新生儿脑损伤

新生儿获得性脑损伤诊治(zhěnzhì)进展河北省儿童医院新生儿科刘翠青第一页，共一百一十一页。精选ppt新生儿获得性脑损伤诊治(zhěnzhì)进展新生儿HIE.早产儿脑损伤。新生儿脑梗死新生儿胆红素脑病。.脑细胞的再生(zàishēng)第二页，共一百一十一页。精选ppt新生儿缺氧(quēyǎnɡ)缺血性脑病HIE是导致新生儿和并发症的主要原因。估计全世界每年400万新生儿死亡(sǐwáng)中有23%以及在死亡(sǐwáng)年龄<5岁的儿童中有8%与出生时的窒息有关。即使是在发达国家的转诊中心，中重度HIE仍有53%61%会发生死亡或导致中重度残疾。

AmbalavananN,etal.

Pediatrics,2006,118:2084.第三页，共一百一十一页。精选ppt分娩(fēnmiǎn)前后不同时间缺氧比例不同时间缺氧的比例：生前20%分娩时35%分娩时和生前35%生后10%

Volpe.JJ.Neurologyofthenewborn.4ed.2001.331.HIE80%由围产缺氧（宫内窘迫(jiǒngpò)、生后窒息）引起第四页，共一百一十一页。精选pptHIE病理(bìnglǐ)生理新生儿窒息缺氧(quēyǎnɡ)

第一次血液重新分布外周脏器心脑血管扩张血管收缩缺氧持续

脑血流

第二次血液重新分布

前脑循环血管收缩

后脑循环血管扩张

（大脑半球）（丘脑、脑干、小脑）第五页，共一百一十一页。精选pptHIE病理(bìnglǐ)生理缺氧性脑损伤

ATP消耗神经元死亡(坏死)和能量(néngliàng)衰竭原发性神经元死亡

再灌注损伤氧自由基、兴奋性神经递质

细胞病理性水肿细胞凋亡

继发神经元死亡（凋亡）第六页，共一百一十一页。精选pptHypoxic-ischemicbraininjuryinterminfantsafterasphyxia

ParasagittalinjuryincerebralcortexcerParasagittalinjuryincerebralcortexebralcortexParasagittalinjuryincerebralcortexDamageinbasalgangliaandthalamus基底(jīdǐ)第七页，共一百一十一页。精选pptHIE主要(zhǔyào)神经病理类型解剖(jiěpōu)分布孕周损害类型足月儿早产儿1选择性神经原坏死＋＋大脑或小脑皮质、丘脑、脑干、海马局灶和多灶坏死＋＋一侧或双侧大脑皮质2矢状旁区损害＋––矢状旁区的皮质、皮质下白质脑梗死＋––大脑皮质、白质3基底核和丘脑损害＋––丘脑、基底核4脑室周围白质软化––＋脑室周围白质5室管膜下-脑室内出血––＋室管膜下、脑室第八页，共一百一十一页。精选ppt大脑(dànǎo)损伤机制

延迟(yánchí)性神经元损伤

细胞(xìbāo)死亡继发性损伤–常出现于损伤后

6-24

小时,持续数天至数周时间

原发神经元死亡细胞凋亡损伤严重性与神经系统的发育缺陷相关连及時介入可能减少损伤第九页，共一百一十一页。精选pptCT在HIE诊断(zhěnduàn)中的作用头颅(tóulú)超声对足月新生儿脑梗死监测的敏感性差，两个儿科治疗中心对36

例

足月新生儿经CT、MRI均诊断为脑梗死，头颅超声检出率仅30.56%，提出新生儿怀疑有脑梗死时应检查CT、MRI来评价.第十页，共一百一十一页。精选pptHIE诊断及预后评估(pínɡɡū)中CT存在问题

3~12日CT扫描不能完全反映HIE的病理改变，需要1个月时复查二、CT脑白质低密度要综合评估：脑白质低密度范围、程度（CT值）及形态改变三者结合才能明确脑损害的存在三、早产儿3~12日扫描不能明确脑损害的存在,需要纠正年龄40周时评估四、3~12日CT扫描评估预后的特异性差

虞人杰(rénjié).中国实用儿科杂志，2005,20:65-67.第十一页，共一百一十一页。精选pptCT扫描(sǎomiáo)存在问题

1.3~12日CT扫描不能完全反映HIE的病理改变，需要1个月时复查(fùchá)。

2.脑实质软化灶要在发病后2~3周才出现

3.重症HIE的脑梗死灶和基底核改变要比MRI少，后者MRI阳性发现42%，CT仅15%。第十二页，共一百一十一页。精选pptCT扫描(sǎomiáo)存在问题4.

