则需要行跟腱延长术跖腱膜挛缩致高弓足畸形，则需要行跖腱膜切断。固定性马蹄内翻足畸形可行跟腱延长，胫后肌前移术，及三关节融合固定术（Ⅳ级证据C级推荐）。x. Ilzaov技术矫治膝、踝关节重度屈曲畸形（Ⅳ级证据，C级推荐）。xi. 功能重建手术应慎重，以功能活动需要为出发点。xii. （selectiveposteriorrhizotomSPR瘫某。（heterotopcosifiction，H）是通骨形组中经患容生，C。xiii. 偏瘫患者肢体骨折的治疗方法与一般骨折相同，但要注意其特殊性，如多发生于瘫痪侧，多有骨质疏松，肢体可有痉挛。4.26中医在卒中后康复中的应用。近年来中医在脑卒中康复中亦引入了现代康复理念结合传统治疗技术取中一遍在。推荐：i. 脑卒中康复过程中推荐在现代康复医学的基础上结合传统中医疗法C级推荐，Ⅳ级证据）ii. 针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能B级推,III级证据）iii. 推荐对肢体痉挛严重的患者给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力。（C级推荐,III级证据）iv. 建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗。（Ⅱ级证据B级推荐）5社区康复5.1社区康复的建设：社区康复[1]障也。推荐：i. 社区康复具有与医院康复相似的疗效，费用较低，减轻家庭社会负，为使患者得到系统的康复建立和发展社区康复是十分必要I级证据，A级推荐）ii.加强三级康复网络建设是提高社区康复治疗水平促进患者回归家庭、回归社会的重要手段I级证据，A级推荐）iii.在康复网络里三者相互合作是卒中患者得到及时准确康复治疗的前提，其中，社区康复与康复中心或康复科的有效衔接是卒中患者适时进入社区康复阶段，有效发挥社区康复作用的前[11-12。（II级证据C级推荐）5.2社区康复内容推荐：i. 出院后随访，保持患者、社区康复工作者、康复专家之间的联[11，13]。（I级证据，A级推荐）ii. 建立脑卒中患者的健康档案，系统记录，有条件可纳入专门数据库。iii.提供康复信息[14]。（I级证据，B级推荐）iv.信息提供与健康教育不仅针对患者本人，同时针对患者家属、护理人员以及社区医务工作者。信息包括从社区活动通知到可能的就业信息多个方面。v.培训与教[15-17（I级证据14II级证据15,III-1级证据16A级推荐）卒中患者不可能终生住在康复中心或康复科而卒中所留下的残障却会伴随终生。这就要求康复终生进,同时需要政府和全社会参与。参考文献：1.MeijerR,IhnenfeldtDS,deGrootIJ,etal.Prognosticfactorsforambulationandactivitiesoflivinginthesubacutephaseafterstroke:Areviewoftheliterature.ClinRehabil.2003Mar;17(2):119-29.2.HendricksHT,vanLimbeekJ,GeurtsAC,etal.Motorafterstroke:areviewoftheliterature.ArchMedRehabil.2002Nov;83(11):1629-37.3.ParkJ,HopwoodV,WhiteAR,etal.Effectivenessofacupunctureforstroke:areview.JNeurol.2001Jul;248(7):558-63.4.EstherMJ,5.TeasellR.Strokeandrehabilitation.Stroke.2003Feb;34(2):365-6.6.LanghorneP,Greenerreviewsinrehabilitationforstroke:issuesandapproachestoaddressingthem.ClinRehabil.2002;16:69-74.7.8.GiibertsonL,LanghorneP,WalkerA,etoccupationalforpatientswithstrokedischargedfromhospital:arandomisedtrial.BMJ.2000;320:603-606.9.SandercockP.ContentsoftheCochraneLibraryontheorganisationofstrokeservices.CerebrovascDis.2003;15(suppl1):2-4.10.RighettiE,CelaniMG,CantisaniTA,etal.Glycerolforacutestroke:aCochranesystematicreview.JNeurol.2002;249:445-451.11.BereczkiD,LiuM,PradoGF,etal.CochraneReport:Asystematicreviewofmannitoltherapyforacuteischemicstrokeandcerebralparenchymalhemorrhage.Stroke.2000;31:2719.12.StoneS.Strokeunit:everypatientwithastrokeshouldbetreatedinastrokeunit.BMJ2002;325:291-292.13.张通,李丽,崔丽英等.急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究。中华神经内科杂志2004;84(23：1948-1954.14.马锐华，王拥军.卒中单元的研究进展。15.中华内科杂志2002；41：779-781.16.王拥军.卒中单元现代康复2001；5（03）：16-17.17.于健君等.脑卒中后的社区二级预防与康复治.中华全科医学杂志200512：78-720.18.曹斐等.社区医院开展脑卒中二级康复的效.中国康复理论与实践0081：91.19.“九五”攻关课题组.急性脑卒中早期康复的研.中国康医学杂志,2001,16（5）：266-27220.EvansA,PerezI,HarrafF,MelbournA,SteadmanJ,DonaldsonN,KalraL.Candifferencesinmanagementprocessesexplaindifferentoutcomesbetweenstrokeunitandstroke-teamcare?Lancet.2001;358:158–1592.21.LanghorneP,DuncanP.Doestheorganizationofpostacutestrokecarereallymatter?Stroke.2001;32:268–274.22.CifuDX,StewartDG.Factorsaffectingfunctionaloutcomeafterstroke:acriticalreviewofrehabilitationinterventions.ArchPhysMedRehabil.1999;80(5suppl1):S35–S3.2.EvasR,onsR,ediksD,HslonJ.utdsiiayrhblttnvruseclcr:aeaaays.occid.95;069–10.2.IndeaikB,lralA,ake,osth,aemL.Soeuittetet.n-emeft.Srk.972:81–186.2.IndeaikB,ake,lralS,osth,aemL.Soeuittetetirvsln-rmultyfie:anoidcnrldtil.rk.19;985–89.2.IndeaikB,ake,lralS,osth,aemL.Soeuittetet:-erflou.Srk.993:54–157.2.IndeaikB,ake,lralS,osth,aemL.Tamntnacmiedceadrhbiainsreui:wchsetsemstmoat?Srk.193:17–923.2.KalaL,asA,ezI,KapM,nlsnN,itC.Atntvesrtgesrsrkea:apopcveadmedotoldra.Lnt.20;5:94–899.29.StrokeUnitTrialists’Collaboration.Organisedinpatient(strokeunit)careforstroke.CochraneDatabaseRev.2002(1):CD000197.30.AdamsHPJr,DavisPH,LeiraEC,ChangKC,BH,ClarkeWR,WoolsonRF,HansenMD.BaselineNIHStrokeScalescorepredictsoutcomeafterstroke:areportoftheTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment(TOAST).1999;53:126–131.31.FrankelMR,MorgensternLB,KwiatkowskiT,LuM,BC,BroderickJP,LibmanR,LevineSR,BrottT.Predictingprognosisafterstroke:aplacebo