脑外伤大骨瓣开颅术

脑外伤大骨瓣开颅术

花溪区人民医院神经外科

背景

1、重型TBI平均死亡率30-40％，其中近80％死于发病1周以内，主要死亡原因是由于脑出血，脑水肿，或脑缺血引起的恶性高颅压。2、上世纪70年代美国弗吉尼亚大学医学院研究表明大骨瓣开颅术的良好效果，逐渐广泛，国内自90年代开始发展。脑外伤大骨瓣开颅术TBI全身性改变（心血管呼吸消化肾功能障碍水电解质糖代谢紊乱）快反应基因（c-fos，c-jun）损伤修复慢反应基因（NGFFGF）细胞保护修复神经元原发损害膜破坏，通透性增加膜脂质过氧化反应氧自由基形成热休克蛋白神经保护蛋白细胞毒性水肿（伤后数小时至数天）脑组织变化神经递质释放细胞毒性Ca2+内流细胞代谢障碍酶活性增强局部炎症反应微循环障碍BBB开发脑实质出血炎症反应硬膜外（下）血肿血管源性水肿（伤后数分钟至数小时即出现）脑血流下降，脑缺血，继发脑损害颅内高压脑疝脑灌注压下降大骨瓣开颅术（Large/WideTraumaCraniotomy）能清除约95％单侧幕上急性颅内血肿/坏死组织，并达到下列手术要求：

1、清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；

2、清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；

3、控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；大骨瓣开颅优点：4、控制颅前窝、颅中窝颅底出血；修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。5、如需要去骨片时，可以达到较常规骨瓣更好的减压效果。6、冠切双额大骨瓣开颅术能同时清除双侧的额叶、颞叶急性颅内血肿/坏死组织；发现并处理前1/3上矢状窦的撕裂出血；如需要去骨片时，可以安全地结扎上矢状窦和剪开大脑镰，达到更好的减压效果。大骨瓣开颅优点：大骨瓣开颅缺点：1、较常规骨瓣开颅损伤大，时间长，出血多。2、术后并发症为迟发血肿，脑膨出，脑移位，积液，切口疝/漏，癫痫，感染等，但与常规骨瓣比无明显增加。大骨瓣开颅指征：1、严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显2、急性硬膜下血肿出现脑疝者3、弥漫性脑水肿/脑肿胀4、外伤性颅内占位病变所致双瞳孔散大者手术方式：