早产儿3~12日扫描不能明确脑损害(sǔnhài)的存在，需要纠正年龄40周时评估。5.3~12日CT扫描评估预后的特异性差。第十三页，共一百一十一页。精选pptHIE临床(línchuánɡ)诊断从20世纪90年代后HIE诊疗在国内已成为热点,儿科学会新生儿学组在1989年济南及1996年杭州会议分别制定及修订HIE诊断依据(yījù)和分度,积极推动HIE的科研、临床工作。但某些地区和某些单位存在诊断过宽、诊断不结合临床和过分依赖CT的问题，应引起影像科、儿科及产科医师的重视第十四页，共一百一十一页。精选ppt新修订(xiūdìng)的HIE临床诊断标准

2004.11全国新生儿学组（长沙）临床表现是诊断HIE的主要依据，需同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。1.

有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫(jiǒngpò)表现(胎心＜100次/min，持续5min以上；和/或羊水III度污染)或者在分娩过程中有明显窒息史；2.

出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5min时仍≤5分；和/或者出生时脐动脉血气pH≤7.00；3.出生后不久出现神经系统症状并持续至24h以上,如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高第十五页，共一百一十一页。精选ppt新修订(xiūdìng)的HIE临床诊断标准

或减弱)，原始反射异常(吸吮、拥抱(yōngbào)反射减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征状(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高；4.排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。第十六页，共一百一十一页。精选pptHIE临床(línchuánɡ)诊断临床上HIE有明显的特点：神经系统症状主要表现在：生后12小时内出现意识状态改变，肌张力及原始反射异常，颅内压增高、惊厥、呼吸异常及脑干症状等。显然,缺乏神经系统症状就不能诊断为HIE，少数一些重症窒息(zhìxī)患儿生后可能会有肌张力和原始反射改变但6~12小时内消失的需要观察,也不要轻易诊断,防止过宽的诊断第十七页，共一百一十一页。精选pptHIE主要临床鉴别(jiànbié)诊断巨细胞包涵(bāohɑn)体(CMV)病

如有神经系统CMV感染应发生在孕早期，可致胎儿流产、死胎，成活者出生时体格、脑发育迟缓，脑坏死、钙化。会出现小头畸形和CT扫描在室管膜下脑室周围较多量的钙化灶等。应检测CMV感染的活动性指标如尿脱落细胞检查巨细胞包涵体；做腰穿脑脊液检查：脑脊液CMV-IgM检测，脑脊液蛋白定量增高和单核细胞计数；PCR法测CMV-DNA等。血清CMV-IgM只能提示生后可能有CMV感染，不是宫内神经系统CMV感染的指标。第十八页，共一百一十一页。精选pptHIE主要临床鉴别诊断

巨细胞包涵体(CMV)病

CT特点：白质软化(ruǎnhuà)脑室轻度扩大、室管膜

下较多量高密度钙化点

第十九页，共一百一十一页。精选pptHIE主要(zhǔyào)临床鉴别诊断二、脑发育(fāyù)及脑血管发育(fāyù)异常巨脑回、脑梗死。第二十页，共一百一十一页。精选ppt脑梗死

先天性大脑、脑血管发育(fāyù)异常CTMRIMRI第二十一页，共一百一十一页。精选pptHIE主要临床(línchuánɡ)鉴别诊断三、低血糖性脑损害

早产儿低血糖经常与围产期其他导致脑损伤的因素同时发生，如出生时重度窒息时，更关注(guānzhù)缺氧缺血造成的脑损害而忽略了低血糖性的脑损伤。后者与缺血缺氧性脑病的发病机理相似。但在代谢特点、脑组织影像学、脑电图和组织病理学上有其特点。第二十二页，共一百一十一页。精选ppt低血糖性脑损伤

6dCT显示(xiǎnshì)顶枕皮、白质低密度10mMRIT2加权顶枕高信号、皮质萎缩

第二十三页，共一百一十一页。精选ppt小脑出血第二十四页，共一百一十一页。精选ppt基底核出血(chūxiě)坏死(3d)

