药物性肝损伤的诊断和治疗

药物性肝损伤的诊断和治疗HZBY-XMX-PIM-2013-V2-12药物性肝损伤发病率高世界范围内，每年药物性肝损的发病率为13.9/100000-24.0/1000001美国：药物性肝病发生率约占急性肝功能衰竭的13%1我国：药物性肝病发生率占急性肝炎住院病例的10%21.SukKTetal.ClinicalandMolecularHepatology2012;18:249-257.2.厉有名.中华肝脏病杂志.2004;7(12):445-446.3药物性肝损伤患者年龄构成比40岁以上者居多构成比(%)SukKTetal.ClinicalandMolecularHepatology2012;18:249-25740岁以上患者占74.1%4众多药物均可导致药物性肝损伤导致药物性肝损伤的前三类药物为中草药、抗结核药及抗肿瘤药构成比(%)回顾性调查2000年5月至2010年5月浙江安吉人民医院梅西分院和浙江大学附属第一医院治疗药物性肝炎124例患者的临床资料，探讨药物性肝损害的病因与临床表现江文华等.中国医刊.2012;47(6):58-59中草药抗结核药抗肿瘤药解热镇痛药镇静及抗精神病药抗真菌药心血管药抗甲状腺功能亢进药降糖药降脂药其他5中药制剂严重损害各脏器器官中药对各脏器器官的危害严重如壮骨关节丸、雷公藤、黄药子易引起肝损害乌头碱类中药、博落回、蟾蜍对心脏的毒性较大中药针剂易引起过敏反应雷公藤口服中毒多伴有多器官损害王爱民.中药新药与临床药理.2003;14(6):424-426.6硫普罗宁可引发过敏性休克等不良反应过敏性休克呼吸困难致咳嗽致腮腺肿大致高热致上腹部疼痛致肾病综合征致皮疹硫普罗宁不良反应米延起.中国误诊学杂志.2008;8(18):4527-4528.7联合化疗可加重肝损害5-氟尿嘧啶+环磷酰胺+阿霉素：能加重肝损害出现率6-巯基嘌呤+阿霉素：30%左右的肝损害出现率，组织学特征多为肝内胆汁淤积和肝细胞坏死白消安+6-硫代鸟嘌呤：结节性再生性增生发生率较高8药物性肝损伤的机制药物直接细胞应激反应直接线粒体功能抑制药物直接细胞应激反应直接线粒体功能抑制免疫反应外源性途径环境因素年龄、性别、饮酒、潜在疾病遗传因素CYP/NAT2/GSTM1/UGT2B7/MRP2/MDR3/HLA抗体，TNF-A,线粒体DNA突变细胞凋亡细胞坏死初始损伤线粒体通透性转变肝细胞死亡内源性途径1.SukKTetal.ClinicalandMolecularHepatology2012;18:249-2572.李子俊等.中华肝脏病杂志.2012;20(3):163-1663.赖荣陶等.中华医学杂志.2012;92(25):1789-17929药物导致肝损伤的主要作用部位药物主要作用于肝脏细胞的细胞膜、肝小管、内质网、囊泡、线粒体等部位，或通过诱导细胞的凋亡，从而导致肝损伤LeeWM.NEnglJMed2003;349:474-85.10药物劣性肝锤损伤虚的病屋理组卡织表款现A：正住常肝披细胞B：曲咐格列帝酮诱鲁导的军损伤孔：肝批小叶箩排列乓紊乱车，显著示气料球样仇变性C/垂D：甲胃氧苄窑啶/磺胺无甲噁跨唑诱归导的裕损伤璃：胆肺管损映害E：对退乙酰功氨基地酚过笼量诱推导的找损伤欧：小立叶中卷心坏勾死F：HI本V病毒通感染驾合并娇乳酸拳酸中锤毒：锁细胞冶小囊塔泡聚逆集，就中度扬炎症圆浸润Le仁e岁WM喉.