根据导致难治性高颅压的原发病变部位，常分为2种术式：1、一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性颅高压病人。2、双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞顶或弥漫性脑水肿/脑肿胀，无明显中线移位的顽固性颅高压病人。手术操作：一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：1、体位：仰卧、头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20°。2、头皮切口：起自颧弓向上—耳屏前1.5cm—绕过耳廓—绕顶结节后—至矢状线中点沿中线向前—至前发迹—形成大？形瓣一侧印额颞孟顶大恢骨瓣去开颅消术操瘦作技度术：3、骨亲窗：承向前缺平皮全缘，汁向下希平颧铸弓上剩缘，窜向下皇距离遗中线2c僻m，其哥余部损分紧衬邻皮扒缘下算开窗损，范盖围相拿当于更一侧配颅骨垮的至答少2/削3左右弊面积态，平润均12×15案cm大小趁。4、硬纺膜：档十字永或放填射状渣剪开脱硬膜态，大轰小接凉近骨努窗，族并有伸利于邻行硬品膜减吸张成搅型缝垮合。5、颅鹿内操湖作：解仔细丢检查朋，彻售底清渴除血崭肿及丽挫裂/坏死单组织疏，止博血确文实。一侧事额颞映顶大施骨瓣创开颅流术操让作技蹲术：6、术坡后要违进行研硬膜睛扩大磁减张移成型敲缝合扬、以病恢复炊颅腔淘的生粒理密斯闭性惯。硬焦膜修跨补材羡料可乘以是唤自体蛾骨膜骡，颞今浅筋叔膜，裤阔筋狼膜或训人工巴硬膜鉴补片倦。7、术掩后逐符层缝疑合颞弃肌，扩筋膜拜或骨辛膜，鞠帽状锹腱膜究及头块皮。阅术后焰因创眠面较档大，移渗血杂较多菜，通医常放屠置皮猛下和/或硬缸膜下渐残腔权引流蚕管。钩引流今袋的寺高度热一般荡与头吊部同缺一水泳平即附可。冠状猜双额拴大骨凑瓣开洁颅操董作技恨术：1、体答位：捐病人离平仰塘卧位逼、头胁正中炉位，蒸垫高赴约15像-3亿0°。2、头险皮切个口：哭沿冠陶状逢册划线禽，两夏侧经脾翼点钥至颧妈弓。3、骨圆窗：比向下淹至眉此弓上纳缘，熟向上喉紧邻电皮缘社，两差侧至优翼点前。整贱块取克下骨剪瓣。4、十蔽字过宣矢状欢窦切伏开硬蛮膜，昆并结烤扎矢受状窦角和剪兄开大邪脑镰讯。硬加膜剪雾开的放范围疼接近菌骨窗盏大小纵，并刻有利约于行孟硬膜怀减张停成型炭缝合季。5、颅州内操女作：帽仔细甚检查稻，彻络底清往除血以肿及横挫裂/坏死无组织看。止际血确橡实。冠状助双额兆大骨单瓣开盯颅操垦作技作术：6、术救后要垫进行论硬膜近扩大龙减张掘成型公缝合盏或硬映膜直杠接缝绵合（浇当预垃计术车后颅士压不工会再摘次升我高和趣硬膜献足够客松弛传时）甘，以串恢复哲颅腔样的生帆理密街闭性伶。硬陆膜修徐补材稍料可傍以是誓自体谁骨膜款，颞腔浅筋丽膜，劝阔筋房诚膜或功人工下硬膜耗补片村。冠状饱双额般大骨强瓣开扭颅操裳作技胸术：冠状妈双额岭大骨需瓣开留颅操垂作技豆术：7、术卖后逐段层缝塌合两谊侧颞设肌，身筋膜锹或骨辱膜，架帽状夜腱膜俗及头胖皮。姿术后赶因创虑面较穗大，贴渗血惕较多茂，通腹常放留置皮滥下和/或硬禁膜下赴残腔竞引流绸管。扫引流驳袋的霉高度椅一般令与头粱部同板一水追平即晕可。关于渡骨瓣亭的去杰留：虽然低大部榴分这堵类病轨人手序术需引要去拢骨片蜡，但节应当误明确却这样在一个脾概念淹，大咽骨瓣盛开颅艺不等讲于去礼大骨相片减颗压，昼不是低所有分的病服人都势需要厉去骨帐片。是否户需要皇去除氧骨片浪，要餐在颅淘内操堆作完队成后胁视脑端组织苹的状忘态而敢定，捉此外送还要利参考田术前鹊的病惩情程馒度。关于堂骨瓣慎的去巡寿留：通常竹在有自如下最情况婆时，挠可以临考虑渔去除福骨片漆：1、单屿纯的鸡硬膜嫁外或书硬膜障下血休肿，斑脑组移织严翅重受泪压，屠表面狭苍白玩无血苹运，各无脑爷搏动彩，预怜计可馋能会杠出现画术后笋大面粘积脑织梗死沾情况险时。2、在减清除优血肿剃和坏炮死组储织后隶，如登果脑乒组织渠肿胀浙或水觉肿导社致脑轻膨出伐情况倦时。糊如果元术后棍内减沙压充谦分，束脑压据不高渔者可岔以行归骨瓣鉴复位烛。1、应疏当严卧格地督掌握荒大骨奔瓣开穗颅术状的指链征，蓄对于朱局限昨性的崭脑损谷伤和朴颅内钢血肿答，未屯出现削瞳孔岩散大豪者，劣建议赢不要争选择林大骨温瓣开残颅术臭。2、做根一侧壮额颞掌顶大在骨瓣超开颅熄时，撞应距贷离中溜线2c炭m开窗抵，这恐样既串能减弯少矢刷状窦着蛛网衡膜颗蜡粒的沫出血屋，又腥能容雄易探瞎查到造矢状佳窦和习桥静支脉的寄损伤久出血坏。3、做四一侧啦额颞胀顶大光骨瓣层开颅疮时，崇骨窗被向中东颅窝树扩大谅到什里么程牌度合巡寿适？爬目前敬没有祥定论控，有绞的学龙者认状为应扣尽量述向中雨颅窝边底扩耳大，齐以减适少侧阶裂静校脉受同压，换但结忠果会宵造成读难以类修补纪的颅运骨缺什损。屑因此劫根据妥侧裂督静脉焦的解决剖走情形，迎作者帝建议伐骨窗枝开至柴平颧奴弓上剪缘为孝宜，牛以便膛于后季期的从颅骨匹修补争。大骨裤瓣开找颅的碍几个义相关北问题俘讨论痒：大骨错瓣开花颅的鲁几个执相关格问题至讨论氧：4、做此冠切斑双额盯去大碧骨瓣脖减压天时，鞠应结厨扎上呜矢状爬窦和回剪开浑大脑话镰，绪使减攀压更鼠充分控，避男免因辜两侧厌的脑点组织背压力肯差所飘导致疲的镰兵下疝据，出杨现脑奖组织祝嵌顿刚。也烟有一这些学坟者采级用双丛额大赵骨瓣贫、中喊线保掌留骨赖桥的丹方法绒。认惠为这挠样也哄可以挺取得粒良好浮的减艇压，套有利鸽于减竹少手象术创颗伤和屑便于宗后期沈的颅狂骨修尝补。大骨先瓣开资颅的为几个万相关埋问题横讨论埋：5、关伍于大烂骨瓣只减压饥的效乔果至资今尚纸无一想致的唱答案疏，并级有争丢议，叫一项息关于叔大骨位瓣减另压的浴多中陪心效倾果观出察正伸在一放些国摔家进妄行，茧相信茫在不抄久的拴将来趟会有吹更加桨明确赴的答村案。大骨肃瓣减着压项拌目的槐流程士图（ER料SC宋UE俭IC捧P）第一割阶段基础稿治疗睛阶段起到晒通畅镇静纸、镇违痛头部硬抬高静脉怕开放有创飘监测CV座PIC弃P﹥今25宇mm劲Hg第二找阶段强化海治疗辩阶段脑室杨外引友流甘露矮醇高渗慰盐水中度桨亚低浆温（35惧-3誉6°蹄C）激素利尿楼剂以上晴各项县可选菌择使贼用，控巴比屯妥疗吹法不忘用第二述阶段IC览P﹥箭25紫mm命Hg持续1-棒12小时注：1、第扯三阶忧段4-慕6小时秤之内演巴比医妥疗递法和露大骨跟瓣减版压术莲不应容同时必进行店。2、不车论药指物治旱疗还柜是大模骨瓣赤治疗堆，如平果病