蛛网膜下腔出血

脑蛛网膜下腔出血的治疗

脑蛛网膜下腔出血（SAH）的病因主要是先天动脉瘤破裂，其次是动脉硬化形成的假性动脉瘤、炎症（SBE、MOYAMOYA病）、外伤等。

SAH是最危险的脑血管病，随时有再出血死亡的危险，处理得当切除动脉瘤可全愈。SAH病死率高，病后30天的病死率达50%，25%在24h死亡，10%在就诊前死亡。早期死亡的原因有再出血、颅内压增高、脑积水、脑内血肿、心肌缺血心率失常、呼吸衰竭（脑干受压）等。

10%的SAH被误诊，小部分病人头CT阴性，必须做腰穿确诊。头CT见有弥漫性出血、局限厚层血肿、脑积水、脑室积血预后不好。SAH的治疗包括早期全身内科处理，预防再出血，防治血管痉挛，治疗脑积水等。后三项对SAH有特殊意义。

一.早期内科处理

主要目的是保持病情稳定。首先注意生命指标，即血压、脉搏、呼吸、体温，做好相应的辅助检查，特别是心电图、凝血像、离子、血糖、肾功等。意识障碍病人要保持呼吸通畅，体温高肺内感染病人应及时做气管切开，轻轻吸痰，监测血气。预防消化道出血，躁动者给镇静剂避免应用抑制呼吸药物。

绝对卧床6周，不下床，防止剧烈活动。禁止使用低分子肝素（预防DAT、DVT）。

高血压常见，下丘脑机能紊乱所致，是再出血的原因之一，但不能急剧降血压，会促进血管痉挛、增高颅内压。可通过降低颅内压、处理好头疼、呕吐、躁动等措施使血压平稳。收缩压不超过180mmhg、平均动脉压不超过120mmhg不给降压药，超过此限可给和缓降压药，降压幅度不超过原最高血压的1/4-1/5，以防脑灌流量不足。

颅内压增高

动脉瘤破裂血液流入蛛网膜下腔，致颅内压增高，表现为头疼、吐。脑室内积血、脑实质内血肿及继发缺血水肿也使颅内压增高。血块堵塞导水管、脑室引起急性脑积水也使颅内压增高。颅内压增高可诱发心律失常，特别是室性节律失常可猝死。颅内压增高使脑灌流量下降诱发脑缺血。突然大量再出血致急性颅内压增高引发脑疝是SAH最主要的死因。心肌缺血和心律失常

据统计SAH头几个小时约1/5的病人有心律失常，尤其是弥漫性蛛网膜下腔积血、脑室内积血、脑实质较大血肿者更多见。还有出现神经源性肺水肿的报道。因此，SAH病人就诊时立即做心电图、心肌酶谱，重者应监护。SAH尸检发现有心肌坏死的报告。服用心得安预防心肌坏死有效。一二.再出血的防治再出血是SAH最可怕的合并症，再出血多数死亡。病后24h是再出血最大的危险期，5-13d再出血率相对较低，有人统计50%的再出血发生在病后1周之内，1个月后显著降低。但只要动脉瘤没嵌闭，终生都有再出血的危险。1～10年的再出血率为2%～3%。再出血多见于昏迷、高龄、女性和高血压病人，特别是不听劝阻下床活动、入厕及情绪激动最容易诱发再出血。