第二十五页，共一百一十一页。精选ppt基底(jīdǐ)核出血坏死（28d)第二十六页，共一百一十一页。精选ppt鉴别(jiànbié)诊断外部性脑积水脑萎缩硬膜下积液第二十七页，共一百一十一页。精选ppt鉴别诊断脑萎缩外部性脑积水硬膜下积水部位全部前半部前半部或全部脑沟回形态深宽城垛样浅宽花瓣样平脑实质改变有无无脑室扩大无或明显轻度无头围正常或小增大可增大预后差,智力低下良好1岁左右(zuǒyòu)消失脑瘫第二十八页，共一百一十一页。精选pptHIE治疗(zhìliáo)治疗原则

1尽早识别处于中重度HIE患儿。2维持(wéichí)脑足够的灌注。

3对抗缺氧缺血性瀑布，改善正在进行的脑损害过程。

第二十九页，共一百一十一页。精选ppt三维持维持充分通气及时纠正低氧血症及高碳酸(tànsuān)血症

维持心率、血压在正常范围以避免影响心输出量和脑灌注量维持正常血糖及电解质平衡第三十页，共一百一十一页。精选ppt三控制控制(kòngzhì)惊厥：首选苯巴比妥控制脑水肿：早期使用甘露醇控制和缓解脑干症状：合理使用纳络酮第三十一页，共一百一十一页。精选pptHIE治疗(zhìliáo)脑代谢(dàixiè)激活剂及保护剂

脑活素5ml/d胞二磷胆硷100mg/d1、6二磷酸果（FDP)250mg/kg·dx7d复方丹参2ml~4ml/d神经节苷酯（GM1)20mg/d（以上五者任选一种）

疗程：中度HIE10~14天，重度20~28天第三十二页，共一百一十一页。精选pptHIE治疗(zhìliáo)目前还存在有争议的治疗：1.纳洛酮：国外主要用于新生儿窒息复苏时母亲在分娩前4小时内用过麻醉剂的新生儿经正压通气30秒后仍呼吸抑制者；国内则有主张治疗由于脑干受损所致的中枢性呼吸衰竭。但很多单位应用不讲指征,不论HIE的病情程度轻重均加用纳洛酮，以致造成临床上滥用现象。缺氧缺血时内啡肽的释放是为了抑制脑的氧耗速率，从而引起大脑血流减少和脑干结构血流增加，已被解释为是保护脑干生命(shēngmìng)中枢的。因此，给纳洛酮可引起到脑干的血流减少，从而抵消了维持脑干生命(shēngmìng)中枢的血供，对缺氧的新生儿是不利的。

第三十三页，共一百一十一页。精选pptHIE治疗(zhìliáo)2.高压氧：新生动物的实验研究证实,高压氧(HBO)能增加氧在脑中弥散，从而减轻脑水肿、调节脑代谢及抑制细胞凋亡的发生。但HBO的临床应用存在相当大的分歧，2个关键问题限制其临床应用。（1）氧毒性：尤高压（>3TAT）及长期应用时可通过脂质过氧化物的产生(chǎnshēng)和脑血管收缩对CNS产生不利的影响，也不能排除长期治疗时高氧引起视网膜病变的可能性；（2）治疗的时间窗：HBO治疗的目标不是缺血灶中心，而是周围半影区可存活的无功能的神经细胞，应与其他神经保护措施一样，应在缺氧缺血/再灌注后的6小时之内。第三十四页，共一百一十一页。精选pptHIE治疗(zhìliáo)3.神经营养/生长因子：应用外源性神经营养/生长因子改善(gǎishàn)神经细胞周围环境、抑制细胞凋亡、维持细胞成活、促进受损细胞的修复和再生的研究已日益受到重视。其中研究较多的是碱性成纤维细胞生长因子（BFGF）和胰岛素样生长因子（IGF-1）

但由于此类药物分子量很大，能否通过血脑屏障到达病变部位存在较大的争议；无静脉途径给药也限制其临床使用。第三十五页，共一百一十一页。精选pptHIE治疗(zhìliáo)4.糖皮质激素激素在脑创伤或缺氧缺血损害治疗中是无效的。在未成熟动物实验研究中已显示与对照组比较，小剂量地塞米松(4mg/kg)不能减轻脑损害的程度，而大剂量(40mg/kg)却增加(zēngjiā)死率给窒息新生儿

