细菌耐药与抗菌药的合理使用

细菌耐药与抗菌药物的合理应用(yìngyòng)施光峰上海复旦大学附属华山医院第一页，共四十二页。精选ppt感染变化菌种改变：

G-比例增加： 肠杆菌科 葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱) 耐药葡：MRSA、MRSE 真菌(zhēnjūn)耐药性加重：

β-内酰胺酶：ESBLs 氨基糖甙类钝化酶第二页，共四十二页。精选ppt免疫缺陷(quēxiàn)者感染临床表现不典型致病原一般对健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌难定多系统功能(gōngnéng)紊乱，必要检查受限第三页，共四十二页。精选ppt一、细菌(xìjūn)耐药性的产生第四页，共四十二页。精选ppt细菌(xìjūn)耐药的主要机制灭活酶产生(chǎnshēng)孔蛋白(dànbái)改变，细胞壁/膜通透性改变抗生素靶位点改变第五页，共四十二页。精选ppt灭活酶的产生(chǎnshēng)-内酰胺酶氨基糖苷类钝化(dùnhuà)酶:包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶氯霉素乙酰转移酶其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶林可霉素、克林霉素乙酰化酶第六页，共四十二页。精选ppt-内酰胺酶：最主要(zhǔyào)的灭活酶目前已发现300多种新的种类不断(bùduàn)出现对-内酰胺抗生素造成威胁第七页，共四十二页。精选ppt-内酰胺酶的分子结构(fēnzǐjiéɡòu)分类第八页，共四十二页。精选ppt-内酰胺酶的分类(fēnlèi)BushK,etal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:1211第九页，共四十二页。精选ppt临床关注(guānzhù)的主要-内酰胺酶超广谱(ɡuǎnɡpǔ)-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶)第十页，共四十二页。精选ppt由质粒介导的2be类-内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素(tóubāojūnsù)外，还能水解三代头孢菌素(tóubāojūnsù)及单环-内酰胺类氨曲南被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一SirotD.JAntimicrobChemother1995;36:19超广谱(ɡuǎnɡpǔ)-内酰胺酶

extended-spectrum

-lactamases,ESBLs第十一页，共四十二页。精选ppt产ESBLs菌株的耐药特点(tèdiǎn)细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（2001，NCCLS）体外对酶抑制剂敏感，但使用(shǐyòng)酶抑制剂复合药不一定有效第十二页，共四十二页。精选pptAmpC酶特点(tèdiǎn)（1）往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产AmpCβ-内酰胺酶的突变株所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶，相反(xiāngfǎn)，克拉维酸是强诱导剂第十三页，共四十二页。精选pptAmpC酶特点(tèdiǎn)（2）突变株不仅(bùjǐn)对第三代头孢菌素耐药，而且对β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30%~50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产AmpC酶碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，但对AmpC酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用第十四页，共四十二页。精选ppt产AmpC酶耐药菌引发的临床后果(hòuguǒ)更严重产AmpC酶肠杆菌属感染(gǎnrǎn)患者死亡率是非耐药菌感染(gǎnrǎn)患者的2倍产AmpC酶细菌感染(gǎnrǎn)的患者死亡率高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC酶耐药菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-590第十五页，共四十二页。精选ppt产ESBL与AmpC的差别(chābié)

ESBLAmpC

耐药谱 多重 多重对三代头孢 多耐药 耐药头孢吡肟 多敏感(mǐngǎn) 敏感(mǐngǎn)哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药氧哌/三唑 大多敏感 耐药头霉菌素 敏感 耐药碳青霉烯类 敏感 敏感第十六页，共四十二页。精选ppt二、细菌(xìjūn)耐药性的变迁第十七页，共四十二页。精选ppt革兰阳性菌

第十八页，共四十二页。精选ppt需氧革兰阳性菌的感染较前明显增多特别是甲氧西林(或苯唑西林)耐药株感染的发生率增多由凝固酶阴性葡萄球菌(pútáoqiújūn)引起的感染也增多这与临床上各种留置导管和人工装置使用的增多有关还出现了耐糖肽类抗生素(万古霉素和壁霉素)的肠球菌尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播第十九页，共四十二页。精选ppt第二十页，共四十二页。精选ppt常见(chánɡjiàn)革兰阳性球菌耐药率第二十一页，共四十二页。精选ppt革兰阴性菌

第二十二页，共四十二页。精选ppt连续7年分离(fēnlí)的最常见革兰阴性菌（株数）第二十三页，共四十二页。精选ppt常见革兰阴性(yīnxìng)细球菌耐药率第二十四页，共四十二页。精选ppt三、细菌耐药性的防治与抗菌药物的合理(hélǐ)应用第二十五页，共四十二页。精选ppt合理用药(yònɡyào)基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等)病员状况(生理特点、肝肾(ɡānshèn)功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药)正确的给药方案第二十六页，共四十二页。精选ppt基本思路中、重度细菌感染(gǎnrǎn)尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点菌药第二十七页，共四十二页。精选ppt对产生不同(bùtónɡ)