再出血的识别

昏迷病人再出血不易识别，突然抽搐、呼吸节律不整、生命指标改变甚至发生脑疝，均可因再出血所致。清醒病人突然剧烈头疼、呕吐、痫性发作均有再出血的可能。确切诊断再出血须CT扫描证实（与原CT片对比）。再出血的处理一旦发现再出血，除非小量出血，突然大量再出血各种急救措施均无效。因此，必须在预防上尽量做到位。首先是绝对卧床6周，不可下地。为防止下肢血栓可在床上做被动运动，昏迷病人也可做被动运动。临床经验是禁止应用肝素类制剂。根本的防治是尽快做脑血管造影及时手术嵌闭动脉瘤。药物预防有人建议抗纤溶药并用尼莫地平。[抗纤钟溶治瓦疗破裂残动脉占瘤周弹围形拣成的某凝血弦块，照有一隙定保翁护作滴用，卧如果麦凝血截块被谣机体政纤溶笛系统烘溶解沸，可梅能引丈起再输出血顶。抗禾纤溶葱治疗口有可检能起秤到保奖护作构用。侨抗纤突溶药殊通过奔血脑蜻屏障记到达CS养F需一布定时牌间，张约3县6h达到促稳态姑。抗爆纤溶装药必盗须大杰量应僚用，丹如6AC补A至少完24g/摸d，键PA呀MB号A躺80青0～沿12另00津mg末/d脚。抗纤婶溶药祝预防里再出品血的仍作用址是否疯有效倘，尚欠有争反议。积也可辫用立富止血罩1ku竖I烤Bi恼d，是否炮有效错建议策观察。抗纤杨溶治恳疗的勒副作芝用是垂诱发孝脑缺棍血，右可继缺发脑魂积水刃，如谈正常紧颅压禾脑积增水。太近来吸多主奸张抗庆纤溶绩药并解用尼玩莫地酬平，紧持续浮用药户两周很。蛛网纹膜下银腔有凳大量祝血块闯者不验用抗膊纤溶已药。如果美已经舒应用守抗纤僵溶药葬，在疮做动此脉瘤蔽手术者前6末～8h停用拢抗纤猫溶药读。三、瓦血管睁痉挛赵的防踏治SA尽H的血搬管痉亏挛会蜻导致此延迟症性缺亭血损皱伤（de砍la捎ye抵d溉is世ch罢em艰ic倘d扮ef先ic滚it颜s慕DI解D）司。发生功的机尽理，暑目前声认为记出血偏后致赛血管闪痉挛之的物按质主您要是仙氧合拖血红骂蛋白蛇（Hb善O2）柿，使血莫管平挂滑肌定收缩耐。Hb汁O2在SA赏H出血券后3吵天达长高峰浑，1预0日蒙后转肠变为租胆绿艳素和妄胆红欢素被夫吸收坡。其驾次是固有血脾管扩网张作刺用的梁相关鹿肽（麻降钙遭素基腥因相草关肽cG雹MP描、肠源殖性血学管相呈关肽VI葛P）的下泰降，姿以及参血小擦板活苏化因蓝子等换。这黎些因椅子作猎用于晃平滑隔肌细单胞受虏体，搬钙通太道开序放，顽钙离冒子内商流致循血管驴痉挛广。血冈管痉巷挛的胞促进屯因素出还有素血压女下降冠、颅齐内压秩增高回、脑侨灌流殊量（CB迷F）下降皱、血旨液浓映缩、的血粘森度高老等。血管缠痉挛糟的发租生率约4恨0%蛾～8婚0%嗽的SA蒸H病人来出现认血管肃痉挛欲，国亦外报汪告经细血管挪造影宏证实酬为7咳0%隐，有眯症状厉的占龙20棋%～之35犯%，密血管纳痉挛云致脑钩缺血舅死亡梁者占氏10沸%～道15失%。虫资料栏提供SA泥H致死虎者1程/3愁为DI批D厚。血管翅痉挛愚的动偷态变她化SA搅H后4拘8h内很印少发忙生血患管痉池挛，抖高峰宏期在傅出血限后5唤～1弹0d，判14弯～2粱1d减少击。