白内障超声乳化摘出术

关于白内障超声乳化摘出术1第1页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三2为什么超声乳化术较ECCE好？超声乳化术术中 在白内障手术的每一个步骤均能够良好的控制 撕囊 晶体核去除 皮质吸除 后囊清除

IOL植入囊膜切开 超声乳化术要求连续环形撕囊（CCCC)晶体核去除手术在密闭系统中进行，操作空间足够大 整个手术前后房为正性压力下进行 超声乳化针与角膜内皮、虹膜、后囊膜不接触第2页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三3为什么超声乳化术较ECCE好？皮质抽吸 前后房为密闭系统 快而有效 彻底清除后囊膜皮质清除效率高 后囊膜破裂危险性小IOL植入 IOL植入安全而快速 植入切口小

第3页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三4为什么超声乳化术较ECCE好？缝合 切口自闭 不缝合或少缝合术后IOL更好的位于中心位置

小切口phaco 术后视力恢复快 解剖愈合快 屈光状态稳定早 不发生后粘连 切口漏水机率低第4页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三5如何选择phaco患者理想的超声乳化术的条件

眼球 暴露良好 角膜 清亮 内皮 正常 瞳孔散大 良好 眼底反射 红色 前囊膜 清晰可见，正常张力 晶体核 中等硬度 悬韧带 完整

第5页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三6初学者超声乳化术禁忌症相对禁忌症

黑色棕色晶体核 有青光眼手术史的白内障 浅前房白内障 伴有内皮病变的白内障 葡萄膜炎白内障 外伤性白内障 显著高度近视的白内障 先天性白内障 有玻璃体切割史的白内障

第6页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三7初学者超声乳化术禁忌症绝对禁忌症 黑色白内障 晶体脱位白内障

第7页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三8麻醉麻醉方法 优点 缺点球后麻醉 时间长，经验多 球后出血危险 麻醉药物用量少 眼球穿破或损伤视神经 制动良好 有时眼球制动不良球周麻醉 操作容易安全 麻药用量大 麻醉和制动效果好 疼痛 Tenon下 无严重合并症 眼睑运动不受限 麻醉药物用量少 眼球部分运动 术后功能恢复快 可能发生结膜下出血表面麻醉 无严重合并症 眼球和眼睑运动不受限制 术后功能迅速恢复 要求患者合作 部分手术步骤疼痛 术中合并症有增加的危险 处理合并症难度大第8页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三9Tenon下麻醉Tenon下麻醉

4％利多卡因（lidocaine），术前20分钟开始，1次/5min，共4次 术眼消毒准备 烧灼鼻下方角膜缘后3mm的结膜 剪开局部结膜，暴露巩膜 将Tenon针头插入到Tenon囊内 向眼球赤道部麻药1cc

用冲洗针头向赤道部360度弥散麻药 开始手术

第9页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三10表面麻醉表面麻醉

术前10分钟开始，5分钟1次，共3次。 对侧眼点眼1次，以减少术中的眨眼 开始手术 如果眼睑过分运动或患者不合作，进行眼睑麻醉药物选择

Alcaine第10页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三11如何过渡到表面麻醉充分掌握超声乳化技术－正常情况下进行无合并症的超声乳化术克服心理障碍－在运动未受限制的眼球上进行超声乳化术逐渐适应表面麻醉术逐渐减少球周或球后麻醉药的用量，增加眼球活动度只进行眼轮匝肌麻醉，排除眼轮匝肌收缩所引起的问题如高眼压和前房变化病人选择充分合作的患者随着经验的积累，条件逐渐放宽特别适合表面麻醉的情况出血素质高度近视第11页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三12角膜切口角膜隧道切口的分类位置清亮角膜切口未触及结膜角膜缘切口切口在结膜和角膜缘之间巩膜角膜切口在角膜缘后的切口构筑单平面切口、二平面、三平面浅阶梯切口（<400μ）深阶梯切口（>400μ）透明颞侧角膜切口更好的保存青光眼滤泡保存未来可能需要进行滤过手术区域手术野暴露好灌注抽吸液自然引流良好位置第12页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三13如何过渡到颞侧透明角膜切口如何过渡掌握娴熟的手术技巧最终切口的选择应该根据散光轴向来决定优点透明角膜切口和表面麻醉白内障超声乳化术联合可折叠人工晶体植入术已成为国际流行的白内障手术较以往任何一种白内障手术损伤轻、视力恢复快、外观效果好第13页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三142种切口的比较