静脉注射地塞米松4mg并不改善脑灌注压结论：不宜使用第三十六页，共一百一十一页。精选pptHIE:新生儿期后治疗(zhìliáo)治疗对象：有下列情况者需新生儿期后继续治疗，以防止产生神经系统后遗症1治疗至15~28天神经症状仍未消失；2NBNA15~28天仍<35分，脑电图仍有异常波形；3生后1个月复查(fùchá)CT、B超或MRI有脑软化、梗死、基底核及脑萎缩等病变4第2、3月时不能直立抬头，手不灵活第三十七页，共一百一十一页。精选pptHIE:新生儿期后治疗(zhìliáo)不会握物、足尖着地、肌张力(zhānglì)异常及膝反射亢进、踝阵挛阳性等异常体征治疗方法：脑活素5ml/日或GM120mg/d或加复方丹参4~6ml静脉滴注，每日1次，每月连用10天，根据病情2~3个月酌情停用，同时必须进行早期干预功能强化训练

韩玉昆，许植之，虞人杰主编.新生儿缺氧脑病.第1版.北京：人民卫生出版社，2000.249-251.第三十八页，共一百一十一页。精选pptHIE新动向(dòngxiàng)复旦大学儿科医院对选择性头部降温治疗新生儿HIE的初步疗效及安全性评价：采用计算机自动控制降温帽水温，维持(wéichí)鼻咽温度为34.00.2oC持续72h对照组36~37.5oC。结果显示：对HIE具有神经保护和凋亡抑制作用,体温维持34.5o

以上是安全的.结论：亚低温可显著降低HIE新生儿严重伤残率，尤其是中度HIE患儿。

第三十九页，共一百一十一页。精选pptHIE新动向我国栾佐等采用自然流产孕12周的人脑经培养后获得生长旺盛的神经干细胞球,经脑室内注入,移植一周后,可见大量移植细胞从脑室沿胼胝(piánzhī)体、外囊向外迁移并到达损伤区,损伤侧额叶皮层、海马纹状体、颞叶皮层及对侧皮层亦可见少许移植细胞。行免疫组化双染可见植入细胞均已分化,移行至不同区域的移植细胞依区域的不同分化为不同类型的神经细胞形态与宿主细胞相似。第四十页，共一百一十一页。精选pptHIE新动向移行至皮层的移植细胞85%分化为皮层锥体神经元,移行至海马的分化为海马颗粒细胞，而位于移行区的则60%分化为星形胶质细胞。并观察到损伤后3天为移植时间最好，脑室作为(zuòwéi)移植途径比海马好

栾佐，等.中华儿科杂志，2005，43：576-579.第四十一页，共一百一十一页。精选pptHIE新动向损伤(sǔnshāng)时内源性神经干细胞（NSCs）从脑室沿胼胝体、外囊向外迁移到损伤区修复损伤，而外源性NSCs在宿主体内是在内源性NSCs的引导下完成迁移的.Satoshi等相关实验观察到损伤对侧脑室移植后移植细胞能迁移至全脑，并到达损伤区。

SatoshiOS，JamesEG.JNeurosci，2003,23:4240-4250.第四十二页，共一百一十一页。精选ppt早产儿脑损伤脑室内出血(chūxiě)-脑室周围出血(chūxiě)（PVH+IVH)脑室周围白质软化（PVL)第四十三页，共一百一十一页。精选ppt为什么早产儿脑白质(báizhì)易损伤?

胎儿期脑白质(báizhì)是血管分布的分水岭。早产儿主要的少突胶质细胞类型是晚期祖细胞，这些细胞对缺血易损性增加。BackSAetal2001,Fernetal,2000第四十四页，共一百一十一页。精选ppt宫内感染(gǎnrǎn)——脑损伤

745新生儿,出生体重500-1750g胎膜早破(PROM)早产分娩，胎膜完整(PL)医生发动分娩(PID)Vermaetal,AmJObstet&Gynecol,176,275-81,1997PROMPLPID临床绒毛膜羊膜炎发生率20%11%1%60%43%8%组织学检查绒毛膜羊膜炎发生率17%21%脑损伤发生率1%第四十五页，共一百一十一页。精选ppt3岁时脑瘫和感染(gǎnrǎn)的关系羊膜内炎症(yánzhèng),增加早产儿3岁时脑瘫危险性(OR5-6)后期发展为脑瘫的儿童，其IL-6、IL-8和白细胞数目增加。脑瘫儿童中，75%有Funisitis(脐炎，全身炎症反应)；无脑瘫儿童中，仅23%。