-内酰胺酶的菌株感染

治疗药物不一样产ESBLs：碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选头孢吡肟相当部分稳定高产AmpC酶：首选头孢吡肟、碳青霉烯类产碳青霉烯类酶(主要(zhǔyào)是金属酶）：一般避开-内酰胺类抗生素第二十八页，共四十二页。精选ppt铜绿假单胞菌感染(gǎnrǎn)的治疗过去，铜绿假单胞菌的死亡率很高患者的基础情况治疗(zhìliáo)药物效果欠佳——庆大霉素、多粘菌素铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争议的话题“铜绿假单胞菌需联合应用氨基糖苷类和-内酰胺类两种抗生素”治疗原理：联合用药，疗效佳且减少耐药性的产生革兰阴性菌感染(gǎnrǎn)治疗的新进展

佛罗里达大学ReubenRamphalM.D2002.第二十九页，共四十二页。精选ppt多重耐药的铜绿(tónglǜ)假单胞菌美罗培南、哌拉西林(xīlín)/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星+丁胺（妥布）/氨曲南第三十页，共四十二页。精选ppt鲍曼不动杆菌的耐药特点(tèdiǎn)及用药对策

鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序第5位)包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不适应用于治疗此类菌的感染,除非有满意的药敏结果耐药率低于50%的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星和头孢哌酮/舒巴坦钠等,可作为临床选用(xuǎnyòng)药物亚胺培南仍高度敏感(91.67%),可作为严重感染的主要治疗药物第三十一页，共四十二页。精选ppt嗜麦芽(màiyá)窄食假单孢菌磺胺

+头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林(xīlín)/他唑巴坦、替卡西林(xīlín)/克拉维酸、第三十二页，共四十二页。精选ppt

耐药革兰阳性菌感染(gǎnrǎn)的特点及其治疗第三十三页，共四十二页。精选ppt革兰氏阳性菌耐药趋势(qūshì)

美国（1980－1998）NNIS,VariousReports0102030405060708090100197519801985199019952000MRSEMRSA耐药菌百分比PRSP第三十四页，共四十二页。精选pptMRSA/MRSE感染率越来越高美国NNIS(1991)

24.8%澳大利亚(1992) 28%日本(1993) 53%欧洲ICUs(1993) 60%上海华山医院(1985) 24%天津(tiānjīn)(1988) 47%北京协和医院(1995) 44%上海华山医院(1996) 72%*60%表皮葡萄球菌为MRSE(美国)*52%凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN(北京协和)Data: 1.FileonLillyLaboratory 2.JHospInf,1992;20:113-119 3.KahsenshogakuZassih,1993;67:795-807 4.JAMA,1995;8:639-644 5.天津医药，1989;12:738 6.临床微生物学(wēishēnɡwùxué)，1996;2(3):1-4 7.中华传染病杂志，1996;14(3):148-151MRSA分离(fēnlí)率第三十五页，共四十二页。精选ppt0%40%80%上海(1996)10北京协和医院(1985)9天津(tiānjīn)(1988)8浙江(zhèjiānɡ)(1991)7上海(1985)6上海(1978)5MRSA分离(fēnlí)率

中国院内感染MRSA/MRSE的分离率*研究证明：MRSA/MRSE已成为临床最重要的致病菌之一，其感染率越来越高5%(10/200）24%(30/125）25.9%(44/170）47%(55/117)44%(140/315)72%(164/228)第三十六页，共四十二页。精选ppt长期住院(zhùyuàn)(>14天)ICU前期使用抗生素外科手术烧伤侵入性治疗慢性(mànxìng)疾病老年病人MRSA/MRSE感染的危险(wēixiǎn)因素第三十七页，共四十二页。精选pptMRSA、MRSE

严重感染(gǎnrǎn)的治疗万古霉素：30mg/kg 分二次静滴

败血症、G+心内膜炎： 3~6W瓣膜(bànmó)修补术后G+心内膜炎：6W＋阿米卡星＋利福平第三十八页，共四十二页。精选ppt抗生素治疗(zhìliáo)无效情况的处理出现耐药菌株抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足(bùzú)患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病灶抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌病灶不易清除——肺病灶尚未引流病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌株或出现细菌的变迁。长期应用抗生素，不断进行细菌学调查真菌感染或其他特殊的微生物感染第三十九页，共四十二页。精选ppt细菌(xìjūn)耐药性的防治策略

合理使用抗微生物药物，建立细菌耐药性监测网医院中严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染根据细菌耐药性的变迁(biànqiān)情况，有计划地将抗微生物药物分期、分批地交替使用寻找和研制新的抗微生物药物

第四十页，共