角膜隧道 巩膜隧道麻醉 表面麻醉 球周

结膜 完整 切开前房操作 容易 困难对眼球的牵拉 轻 大内皮损损伤 多 少手术类型转换 不易转为ECCE易转为ECCEIOL植入容易度 容易 难对感染的抵抗力 低 强异物感 不明显 明显外观效果 好 容易出血，外观出血或充血散光 多 少第14页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三15

透明角膜切口切口位置过后结膜水肿切口位置过前操作困难、术后散光隧道过短虹膜脱出、密闭性差第15页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三16穿刺角度第16页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三17

连续环形撕囊

CentralContinuousCurvilinearCapsulorhexis(CCCC)90年代初由Gimbel等首先报道超乳成功至关重要的一步完整的CCCC是手术成功的一半对初学者是一道门槛。第17页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三18晶体囊膜的特点晶体囊是一层透明的，具有弹性的全身最厚的基底膜。囊膜的成分与胶原纤维相同。赤道部及其前后2mm范围的囊膜表面是悬韧带附着处。前囊膜中央约6.0～6.5mm直径为无韧带区。前囊膜较厚约9μm，后囊膜极薄，仅2～4μm。前囊膜有一定张力，约7克。后囊膜仅为3克。随着年龄增加囊膜渐厚，而张力减退。第18页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三19影响囊膜和悬韧带张力的因素

年龄：婴幼儿时囊膜虽薄，但弹性和张力最佳，悬韧带的拉力也最强。随年龄增加囊膜厚度增加，但囊膜的张力和弹性逐渐减退玻璃体腔压力：任何引起玻璃体压增高的因素均可导致囊膜张力增加，从而囊膜的离心力增加，使截囊时囊口及易往赤道部滑行。疾病：某些疾病也可改变囊膜和悬韧带的特性。例如马凡氏综合症，高度轴性近视，过熟期白内障，囊膜剥脱综合征等，均可影响囊膜和悬韧带的张力。手术时，都应将这些因素考虑进去。第19页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三20

截囊截囊针或撕囊镊勿干扰皮质中心位置第20页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三21

撕囊大小适宜、连续性过大：囊膜退缩(retraction)，造成IOL偏位过小：囊膜收缩(contraction)，除了可引起IOL偏位，囊袋阻滞综合症。要注意力的平衡，尤其是合理应用与圆平行的剪切力。并注意保持前房的深度。第21页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三22三个力的平衡

撕囊时，必须注意以下几个力的平衡作用，完成满意的CCC。①向心力：与撕葡萄皮不同，撕囊时必须首先要注意向心力，以克服囊膜的离心力。否则，囊口缘很容易滑向赤道部。在先天性白内障，玻压高时，晶体膨胀期手术，这种情况极易发生。②同心圆拉力：在克服离心力的同时，还须保持持续、缓慢地同心圆拉力。处理好这种力，就可以获得满意的圆形囊口。③与圆平行的剪切力：要掌握好囊瓣走行的方向，正确应用剪切力十分重要。撕囊镊夹住囊瓣的起始部，做与圆平行的剪切力。并不断改变夹持部位以控制撕囊的方向。不宜将囊瓣提拉过高。第22页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三23撕囊的基本原则囊膜撕开的基本原则1．

保持前房一定的深度2．

高倍数3．

找最好的红光反射眼位4．

用高分子量的粘弹剂5．

操作慢而仔细6．

从中央开始，形成囊膜瓣，然后360º环形撕开7．

撕囊完成应该在起始部分的外侧，而不在内侧8．

反复抓住囊膜数次，至少4次9．

撕囊应在悬韧带附着之内，即撕囊范围不能太大10．

小直径撕囊较大直径撕囊容易11．小直径撕囊可以在植入IOL后二次扩大撕囊，大直径撕囊容

易向周边撕裂12．

不规则撕囊不影响手术效果13．

如发生撕裂现象，及时注入粘弹剂形成前房14. 如果发生问题，及时转变撕囊技术，以减少合并症第23页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三24针头与撕囊镊子撕囊的比较工具 撕囊针 撕囊镊子连续技术 翻转囊膜铺于前囊膜上 镊子抓住瓣的根部，撕开