Yoonetal,AmJO&G,2000第四十六页，共一百一十一页。精选ppt绒毛膜羊膜炎是早产儿脑瘫和囊性脑室周白质软化(ruǎnhuà)的危险因素系统综述和meta分析临床绒毛膜羊膜炎与脑瘫（相对危险度1.9，95%可信区间1.5-2.5）和囊性脑室(nǎoshì)周白质软化(相对危险度2.6,95%可信区间1.7-3.9)具有明显的相关性。Wu,etal.2002,MentRetardDevDisabilRes第四十七页，共一百一十一页。精选ppt与其他(qítā)产前、产时因素比较，绒膜羊膜炎是早产儿脑瘫的最危险因素病例对照研究病例——59例脑瘫儿童对照——474例存活至出院并且没有发展为脑瘫的患儿

总结：胎龄调整后，与脑瘫危险性增加相关的因素有:绒毛膜羊膜炎(oddsratio4.2[95%Cl1.4-12.0])胎膜早破(2.3[1.2-4.2])母亲感染(gǎnrǎn)(2.3[1-2-4.5]).先兆子痫(0.4[0.2-0.9])无宫缩分娩(0.3[0.2-0.7])第四十八页，共一百一十一页。精选ppt早产儿脑损伤的组织(zǔzhī)病理变化出血性改变脑室周围－脑室出血的组织病理变化：生发基质(jīzhì)出血－脑室－增宽－脑室周围组织－静脉回流障碍－出血性梗死－脑室扩大－脑室旁白质损伤－钙化，或梗阻性脑积水。第四十九页，共一百一十一页。精选ppt早产儿脑损伤的组织(zǔzhī)病理变化

缺血性改变PVL__缺血性改变，也与宫内感染有关。局部的PVL的病理特征：白质少突胶质细胞前体的急性坏死，在后期可形成多发小囊腔。弥漫性PVL的病理特征：白质少突胶质细胞前体的凋亡性死亡(sǐwáng)，少见出现囊腔改变。两者最终导致脑白质容量减少和髓鞘化受损。第五十页，共一百一十一页。精选ppt早产儿脑损伤诊断(zhěnduàn)缺乏特异性神经系统症状体征。可能只有反应差，哭声低，活动少，胃肠道营养不耐受(naishòu)。难以与其他疾病区别。主要依靠影像学诊断。第五十一页，共一百一十一页。精选ppt早产儿CT扫描(sǎomiáo)存在问题不同胎龄的新生儿在脑CT中可存在(cúnzài)与发育有关的低密度现象：

1不成熟脑含水量高2早产儿脑髓质化不完全3缺乏髓鞘形成这些低密度区是一个正常的发育过程而非脑水肿表现第五十二页，共一百一十一页。精选ppt脑室周围(zhōuwéi)－脑室内出血的影像学诊断B超首选。无创、便捷、可床旁操作，对脑中央部位的病变有特异性诊断价值(jiàzhí)。CT:对脑室内较大量的出血显示清晰。如果出血被脑脊液稀释后，敏感度降低。又因为CT断层为8－10mm，易漏诊。MRI:无优越性，且价格昂贵。第五十三页，共一百一十一页。精选pptPVH-IVH超声分级(fēnjí)

-Papile1级：单或双侧室管膜下生发基质出血(chūxiě)。出血(chūxiě)穿破室管膜，引起脑室内出血(chūxiě)，但无脑室增大。2级：单或双侧室管膜下出血穿破室管膜，引起脑室内出血，但无脑室增大。3级：脑室内出血伴脑室增大。4级：脑室内出血伴脑室周围出血性梗死。第五十四页，共一百一十一页。精选pptPVL分级(fēnjí)

-deVries1级：双侧脑室周围局部强回声，持续或大于7天，其后无囊腔出现(chūxiàn)。2级：双侧脑室周围局部强回声，数周后（最早在生后2周）转变为脑室周围局部小囊腔改变。3级：双侧脑室周围广泛性强回声，数周后（最早生后2周）转变为脑室周围广泛性囊腔改变，囊腔可融合成片。第五十五页，共一百一十一页。精选pptPVL分级(fēnjí)