有乡丰人将呈血管壁痉挛偶分为奸初期超、恶泰化期揉、极乱期和妄缓解坚期（纠佐佐奇木富絮男断脑神旬经浊19火93稀；4薄5：究79某9）熄，初期期血摘管痉涂挛无混病理太改变兄，应迎用钙拥通道大阻断荒剂和惧罂粟烛硷可习使血嫩管扩贤张，SA手H后7且～1移0d为极余期，既动脉期狭窄义强直乓，弹巡寿性差耳，血铁管已战有病悬理改继变。抽约1没0d后进穿入缓封解期饱，血偿管内填皮功省能开串始恢屯复，碰一个直月后红真正造恢复顽。[血管绩痉挛研致脑琴缺血照的症贿状和晒诊断脑缺窜血的罪症状熄常在SA爬H后3d出现枪：①病做情稳讽定病塑人，腥病情心转重何，有跃非感戏染性刃低热汉，血开象WB扬C增高继；②讯精神胶不振芦，嗜旧睡近晶而昏方迷；颗③出如现神鲁经系聋统定席位症趟状和懂体征拒，和济一般轨脑梗开死不经一致道的是乏病情斗亚急羊性进煎展，图数日帐或1农～2桥周达种高峰墙。闯诊坝断应男做CT复查速，除魔外再柴出血星，依店据上印述症展状和拖体征察，可弃诊断寒为脑臭缺血净。如CT见到成低密周度灶细可确狱诊。TC慢D作为柿确诊辜手段餐不可休靠，拖供参醉考。庭确切失的是舒脑血绕管造盯影。血管佣痉挛暑的治脆疗1、责三H疗法包括计扩溶皱、升辨压、颗血液易稀释梅（hy仿pe娱rv抄ol售em刻ia量，厚hy杀pe火rt守en渐si色on，he掩mo诸di拾lu耐ti浪on）。脱SA侵H病人粮血溶且量不爽足、团血液欢浓缩六易诱袄发脑坊缺血至。因律此，SA辰H病人求不限漂制入捞水量耻，应邪保持侄入液姨量包财括饮箭食，融不少爪于3L/膝d，还要贿根据娃不感仍性水帐丢失界和尿涌量适条当调单整。搁国外窃对SA缎H病人钱，采阔用1洪50ml挤/h生理辞盐水柱持续义静滴戒，维身持静去脉压恩在5脱～1态2mm董hg款。不给臭速尿，以防罪脱水吃和低挥钠。认出现祝低钠构可补汪充高茎渗盐稳水或烛用0字.2mg糠/d氟氢慈可地倡松来苹矫正绞，低嘱钾要抵及时播补钾健。血仇钠<融13泰5mE社q/构L，用3乒%盐简水3毕0～梁50ml聚/h缓慢洋静滴道（补钠凡速度番过快丧可能桶引起CP孕M，中央价桥髓颠鞘溶涌解症）。堪为维祸持血剃溶量侨可给葱血浆拍白蛋顶白。扩溶嗽即可牵达到盖血液尊稀释搏的目趟的。升压蕉疗法厌用于构脑缺透血的SA恢H病人细，主果要是烤术后厕血管等痉挛抢者，绿应用讨多巴瓣胺使棵收缩煮压维烛持在储18差0～融22杯0mm警hg蛛（国外神资料太）。2、牧钙离稠子拮程抗剂钙离皱子内僚流启订动血扯管平江滑肌姓收缩炉机制生，使址血管个痉挛宽。钙餐离子扣通道矩分L型（途持久立型）抹、T型（天过渡垫型）气、和N型（铜神经邪型）垂，仅泡有L型能冰被尼缸莫地竖平和刷尼卡馅地平巡寿所阻词断。应用糠钙离胃子拮召抗剂误防治续血管袍痉挛足，应厘从发多病开炉始。口服女尼莫觉地平寻60mg俱/6悄h，连服抖2周踢或3岸周，徒如病磁程已隔超过骡2周筋，已乘度过茫危险错期不急必再迈用。唐尼莫渐地平芝的副火作用同是血胡压下艳降，吗可先框服3籍0mg草，6玩h一次妻，观秆察血叼压，耻血压号不受恼影响致再改纪为6霉0mg阿/6偷h。外科镜的用浓量为办60mg税/4毙h，供参辜考。已发桥生血田管痉尽挛，钥应静订脉滴曲入尼炮莫通六（尼裙莫地兔平）布10mg霞/5动0m迫l，每日桑2次谁，首扔次必绒须慢痒滴，趴1滴词/mi饭n，观察愧血压废，血蔑压无近变化仿可增详到3每～5千滴/mi事n，静滴仰5～沉7d后改栗为口翅服。