属N羞En惕gl该J糟M岛ed亿2技00保3;苍34肆9:夕47代4-面85思.药物播性肝错损伤藏可采魄用多妈种的悬治疗阅措施中华开医学迟会消墙化病钓学分环会肝筹胆疾庆病协哗作组.中华纷消化搏杂志.2胸00忧7;枣27范(1身1)握:7肤65掉-7嫌67没.停药洗胃支持药物治疗人工肝治疗刘的关猎键是巩停用旁和防甩止再纱使用盾引起孩肝损线伤的垂药物服大占量肝控毒性荡药物销的患州者，猎宜早怠期洗荣胃、锅导污娃；可忍采取雀血液杏透析学、利挂尿等沿措施加强杯支持景疗法尼，维膏持内瓣环境嗓稳定待，维摩护重帖要器侧官功胆能，符促进牛肝细托胞再姑生应用胞特殊敢解毒呼剂和(或)防治买肝损殃伤药骗物(如还蜡原型匠谷胱摸甘肚瞎、S-腺苷掏蛋氨鲜酸、汽甘草鼓酸铵些、必遮需磷惩脂等)重症徐患者畜出现闸肝功偏能衰咬竭时橡，建校议采楼用人议工肝节或紧植急肝遭移植达治疗20伐23部/6判/2竞6什么掘是保趣肝？软？？预防肝功能损害延缓肝病进程保护肝细胞恢复肝功能指标血液、肿瘤科消化科普外科，肝胆外科感染科20亚23祝/6针/2毯6什么须是血阴液科寨的保碌肝？宵？？保肝血液蔽科-振我的者学科脚我做插主有肝葡病既喜往史未发洞生D吉IL茅I发生团DI姨LI保护船肝细损胞，致恢复晶肝功预防赚肝功圣能损煌害恢复袖肝功相能指镰标20肠23叮/6叉/2楚6指南浆推荐对药刑物性娱肝损认，除仗了对坦因治奏疗，被比如茅停相揭关药宵物等射，推荐垒使用进解毒挖药物帜或/和防语肝损鼓伤药库物，帮比如S-腺苷奸蛋氨称酸。20下23扫/6叹/2专6共识胁推荐《血液贱病患欣者药寨物性港肝损冰伤的加预防泡和规堤范化镰治疗玩专家雹共识》保肝巾药物冈选择换原则状：1.塌简化喷用药批：目前理临床充医生再往往顷同时叼使用贡多种北保肝离药物既。一酷方面帅，药艰物作禽用机键制可煮能雷规同造沿成浪卖费；溪另一签方面流，多尘种药健物进害入体栏内，栋反而阴加重挨肝脏申负担责。最好批选择错1种串多重护作用拆机制允的药惭物（如如腺显苷蛋锡氨酸他），甘既能臂从多愿种途赵径保威护肝钟细胞妖，又休具备抗胆速汁淤喷积作用井，是烘较理嘴想的技选择蔑。2.哪疗效筋确切老：最好芹选择豪临床孝疗效伏经循朵证医捆学证平实的豆药物寒，如脑腺苷系蛋氨猎酸、妙还原激型谷絮胱甘院肽、帝硫普韵罗宁银和甘央草类立等。20获23投/6胡/2浙6喜美喉欣腺牢苷蛋否氨酸租的三行大作城用机址制增加杰胆汁烈的流动朽和排园泄转甲夕基促进志膜磷沉脂合垒成恢复洲肝细宅胞膜芦流动狐性增加Na帆+-崖K+瓶-A命TP酶活苍性修复厕肝细处胞抗氧涉化胆汁赴酸转硫俘基谷胱斑甘肽牛磺肺酸硫酸秘盐SA垮Me转丙藏氨基促进宾肝细廊胞复恩制、妨组织腹再生半胱氨酸胆汁巩摄取胆汁妥分泌TN迹FαIL密1获0炎症纤维桶化解毒尚保肝退黄保肝20历23迈/6坊/2拌6腺苷溪蛋氨取酸具欣有多顿重作辰用机努制解毒、抗氧自由基保护细胞骨架提高Na+-K+ATP酶活性抗炎症介质、细胞因子机制平不详皂？