-deVries4级：双侧脑室(nǎoshì)周围广泛性强回声，并涉及皮质下浅表白质，数周后（最早2周）转变为脑室(nǎoshì)周围和皮质下浅表白质弥漫性囊腔改变。第五十六页，共一百一十一页。精选ppt早产儿PVH/IVH第五十七页，共一百一十一页。精选pptPVL第五十八页，共一百一十一页。精选ppt早产儿脑损伤的防治(fángzhì)无特异性治疗方法。重在预防(yùfáng)。稳定内环境，改善脑循环。有研究表明：预防性应用消炎痛可减少早期缺血性白质损伤和后期脑室周围白质软化的发生，因为消炎痛不仅改善了脑血流，而且增宽了脑血管自主调节的范围，促进了脑血管基底膜的成熟。第五十九页，共一百一十一页。精选ppt早产儿脑损伤的防治(fángzhì)出血后梗阻性脑积水的治疗。以往是连续腰穿及脑室－腹腔(fùqiāng)分流术。为有创性穿刺，频繁操作、分流术易发生管腔堵塞、感染、不易控制分流量，故不再常规应用。神经内镜技术（电子脑内镜3.8mm)的发展可根据脑积水程度,梗阻部位，行室间孔穿通术、导水管重建术、第三脑室底造漏术等，为小儿脑积水治疗带来了希望。第六十页，共一百一十一页。精选ppt新生儿脑梗死的诊断(zhěnduàn)和治疗概念：新生儿脑梗死－脑卒中。并非少见。出生新生儿中发生率：1/2300－4000.既可以是HIE的五种病理(bìnglǐ)改变之一，也可以是一种独立的新生儿疾病之一。常引起不同程度的神经系统后遗症，越来越受到重视。第六十一页，共一百一十一页。精选ppt新生儿脑梗死新生儿缺血性梗死(ɡěnɡsǐ)新生儿出血性梗死第六十二页，共一百一十一页。精选ppt新生儿缺血性梗死(ɡěnɡsǐ)的类型血栓形成(xíngchéng)栓塞全脑血管功能不全第六十三页，共一百一十一页。精选ppt新生儿缺血性梗死(ɡěnɡsǐ)的病因血栓形成：原发于血管壁的血液(xuèyè)凝固而导致血管堵塞。常见于血小板增多症、红细胞增多症、感染、产伤、第五因子缺陷（leiden).第六十四页，共一百一十一页。精选ppt新生儿缺血性梗死(ɡěnɡsǐ)的病因栓塞：来自血管系统其他部位(bùwèi)形成的栓子阻塞了血管。常见先心病、双胎栓塞综合症、门静脉血栓、肾静脉血栓等。第六十五页，共一百一十一页。精选ppt新生儿缺血性梗死(ɡěnɡsǐ)的病因全脑血管功能不全常见窒息、宫内发育迟缓、胎儿贫血、脑血管发育畸形，脑血管痉挛，心跳停止、母亲(mǔqīn)低血压、被动压力脑循环形成等。25－50％新生儿脑梗死病因不明。第六十六页，共一百一十一页。精选ppt梗死部位和病理(bìnglǐ)改变大脑前动脉、中动脉、后动脉均可发生梗死，造成该区域的缺血坏死。梗死早期(zǎoqī)：梗死区缺血水肿，神经轴突肿胀。24－48小时：梗死区出现小胶质细胞渗出和泡沫细胞。数周后：梗死区组织坏死溶解，形成囊腔－空洞脑。第六十七页，共一百一十一页。精选ppt大脑(dànǎo)中动脉及其分支大脑中动脉梗死最多见。90％为单侧，左侧多余(duōyú)右侧。大脑中动脉分为两支：皮质支和中央支。皮质支又分为额前支、额支、顶支、颞支。主要供应大脑半球背外侧的皮质。中央支（豆纹动脉），主要供应尾状核、豆状核、以及内囊后3/5部分。第六十八页，共一百一十一页。精选ppt大脑(dànǎo)中动脉的梗死类型主干梗死－全部大脑中动脉梗死。皮质支梗死－分水岭区梗死。中央支梗死－豆纹动脉梗死。分支(fēnzhī)梗死较主干梗死多见。梗死部位不同，症状不同，预后也不同。第六十九页，共一百一十一页。精选ppt临床表现足月儿多见。惊厥，常发生在生后几小时－72小时。类型不同。早产儿症状更为隐匿。出生复苏后，更需呼吸(hūxī)支持。第七十页，共一百一十一页。精选ppt脑梗死