适应征 简单病例 各种情况的白内障优点 无粘弹剂也能够进行 撕开容易控制，可以处理难度大的病例缺点 不容易控制撕囊方向 易控制撕囊方向在撕裂时 改用粘弹剂，改用镊子 补充注入粘弹剂，继续用 镊子进行第24页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三25

水分离、分层针头紧贴前囊下注水量应适中注入速度要缓慢要在囊袋内转动核．第25页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三26水分离与水分层水分离水分离是囊袋内超声乳化术的一个重要手术步骤水分离－将囊膜与晶体核周皮质分离水分层将晶体核与核周皮质分离水分离的原则晶体核应尽量游离核周皮质尽量与囊膜分离水分离注意事项到囊膜发生撕裂时，应小心操作，或不进行水分离。水分离可能引起撕裂扩大、后囊膜撕裂、晶体核脱位进入玻璃体第26页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三27

超声乳化抓核二到三级的软核，难以抓住劈核—碎核操作平面勿追核避免吃成碗状第27页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三28Stopandchop123445第28页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三29参数能量瓶高负压流速第29页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三30

注吸皮质前囊下周边皮质勿直接吸后囊前皮质

植入晶体注意晶体旋转的方向合理运用调位钩第30页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三31人工晶体的特性生物相容性：化学稳定性，无炎症反应和致癌反应，不易在眼内降解光学特性：透明性、屈光特性、过滤紫外线机械特性：抗拉能力、弹性、“记忆能力”第31页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三32折叠人工晶体植入时易出现的问题晶体弹飞：器械和技术造成的夹持不当晶体襻折断：襻的折叠放置不当弹开过猛：引起后囊破裂弹开过慢：常见于Acrysof晶体

第32页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三33术中并发症后囊膜破裂2例虹膜脱出3例角膜切口密闭差1例术后并发症角膜内皮水肿10例高眼压12例第33页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三34

预防角膜损伤的原则：（1）降低超声乳化能量，缩短超声乳化时间，尽可能后房内超乳；（2）养成良好的手术习惯，避免无效的器械进出前房的动作。（3）怀疑角膜有病变，术前做角膜内皮细胞计数。第34页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三35

采用双手技术做前段玻璃体切除手术，即从侧切口灌注，从主切口用玻璃体切割头切除前部玻璃体。手术原则是低灌注、低吸引及快速切割频率。此原则可降低术中玻璃体对视网膜的拉力，从而减少视网膜脱离的发生率。第35页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三36

超声乳化手术作为白内障治疗的主流术式，其学习曲线较长，并发症较多且严重，在严格、有序的培养体系下仍然可以获得理想的结果。白内障囊外手术基础扎实，手术仪器熟练掌握，带教老师经验丰富、初学者心态平和、自信心的建立，是缩短学习曲线和手术安全的前提和保证。第36页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三37后囊膜破裂的表现

1.过度的水分离过程中，由于后囊膜被水冲破，出现瞳孔大小的突然变化

2.前房突然加深

3.晶状体碎片从囊袋里面冲出第37页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三38

4.突然出现清亮的红光反射

5.超声乳化头产生无效超声

6.晶状体核旋转受阻

7.植入囊袋内的后房IOL不能很好的中心定位第38页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三39研究显示后囊膜破裂发生时间：环形撕囊时1只眼(2．9％)；水分离时2只眼(5．7％)；雕刻晶状体核时3只眼(8．6％)超声乳化晶状体核块时10只眼(28．6％)，超声乳化晶状体核上皮质壳时11只眼(31．4％)，注吸晶状体皮质时6只眼(17．1％)，植人人工晶状体时1只眼(2．9％)，