国伏外应度用尼植卡地切平鞘俘内注佛射，疮也有莲应用雀强力主血管新扩张属剂降林钙基贴因相携关肽财（CG豆RP死）取得秀较满宁意疗骂效的码报道渗，还祥有静算注甲浩基强纠地松缘瑞龙能少使血厕管扩总张的渗报告偿。3、匆鞘内植注射匆溶栓亿药SA聚H病人奶蛛网钉膜下冷腔的盟凝血粗块，业释放呈大量炊促血士管痉戏挛物敏质，愚导致璃脑缺框血。图鞘内朵注射种溶栓矿药溶惜解凝歉血块攀，认姑为有巷抗血贸管痉聪挛防答止脑雕缺血妄的作谱用。割国外厕有人跳用t-杠PA测2厚mg蹄/d鞘内脑注射迎共5旦天，王报告今30鲜例，尺无1静例出范现血输管痉讨挛，挺而对斩照组赌11超例出痛现血螺管痉佳挛。碎另一腹分报腥告5拍3例成中有迟4例到出血前。国凝内有蝴人对SA冬H病人货鞘内桐注射渔尿激回酶防逝治血叠管痉集挛取筛得好居的疗畏效。察国外筋报道振，在患动脉稿瘤被疲夹闭株后，术中定用尼央膜通店1ml垦（1雷0m箭g/号50绞ml估）+济19挡ml生理母盐水产注入翻基底吃池，可预坟防血服管痉云挛。四、嗓脑积你水的繁处理SA珍H的第国三种狼合并执症是蚂脑积殿水，闸可分攀三型赛，急性甚、亚筒急性付和晚所发型丽。1.冈急性戒脑积肤水在出邮血后仆几小起时即滴可发辟生，筝出血中量大饥，脑恳室积宝血，导导水其管积剖血，CS网F循环擦受阻避，脑染室扩狗大。急性去脑积腐水的颤临床话表现裕，主倡要是恐意识蚀水平论下降识，瞳反孔缩强小，逝眼球域下斜丽（可肃能与非三脑含室扩万大，顿中脑负顶盖艇受压惧有关庸），部可有抵双侧循锥体丛束征催。确订诊须CT见到盖脑室棕比原亚来扩资大。急性隶脑积厨水的候处理急性盆脑积臂水致浓颅内宏压增抗高，己重者揭可脑疏疝致逗死。秋除应拐用脱似水剂牧外，谅应做姿侧脑之室前件角穿爱刺行敏脑室诊引流坝。脑歉室引劫流仅拐能留魔置7逃天，东如病血情未爪缓解爱须做建脑室桶分流撕术。2、荣亚急冻性脑赔积水发生远在SA盛H数日尿后，刻与蛛踪蝶网膜翁下腔侧大量绢积血评影响CS爆F循环便和吸捡收、柏以及商脑室慰梗阻架有关苦。症喉状和食处理忠同急集性脑客积水约。3、袋晚发很性脑伴积水发生挂于SA满H后数麻周或趴数年廊，症快状有见痴呆拣、共裹济失厌调、惩尿失片禁，兽即正常崇颅压厉脑积羞水（no智rm华al器p忍re勾ss阴ur齿e狸hy正dr装oe赤nc君ep布ha始lu湿s索NP嗓H棵）。属血捆管性批痴呆身，共摩济失幕调步肥态，务小步主。尿谨频、俭尿急润，失密控性男排尿盟障碍晶。少眼数有夏双侧条锥体夹束征矩，或茫肌张剩力增根高类屈巴金挠森样蓝症状签。五、摩手术疏时机SA叨H后何做时手僵术为窝佳，统尚无穿一致诱意见馒。早喝期手潮术是葱指发鱼病3竿日内健，甚岭至2等4h～躁48艰h内手扒术。情延迟凶手术掀是病角后1奴0～销14d。两种凤方式筝各有拘利弊摩。早期夸手术SA碗H确诊枯后病雁人状愉态较蜓好浆，病壶情不堵重，披应立涨即做社脑血退管造县影，角争取侄在血疼管痉饥挛发痰生前崭手术冠，嵌帖闭动现脉瘤合，防艰止再汁出血法。早所期手串术即加使切贴除动辉脉瘤搭也不掌能保里证不仿发生字血管鹿痉挛讽，手茅术后足发生裂血管寺痉挛沸