左大脑(dànǎo)中动脉梗死第七十一页，共一百一十一页。精选ppt右大脑(dànǎo)中动脉梗死动态图第七十二页，共一百一十一页。精选ppt基底(jīdǐ)核出血坏死第七十三页，共一百一十一页。精选ppt小脑出血第七十四页，共一百一十一页。精选ppt影像学检查(jiǎnchá)（超声）超声、CT、MRI均有诊断价值。超声：首选。梗死早期呈强回声。晚期呈低回声或无回声。主干梗死呈典型的三角(sānjiǎo)楔性回声增强。皮质梗死在一侧半球中呈局部不典型回声。中央支梗死在一侧基底核部位呈局部回声增强。第七十五页，共一百一十一页。精选ppt影像学检查(jiǎnchá)（CT）大脑中动脉分布区域(qūyù)的组织密度降低。第七十六页，共一百一十一页。精选ppt影像学检查(jiǎnchá)（MRI)诊断脑梗死的金标准。磁共振弥散成像（DWI）最敏感。和早期诊断，梗死发生15分钟－半小时内便可显示。病变区呈亮白色，高信号。MRI最早也要在梗死2－24小时显现。MRA(磁共振血管成像）可显示大脑前、中、后动脉及其分支的梗死情况(qíngkuàng)。尤其对脑血管发育畸形有较好的诊断作用。第七十七页，共一百一十一页。精选ppt脑电图主要作为预后的参考。单侧或双测背景活动异常，提示可能出现(chūxiàn)偏瘫。如有惊厥发作，EEG又在患侧运动区表现为发作后正相慢波，提示对侧运动后遗症。如在左颞部出现多量正相快尖波，提示与长期行为问题有关。第七十八页，共一百一十一页。精选ppt治疗(zhìliáo)积极寻找病因，去除引起梗死的原因，包括：控制感染、纠正高凝状态、改善血循环等。对症治疗(zhìliáo)：控制惊厥，脱水降颅压，复方丹参扩血管，应用脑细胞营养剂。溶栓治疗不适用于新生儿，避免造成颅内出血。第七十九页，共一百一十一页。精选ppt新生儿胆红素脑病急性胆红素脑病（ABE)－新生儿时期严重的高胆红素血征（特别是发生在生后一周内）导致急性神经系统功能障碍。误区1：只重视胆红素水平，忽视胆红素脑病高危(ɡāowēi)因素的监控。误区2：因为缺乏早期特异性临床表现和客观标准，治疗滞后，放弃积极救治，或侥幸等待“生理黄胆的自然消退”。因此目前ABE有上升趋势。第八十页，共一百一十一页。精选ppt新生儿胆红素脑病病理：特殊区域的神经核团胆红素黄染和神经元的坏死。核黄疸－特殊区域的神经核团胆红素黄染。胆红素脑病－严重(yánzhòng)高胆红素血征导致急性神经系统功能障碍。第八十一页，共一百一十一页。精选ppt神经病理胆红素神经(shénjīng)毒性的高度选择性：神经(shénjīng)原比星形胶质细胞更易损伤。常见受累核团：苍白球、底丘核、海马H2-3区、小脑的齿状核、颅神经(shénjīng)核：动眼、前庭、耳蜗、面神经(shénjīng)核，网状结构，下橄榄核及脑干的其他核团，脊髓的前角细胞等。第八十二页，共一百一十一页。精选ppt非结合胆红素的神经(shénjīng)毒性UCB(非结合胆红素)亲脂性:可通过被动扩散的方式进入细胞内。80％的游离胆红素以有毒性的二价酸（BH2）形式存在(cúnzài)，非常容易通过血脑屏障进入神经细胞。pH越低，BH2的比例越高。人血清白蛋白（HAS）与UCB结合可以明显减少UCB进入中枢神经系统。第八十三页，共一百一十一页。精选ppt非结合胆红素的神经(shénjīng)毒性UCB的神经(shénjīng)毒性机制：UCB的毒性表现为神经元和胶质细胞的坏死和凋亡。神经元更易受损。UCB明显的抑制海马神经元突触传递，降低蛋白激酶C和钙调蛋白的活性，诱发迟发性细胞死亡。第八十四页，共一百一十一页。精选ppt胆红素水平(shuǐpíng)与胆红素脑病总胆红素（TSB）水平(shuǐpíng)越高，UCB就越高，游离胆红素也高，胆红素脑病发生率越高。新生儿高胆－TSB>12.9mg/dl.国内外均已TSB的水平为基础制定干预和治疗方案。同时强调应用小时胆红素曲线动态检测TSB的变化。第八十五页，共一百一十一页。精选ppt胆红素水平(shuǐpíng)与胆红素脑病胆红素脑病的发生主要取决于进入CNS的游离胆红素的水平(shuǐpíng)。严重的高胆红素血征是发生胆红素脑病的必要条件，但是决不是唯一条件。因此，在高胆红素血症的治疗中应加强对高危因素的积极处理。第八十六页，共一百一十一页。精选ppt脑干听觉(tīngjué)诱发电位胆红素的听神经毒性与ABE的脑干听觉诱发电位（BAEP）改变。主要为听神经传导路的神经核受累。所以，应用BAEP是评价胆红素神经毒性的非常(fēicháng)敏感的方法。但不是特异性的改变。要与其他脑损伤造成的听觉损害鉴别。第八十七页，共一百一十一页。精选ppt胆红素脑病的MRI胆红素致听神经受损不能用影像学方法评价。苍白球、底丘核和海马(hǎimǎ)等结构的损伤可用MRI.尤其对苍白球的信号变化，对胆红素脑病的诊断具有高度特异性。急性期ABE,MRI表现为T1W1苍白球或底丘核对称性高信号影。慢性胆红素脑病MRI表现为：T2W1苍白球高信号影。第八十八页，共一百一十一页。精选ppt神经损害的远期(yuǎnqī)表现可以是单一系统受累，如听觉(tīngjué)受累。也可以多系统受累。有人建议将胆红素脑病进行分度。第八十九页，共一百一十一页。精选ppt大脑(dànǎo)再生许多年来，大脑认为不能再生，损伤后无法恢复但上世纪六十年代开始，有证据证明大脑可以再生到1983年，FernandoNottebom观察到鸟类在每个季节都会有新的叫声，这与其(yǔqí)大脑产生新的脑细胞一致1996年，FredGage使用BrdU标记分裂的细胞来观察新的神经元第九十页，共一百一十一页。精选ppt神经(shénjīng)干细胞的分化第九十一页，共一百一十一页。精选ppt大鼠大脑神经发生(fāshēng)的区域组成性神经发生的区域能分离到前体细胞的主要区域通过实验证实能诱导神经发生的区域第九十二页，共一百一十一页。精选ppt大脑(dànǎo)中的神经干细胞