磷脂霉酰胆毯碱硫普求罗宁甘草帜甜素竖制剂腺苷睬蛋氨恒酸还原魂型谷坑胱甘已肽茵栀遇黄、即苦黄增加陪膜的洪流动担性1234520铜23捕/6堪/2弹6恢复肝细胞膜的完整结构ALTAST血液中ALT/AST降低阻止ALT/AST溢出恢复肝细胞膜屏障作用抵御了肝细胞对有害物质的耐受性提高了营养物质和电解质跨膜交换,增加了酶类活性解毒功能改善代谢功能改善有效恢复肝功能保肝治疗意义在于通过修复生物膜、抗炎和抗纤维化改善肝组织保肝五意义枝：修或复细浊胞膜愉，恢裤复肝谊功能20砖23物/6杂/2询6腺苷蛋氨酸5-羟色胺多巴胺合成情绪改善独特作用机制使用后情绪改善SA匆Me另一支临床酒获益:调节贡情绪杂作用20界13版指享南特赌别指各出：SA动Me效具有亭情绪笔调节档作用规，可扭以影级响多兆巴胺犬、去类甲肾钞上腺调素及董5-郑羟色省胺的厌代谢财，增肃加神互经递沸质的籍合成犹，以交缓解彼慢性块疾病删患者正的情鲜感障寄碍。且研巡寿究发蒙现S霸AM嗽e可钢调控墓肝细短胞的镰生长告，对棋肝细早胞的县凋亡笨应答脸也有锯一定球调控确作用烛，还甲可抗耳炎和脾抗纤然维化龟。20彼23破/6宁/2醉672例银犁屑病男性圈患者单独月接受植环孢林素（10倘m巾g/的kg闲/dх60呜d）治生疗（n=咱36）环孢滤素(1喂0拳mg量/k丽g/问dх60蓝d)遇+SA草Me思(姻40突0m友g/尺da港y)治疗,（n=晴36）肝毒霸性生化行指标随机Ne严ri兆S卫,洋et骄a诞l.残R话ol今e漏of咬a示de铅me滋ti姨on暖in膝e柄(S造-a镜de为no伙sy筐l权me制th承io阀ni能ne始)读incy勇cl露os条po金ri歉n-浓in负du节ce删d忆ch晴ol夺es注ta涛si爱s.神C蹄li堪n粉Dr图ug颗In部ve瞧st差2漂00惹2;递22遥:1铲91晕-1龙95荡.SA愁Me辣预防锻药物绘导致先肝功帆能损精害20凉23治/6摄/2瓦6SA很Me有效凯预防丝式和治链疗环拿孢霉长素对蚊肝脏扩的毒使性72例使京用环似孢霉欣素患蛇者，冤一组净单用浓环孢苗霉素保，一洽组接弯受同盟等剂挽量环姻孢霉笛素治巡寿疗同时静报脉应重用S-腺苷脏蛋氨驶酸40艰0m令g/天治引疗。Ne渐ri令S喘,喊et湖a绿l.基R组ol春e情of符a厕de拐me议ti敬on忽in耍e寇(S责-a艺de绝no净sy器l绝me玩th由io岩ni福ne厦)拍incy指cl主os夕po阀ri歌n-母in垒du楚ce探d志ch光ol赔es她ta华si途s.撞C早li狗n饰Dr铁ug评In抢ve乌st遵2蚂00蹦2;扬22罗:1详91只-1规95今.20掉23即/6锐/2棚6CsyA组CsyA+SAM组Ne亡ri坦S渴,查et笼a边l.币R然ol奴e邮of挽a副de绳me荒ti恭on喇in航e匀(S歉-a败de赴no刃sy视l狠me成th选io缎ni讲ne株)劫incy纲cl刮os轧po央ri惨n-致in响du处ce长d架ch今ol惨es题ta将si鸣s.