在人类CNS，神经干细胞存在于比较固定的位置，包括侧脑室周的室管膜下带（黄色(huángsè)）和海马（蓝色）第九十三页，共一百一十一页。精选ppt神经发生(fāshēng)的过程

增殖迁移分化第九十四页，共一百一十一页。精选ppt神经(shénjīng)损伤后公认的过程

MinutesHoursDaysWeeksMonthsYearsCNSplasticity&NeurogenesisApoptosisInflamationFreeRadicalExcitoxicityImapct第九十五页，共一百一十一页。精选ppt大脑(dànǎo)损伤的修复—最完美药物的特性神经保护性增强可塑性促进神经发生增强认知功能与康复治疗同时进行(jìnxíng)没有副作用第九十六页，共一百一十一页。精选ppt推荐的大脑(dànǎo)适应性活动

第九十七页，共一百一十一页。精选ppt方法：在饮食中加些黑巧克力。

理由：吃巧克力时能刺激大脑系统分泌多巴胺，一种重要的神经递质，这些系统涉及到学习和记忆，这种刺激帮助大脑适应和反应(fǎnyìng)更敏锐第九十八页，共一百一十一页。精选ppt方法：参加有导游的旅行，去博物馆或其他感兴趣的地方。注意倾听导游的解说，回家后回忆并写下所有能记下的内容。理由：大脑可塑性（大脑在任何年龄都能改变的能力）研究显示，大脑各种水平的记忆活动—获得(huòdé)、记忆和思考—能帮助提高大脑的功能（延缓功能