众C阁li撇n禽Dr先ug勇In季ve写st村2断00裳2;暮22笛:1日91榜-1院95的.SA杰Me有效凝预防劝和治炭疗环熔孢霉消素对限肝脏殊的毒毕性20推23驻/6锹/2签6腺苷猾蛋氨塔酸有捏效预虏防化棉疗引希起的变肝损故伤腺苷驻蛋氨仇酸显砌著降竖低贝贱伐单仙抗联钓合奥我沙利违铂化蒜疗患读者AS佣T和AL识T水平浓度(U非/L讨)P=厘0.购02P<坡0.韵00强178例贝按伐单舍抗联卸合奥些沙利战铂化趴疗的范结直灵肠癌透患者丘，接咐受或划不接鹊受SA踏Me扭(4唱00次mg撕b沿id俩p周o)治疗,评估帅腺苷浮蛋氨侍酸对单化疗慕所致岁肝毒纽奉性的芽预防陆作用Vi最nc田en森zi演B仗e赌t讨al爸.杰Su缸pp粗or签t摄Ca农re春C梅an市ce葬r.终20与12柏;2纺0:违13粱5–耕13夺920我23总/6间/2乖6腺苷的蛋氨招酸预怒防给烧药，丛保障璃化疗容的正瓦常进免行腺苷踏蛋氨障酸预港防给瞎药显酸著降百低化青疗延路迟的买发生脚率患者嘴百分游比(%专)P=向0.筛04罪2P=愈0.购05爸178例贝任伐单影抗联辱合奥废沙利断铂化膏疗的雨结直裙肠癌命患者僚，接捞受或说不接雄受SA朋Me妖(4悔00节mg遮b搅id擦p飞o)治疗,评估泥腺苷且蛋氨殊酸对闭化疗县所致百肝毒睡性的滥预防蜜作用Vi输nc仅en膏zi丢B期e孙t抗al茂.夜Su评pp希or咳t资Ca观re请C俭an赴ce华r.改20谅12钱;2略0:甜13恰5–覆13饺920号23誓/6腹/2桥6腺苷壁蛋氨裳酸对刮药物螺性肝收损伤著的作抹用药物临床特征SAMe作用雌激素口服避孕药/妊娠期肝内胆汁郁积预防/逆转氯丙嗪精神药物引起的肝损伤预防/逆转对乙酰氨基酚药物性肝损/急性肝功能损伤预防/逆转环孢霉素A环孢霉素A引起的肝毒性预防乙醇酒精性肝病,肝纤维化预防/逆转四氯化碳肝纤维化预防/逆转Ca就ru北bb怀i旧F狭et垦a侮l.腿H送ep温at掩ol鸟og臂y美19柴95比;2窄2(浅p1鸣2)系:4暗00茎A26众多好权威廉共识搁一致骡推荐SA卫Me治疗筒药物勇性肝确损伤《血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识》血液病患者化疗后发生药物性肝损伤，应用SAMe显著降低ALT、AST、γ-GT、TBiL(证据等级I类)《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》药物几乎可以引起所有类型的肝损伤，其中20%-25%为胆汁淤积型肝损伤，治疗用药应尽量简化，SAMe治疗药物性肝损伤疗效确切《急性药物性肝损伤诊治建议(草案)》应用特殊解毒剂和(或)防治肝损伤药物(如SAMe)等1.血液败病患搏者药道物性蹄肝损秤伤的常预防兼和规遭范化扩治疗沫专家劣共识.中华低血液攀学杂鹿志.2惕01需2;歼33撒(3额):证25悼2-吼25窑6.2.胆汁秧淤积而性肝份病诊伯断治